房颤用药3大误区

林爱民

房颤属于一种严重的心律失常，有人将其形容为“温柔的杀手”，因为它的症状并不十分明显，却是中风的罪魁祸首，应当得到我们的高度重视。目前，临床主要采用药物治疗和电复律治疗、手术治疗3种方式治疗房颤。其中，药物仍然是大多数房颤患者的最主要治疗手段，其目的包括预防血栓形成，控制心率，恢复窦性心律，以降低患者出现中风的风险。但很多患者对药物治疗不重视，或存在一些认知误区，结果将自己置身于险境，应该加以纠正。

误区1：用阿司匹林抗凝

房颤通常很少导致猝死，但危害却很大。房颤发生时，心房有效的收缩功能消失，这导致心房内的血液淤积并可能形成血栓。血栓脱落后，会随着血液流动，停在哪里，就可能会造成相应部位血管的堵塞，如脑栓塞和肺栓塞等。在这些栓塞事件中，最常见的是脑栓塞，即人们常说的中风。幸运的是，通过积极的治疗可以有效减少中风事件的发生。目前，抗凝是国内外公认的预防房颤引发脑中风的最有效的治疗方式。抗凝治疗是通过阻止心房中血液凝集成血块，达到预防脑中风的目的。但很多房颤患者吃错了药——临床确诊房颤的中风患者中，多达7成人抗凝治疗时服用阿司匹林，仅2.7%的人使用华法林疗法，而前者对于房颤抗凝是基本无效的！

阿司匹林抗凝抗栓，靠的是抗血小板凝结，因此可预防高血压、冠心病所导致的血管硬化、动脉血栓。但是，房颤发作导致的血栓主要在心腔内的心房或是静脉内，是血液滞留淤积而形成，因此抗血小板凝结在此处无效。事实上，在房顫抗凝治疗方面，华法林疗法才是目前公认最有效的，可使患者中风的危险性下降达68%。

误区2：因监测麻烦而放弃抗凝治疗

华法林虽然可以大大降低中风发生的危险性，但其过量应用可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用，故长期应用华法林需监测凝血指标（INR），并据此调整剂量，特别是用药初期，需要反复抽血化验。许多患者因此不能长期坚持，甚至放弃抗凝治疗。另外，由于抗凝治疗并不能消除房颤，不能改善心悸、乏力、心衰等症状，故一些房颤患者只用房颤治疗药物而忽视抗凝治疗。

事实上，抗凝药需要长期坚持服用，不能时断时续，即使没有感觉不适，也不能停药，否则中风会乘虚而入。另外，抗凝药并非只有华法林一种，非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）在应用过程中就无需常规监测凝血功能。NOAC包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。每种药的适应证不尽相同，应该严格遵医嘱使用。

误区3：盲目复律或控制心率

对付房颤还有一大策略是节律治疗，即尽量让患者维持正常窦性心律，或者恢复窦性心律。临床上控制心脏节律有药物和非药物疗法，药物方面主要使用维拉帕米、西地兰或胺碘酮。

很多患者会盲目追求复律，看到别的患者吃某种药物也要求医生给以处方。这种做法是不正确的，每个人的病情都不同，不是所有人都适合复律。临床总结，有下列情况之一者就不宜进行房颤复律治疗：①左房内径≥50mm；②房颤心室率慢，60次/分左右；③心功能分级Ⅱ级以上；④房颤的f波普遍导联都小；⑤有血栓及甲状腺功能亢进征象；⑥风湿性心脏瓣膜病史大于半年或有风湿活动史，其他原因房颤病史>1年；⑦怀疑有病窦综合征或传导障碍；⑧有急性感染及电解质紊乱。

总之，对于需要治疗，且经治疗后病情可明显改善的房颤，一定要积极治疗；而疗效不确定或不显著时，不能强行或勉强施之。