新版《三级医院评审标准》对医院档案管理工作的影响

文/山东省高密市人民医院 王亮 岳晓菲

2020年12月21日，国家卫健委发布实施了《三级医院评审标准（2020年版）》，新标准共 3个部分101节，设置448条标准和监测指标。其中第三部分为现场检查部分，共设24节183条，用于对三级医院实地评审，促进医院自我管理和持续改进。新的评审标准加大了对评审医院档案管理综合能力的考察，更加重视其留存档案材料的全面性和规范性，在此背景下，对医院档案管理工作提出了更高的要求。

一、档案管理对于医院等级评审的重要意义

等级医院评审是针对医院综合能力和整体水平的审查，新版《三级医院评审标准》从“质量、安全、服务、管理、绩效”多个维度，对医院进行了全方位、不同层次的评价。档案管理作为医院管理的重要一环，是医院工作的脉络与骨架，具有存史、资治、助研、信证、宣教、传承医院理念和积淀医院文化等多种作用。因而，做好档案管理是确保医院等级评审成功的关键因素之一。

（一）档案资源是医院等级评审的重要依据。医院档案是医院在日常工作活动中所形成的原始记录，是医院发展历程的缩影，覆盖医院行政职能部门和临床科室各方面内容。档案管理工作贯穿于医院工作的各个环节，是医院管理的重要组成部分，因而，档案管理水平在很大程度上是医院综合管理水平的体现。依据《三级医院评审标准（2020年版）》中的要求，医院需严格按照评审标准和要求做好原始记录，做好各类档案资料收集、归类和保存，以确保医院等级评审工作顺利开展。

（二）科学规范的档案管理是医院等级评审的基础条件。医院等级评审是对医院管理、医疗技术、医疗服务等的全方位、多视角的全面检验，也是对医院档案管理质量的全面考核。在评审工作中，专家组需遵照《三级医院评审标准（2020年版）》要求，通过听汇报、系统追踪、实地察看和现场抽查等诸多方式，对医院各项指标考核打分。查看资料是专家组了解医院管理工作的重要途径，对医院档案管理工作提出了很高的要求。全面、标准、规范的档案资料准备是评审工作顺利进行的基础，因此档案资料的科学规范化管理是医院等级评审的基础条件。

（三）系统化的档案管理是医院等级评审的关键。根据《三级医院评审标准（2020年版）》要求，医院等级评审覆盖行政管理、临床医疗、后勤管理等医院管理诸多方面，在评审准备和开展阶段会涉及大量档案资源，将这些档案资料进行系统化管理十分重要。因此，档案管理人员需结合评审框架要求对档案资料进行系统化管理，确保评审工作有序开展。

二、医院档案管理分类建议

回顾分析国内医院等级评审过程，笔者在研读新《三级医院评审标准》的基础上，结合当前医院档案管理要求和自身工作经验，将医院评审前应准备的档案资料归纳分类，并提出相应的建议，以供探讨，具体如下：

（一）体现医院功能与任务的档案。我国的医院多为公立医院，因此在评审时能够体现医院公益性的档案是必须严格长期留存的档案资料，如当地的区域卫生发展规划、医院中长期规划与年度计划、医院在执行突发公共卫生事件和重大事故灾害中紧急救援、医院在分级诊疗中的资源下沉，以及对贫困地区支援的音像、视频、文字资料等，这些是提升医院功能的重要佐证资料，必须注意留存，并实现动态管理，一旦发现缺失遗漏需及时查漏补缺。

（二）体现医院临床服务质量和安全管理的档案。这部分档案是医院档案管理的重点，也是难点。医院是以医疗服务为主，承担救治功能的机构，长期以来，医院各级管理人员的关注重点在于医疗技术的提升，对业务档案综合管理相对疏忽，不注意临床服务资料的留存和整理，导致这部分档案资料基本处于碎片状态。一般来说，这部分评审的内容基本上是围绕着《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》四个法律法规（规范性文件）以及其他有关法律法规（规范性文件）及配套性文件展开的，因此该部分档案管理可以分几个层次准备、整理和留存。

1.国家层面的法律法规及部门规章档案。我国医疗卫生法律法规众多，截至目前，现行有效的卫生健康领域法律14部，行政法规40部，部门规章100余部，分别从不同角度对医疗机构依法执业提出了要求。对国家层面法律法规档案的梳理和学习，是医院制定规章制度的根本，是所有档案资料建设的起源，因此对这些档案的管理主要是学习和应用，保留原始的学习记录。

2.医院规章制度、技术规范、操作流程档案。根据新《三级医院评审标准》的要求，医院应根据国家的法律法规、技术规范和操作流程制定符合本医院特点的规章制度、技术规范和操作流程，所以在本层次的业务档案管理重在制作档案，医院管理层应严格学习、研究明白国家的法律法规、技术规范和操作流程，在确保不降低标准的情况下，结合本单位的实际情况，制定切实可行的规范性档案文书，指导临床管理及实践。为确保该类档案的真实有效，该类档案的管理最好以正式文件或汇编的形式体现。

3.各类培训、演练的实施档案。新《三级医院评审标准》中反复多次提到针对各类法律法规、技术规范、操作流程以及应急预案的培训和演练，由于各类培训、演练实施具有非即时性，因而对该类档案管理最重要的是做出实施场景重现的文字、音频及影像资料，包括但不限于培训、演练的计划、通知、邀请函、议程、签到表、场景资料、课件、发言稿、总结与分析报告等。

4.各类业务的实施档案。医院业务实施档案的主要载体是病历，随着现代医院管理制度、绩效考核制度、等级评审制度和医保支付方式改革的深入推进，以及信息网络、人工智能等技术的普遍应用，作为诊疗信息重要基础资料来源和依据的病历越来越受到重视。病历档案的用途越来越多，越发成为医院评审的重点和焦点，其客观、真实、准确、及时、完整、规范的六项基本原则对制作病历档案的医务人员也提出更高的要求。同时，人口的增长和医疗水平的提升，导致医院病例档案数据信息越发庞大，传统的纸质病历档案已经难以满足当前医院诊疗要求，很多医院都已经开始采用电子病历档案，以文字、符号、图表、影像、切片等多种因素组合形成病历档案，对此，医院档案管理人员必须做到心中有数，予以重点关注。

5.质量与安全活动记录档案。质量与安全活动记录有一部分不能在病历中体现，往往这些记录比较繁琐，国家又没有规范化的格式和要求，故在评审过程中该类档案的管理最不规范。如：各质量管理委员会活动记录、科室质量小组活动记录、各类不纳入病历的讨论记录、医疗技术的指控记录、医疗人员的资质变动记录、医疗护理各环节的评估记录等各种活动记录。这些活动记录档案一部分在医院层面落实，一部分在科室层面，无论在哪个层面落实，都需要医院职能部门对该记录类档案制定统一的格式和留存管理规范。

6.业务监管类档案。质量与安全的提高需要职能部门的监管，每一项制度的落实，每一项工作的开展离不开职能部门的监管。现代信息技术的进步给业务监管工作带来了极大的便利，大数据技术的应用让职能部门的监管更加精准，更有说服力，但在业务运行中，现场监管仍具有不可替代性。在评审中，所有的监管都应该留下痕迹，体现监管的过程，最后形成分析报告。

（三）体现医院管理能力的档案。体现医院管理能力的档案可分为9部分，分别是：医院党政管理档案、人力资源管理档案、财务价格管理档案、信息管理档案、医学装备管理档案、后勤保障管理档案、应急管理档案、科研教学与图书管理档案、行风与文化建设管理档案。这9部分属于医院行政管理的范畴，互相关联性不大，档案可根据新版《三级医院评审标准》分别建立和管理。

总而言之，档案的内容在真、在实，档案的留存需要全面、系统。评审对医院档案资料的审查，更聚焦于对医院档案日常管理能力的考核，因而，医院在日常工作中要注意对档案资料进行科学、规范、系统地收集、汇编和留存，通过建立健全的医院档案管理制度，定期开展医院档案管理技术培训，加强医院档案硬件和软件设施建设等多项措施，从根本上提高医院档案管理质量。如此，在现场评审时才能从容面对，取得理想的评审成绩。