头针治疗卒中后认知障碍临床疗效的Meta分析*

谢东伶，杨 康，谢会慧，丛德毓

（1.长春中医药大学针灸推拿学院，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

脑卒中这一高发病率及高死亡率的疾病不仅严重危害患者的身心健康，同时还遗留了众多并发症和后遗症[1-2]。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）就是最主要的并发症之一，主要表现为脑卒中后引起的执行功能、注意力、记忆、语言能力、视空间能力等一项或多项认知领域的受损[3]。据研究表明在脑卒中后一年半之内PSCI的发病率高达53.4%，其中36.4%～38.0%为轻度，16.0%为重度[4]。此外，7.4%～41.3%的PSCI患者可能进一步发展为痴呆，导致其生活质量及生存时间受到严重影响[5-6]。因此，如何有效治疗PSCI成为当下国际脑卒中研究的热点和临床干预的重点。目前对于PSCI的治疗方法主要包括以多奈哌齐和尼莫地平为代表的药物治疗和认知康复治疗两种[7]。近年来，针刺等中医康复技术以其安全性高、依从性强、疗效显著等优势广泛应用于卒中后认知障碍的临床研究[8]。头针作为临床最常用的针刺疗法之一，其在传统经络脏腑理论和现代解剖学的指导下，通过直接刺激患者的头部分区，从而起到畅通头部经络气血、调和阴阳等功效[9]，具有独特优势及潜力。本研究旨在通过Meta分析的方法，评价头针治疗PSCI的临床疗效和安全性，以期为临床医生提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机分别检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、MedLine、CNKI、VIP、WanFang Data、CBM中头针治疗卒中后认知障碍的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）文献，检索时限均为建库至2021年5月1日。中文检索式：（1）中风或卒中或脑卒中或脑梗死或脑栓塞或脑梗塞或脑缺血或脑出血或缺血性脑卒中或出血性脑卒中或脑血管疾病；（2）认知障碍或认知损害或认知减退；（3）头针或头皮针；（1）and（2）and（3）。英文检索式：（1）Stroke or Apoplexy or Cerebral stroke or Cerebrovascular disease or Cerebrovascular accident or Cerebrovascular disorders or Cerebral hemorrhage or Hemorrhagic apoplexy or Hemorrhagic Stroke or Cerebral infarction or Brain infarction or Ischemic stroke；（2）Cognitive disorder or Cognitive impairment or Cognitive dysfunction or Cognitive deficit or Cognitive decline or PSCI；（3）scalp acupuncture or head acupuncture；（1）and（2）and（3）。

1.2 纳入标准（1）研究类型：RCT。（2）研究对象：认知障碍发生于脑卒中后，并符合国际公认的PSCI诊断标准，患者的性别、年龄、种族不限。（3）干预措施：试验组单独应用头针或头针联合其他疗法，对照组应用常规西药或认知康复训练。两组基线情况、基础治疗应保持一致，具有可比性。（4）结局指标：①临床有效率；②简易智力状况检查量表（mini-mental state examination，MMSE）；③蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）；④Barthel指数（BI）；⑤日常生活能力评分（ADL）；⑥认知功能评定量表（LOTCA）。

1.3 排除标准（1）非RCT文献，如系统评价、综述、动物实验类文献等；（2）对照组包括头针疗法；（3）重复发表或数据重复的研究。

1.4 文献筛选与资料提取 由2名研究者根据纳入标准、排除标准独立筛选文献，提取资料并进行质量评价，如遇分歧则寻求第三方裁决。通过阅读文题和摘要排除重复和不相关文献，之后阅读全文确定纳入文献。提取资料：（1）基本信息。题目、第一作者、发表年份；（2）研究对象描述。样本量，平均年龄，性别，病程，脑卒中类型，诊断方法、分配方法、试验组及对照组的干预措施，疗程，随访时间，结局指标。

1.5 纳入研究的偏倚风险评价 采用Cochrane系统评价手册5.1.0版[10]RCT偏倚风险评估工具对纳入研究行偏倚风险评价，内容包括：（1）随机方法；（2）分配隐藏；（3）对患者和研究者的盲法；（4）对结局评价的盲法；（5）结局数据完整性；（6）选择性报告结局；（7）其他偏倚。通过以上指标，将各文献偏倚风险程度分为低风险偏倚、未知风险偏倚、高风险偏倚。

1.6 统计学方法 本次研究采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用比值比（OR）及其95%CI表示；MMSE评分、MoCA评分、BI评分、ADL评分、LOTCA评分均采用均数差（MD）及其95%CI表示。当各研究间异质性较小（P＞0.1且I2≤50%），采用固定效应模型；反之各研究间异质性较大（P≤0.1且I2＞50%），则采用随机效应模型。若研究不符合Meta分析要求时，则对试验结果采用描述性分析。Meta分析结果用森林图表示，并且绘制漏斗图判断是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献 检索出相关文献611篇，删除重复发表文献279篇，进一步阅读题目、摘要及全文进行复筛，最终纳入文献19篇。具体筛选流程见图1。

图1 文献检索与筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征 研究共纳入19项RCT[11-29]。总样本量1 327例，其中试验组661例，对照组666例。所有研究均在2010—2020年期间发表，包括17篇中文文献[11-18,21-29]，2篇英文文献[19-20]。在纳入文献中，有12项研究[14-16,18,20-25,27-28]试验组干预措施为单纯头针，7项研究[11-13,17,19,26-29]试验组干预措施为头针结合其他疗法；有11项研究[11,16-19,21-24,26-27]对照组干预措施为认知康复训练，8项研究[12-15,20,25,28-29]对照组干预措施为西药治疗。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量分析

2.3.1 随机方法 7项研究[13-15,19,21,25,28]明确提及使用“随机数字表法”，1项研究[11]使用“均衡随机法”，评为低风险偏倚；4项研究[20,22,27,29]分别根据入院顺序、入院单双日、就诊顺序、干预的训练方式进行随机分组，评为高风险偏倚；其余7项均未描述具体随机方法，评为未知风险偏倚。（见图2）

2.3.2 分配隐藏 仅1项研究[19]使用密闭信封分组，评为低风险偏倚；其余均未进行分配隐藏，评为未知风险偏倚。（见图2）

2.3.3 盲法 1项[19]研究对患者及研究者均实施了盲法，4项研究[19-20,24-25]提到对结局评价者实施了盲法，评为低风险偏倚；其余研究均未对研究者及患者、结局评价者实施盲法，评为高风险偏倚。（见图2）

2.3.4 数据完整性 1项研究[20]缺失结局指标，评为高风险偏倚；其余18项研究均未缺失结局指标，评为低风险偏倚。（见图2）

2.3.5 发表报告 1项研究[11]报告了病例脱落人数及原因，评为低风险偏倚；其余研究均未描述脱落或失访病例数量，评为未知风险偏倚。（见图2）

2.3.6 其他偏倚 19篇文献均无法判断其他偏倚来源，评为未知风险偏倚。（见图2）

图2 纳入文献的质量评价

2.4 Meta分析

2.4.1 临床有效率 纳入的文献中有7项研究[11-12,14,16-17,26,29]报告了临床有效率。因其依据了不同的疗效标准，故将原研究中治疗后结果中评估为治愈、显效及有效者均视为有效，无效者视为无效，从而转化成二分类变量，计算显效率的合并效应OR及其95%CI。其中试验组235例，治疗有效218例，对照组234例，治疗有效158例。结果显示各研究之间同质性较好（P=0.79，I2=0%），故采用固定效应模型，差异有统计学意义[OR=6.30，95%CI（3.58，11.10），P＜0.000 01]，表明头针治疗可有效改善卒中后认知障碍，提高其总有效率。（见图3）

图3 临床有效率森林图

2.4.2 MMSE评分 12项研究[11-15,17-19,23,26,28-29]报告了MMSE评分。共纳入867例患者，结果提示研究间异质性较大（P＜0.000 01，I2=93%），采用敏感性分析，4项研究被剔除后异质性明显降低（P=0.35，I2=11%），考虑异质性来源可能与纳入患者的病程相关（张去飞[15]和谢荣波[29]纳入对象的病程较长分别在12个月和8个月左右；丁潇[18]和王伟[23]纳入对象的病程较短，最短的在3周左右），采用固定效应模型，差异有统计学意义[MD=2.31，95%CI（1.86，2.76），P＜0.000 01]，表明头针治疗可有效提高卒中后认知障碍患者的MMSE量表评分，明显优于对照组。（见图4）

图4 MMSE 评分森林图

2.4.3 MoCA评分 10项研究[13,15-17,20-21,23-25,29]报告了MoCA评分。共纳入698例患者，结果提示研究间异质性较大（P＜0.000 01，I2=77%），采用敏感性分析，2项[16,20]研究被剔除后异质性明显降低（P=0.09，I2=43%），未找出异质性来源，采用固定效应模型，差异有统计学意义[MD=3.46，95%CI（3.09，3.84），P＜0.000 01]，表明头针治疗可有效提高卒中后认知障碍患者的MoCA量表评分，明显优于对照组。（见图5）

图5 MoCA 评分森林图

2.4.4 BI评分 6项研究[12-15,18,26]报告了BI评分。共纳入458例患者，结果提示研究间异质性较大（P=0.006，I2=69%），采用敏感性分析，2项研究被剔除后异质性明显降低（P=0.15，I2=44%），考虑异质性来源与对照组的干预措施相关（丁潇[18]和邵东辉[26]对照组的干预措施为认知康复训练，其余研究均为西药治疗），采用固定效应模型，差异有统计学意义[MD=7.56，95%CI（6.16，8.97），P＜0.000 01]，表明头针治疗可有效提高卒中后认知障碍患者的BI量表评分，明显优于对照组。（见图6）

图6 BI 评分森林图

2.4.5 ADL评分 4项研究[11,17,20,23]报告了ADL评分，共纳入255例患者。由于各研究所使用的ADL评分标准不一（CHEN J[20]所使用的ADL评分总分为14分，其余三者均为100分），进行合并后异质性较大（P＜0.000 01，I2=97%）。因此选择对总分一致的3项研究进行分析，结果提示研究间的异质性仍较大（P=0.04，I2=68%），采用敏感性分析，1项研究被剔除后异质性明显降低（P=0.52，I2=0%），考虑异质性来源与纳入研究的疗程相关（陈立早[11]的干预时间为8周，疗程远大于其余二者），选用固定效应模型，差异有统计学意义[MD=11.52，95%CI（8.06，14.98），P＜0.000 01]，表明头针治疗可有效提高卒中后认知障碍患者的ADL量表评分，明显优于对照组。（见图7）

图7 ADL 评分森林图

2.4.6 LOTCA评分 3项研究[19,22,27]报告了LOTCA评分。共纳入214例患者，结果提示研究间异质性较大（P＜0.000 01，I2=89%），经敏感性分析后未找到影响效应量的研究，选用随机效应模型，差异有统计学意义[MD=9.29，95%CI（4.25，14.33），P=0.000 3]，表明头针治疗可有效提高卒中后认知障碍患者的LOTCA量表评分，明显优于对照组。（见图8）

图8 LOTCA 评分森林图

2.5 发表偏倚 针对纳入研究≥10的结局指标绘制漏斗图，见图9。2个漏斗图的左右对称性均较差，提示可能存在一定程度的发表偏倚。

图9 头针治疗卒中后认知障碍MMSE 评分（左）和MoCA 评分（右）漏斗图

3 讨论

卒中后认知障碍属传统医学“呆病”“善忘”范畴，其病位在脑。《素问·脉要精微论篇》载：“头者精明之府”。《类证治裁·卷之三》曰：“脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也。”中医学认为十二经脉之气皆汇聚于脑，脑窍通则气血调和、神思敏捷；反之脑卒中后脑络受损，气血不通，则髓海失荣，神机失用而表现为痴呆[30]。因此，针刺头部特定穴位，能起到醒神开窍、疏经通络、畅通气血等作用。现代医学认为卒中后认知障碍的发病机制尚不明确，可能与脑淀粉样血管病变、脑部炎症、血管退行性病变等因素相关，如脑梗死引起的脑组织缺血缺氧，会导致局部广泛性的结构改变和皮质下损害，从而累及认知功能所在的大脑分区，引发认知障碍[31]。而头针疗法正是针对头部病变，在传统经络脏腑理论和针灸理论的基础上，结合现代解剖学、生物全息理论和神经生理学而发展起来的一种微针疗法。而且经过历代医家的不断总结和发展，头针疗法已趋向于多流派，如焦氏头针、方氏头针、八卦头针、靳氏颞三针等，均广泛应用于临床[32]。研究证实，针刺改善认知障碍的主要机制包括调节中枢胆碱能，促进神经递质的释放，改善海马相关结构，调节炎症因子，减缓神经元细胞凋亡等[33-35]。头针疗法可依据大脑皮层不同区域的功能定位在头皮的投影，选取相应的头穴线，不仅有利于促进脑神经递质的分泌，改善大脑皮层的血液循环，同时可增加病灶局部脑血流量，建立脑侧支循环，从而促进卒中后认知功能的恢复[36-38]。

本研究选取的结局指标中，MMSE评分和MoCA评分的诊断价值较高，尤其是对于早期识别PSCI具有较好的灵敏度与准确性[39]。Meta分析结果表明，与常规药物或认知康复训练治疗比较，头针疗法能明显提高卒中后认知障碍患者的临床有效率、MMSE评分、MoCA评分、BI评分、ADL评分及LOTCA评分，均优于对照组。但本研究存在一些不足之处：（1）纳入研究中试验组的针刺方法、选穴，对照组的干预措施、各个研究的疗程及结局指标的标准不一致，可能会影响结果的可靠性。（2）纳入的19项研究中均未对不良反应进行描述，且还存在头针联合其他疗法的综合效应，故头针治疗PSCI的临床安全性尚不能确定。（3）纳入研究的质量偏低，仅1项研究明确应用合理的分配隐藏方法和盲法，另3项研究对结局评价者施盲，其余均未进行分配隐藏和实施盲法。（4）纳入研究中仅1项对患者进行了跟踪随访，其余均未提及，缺乏头针治疗的远期疗效评估。

综上，单独应用头针和头针联合其他疗法对脑卒中后认知障碍患者的症状改善均有显著疗效，但本研究纳入的文献质量偏低，无法验证其准确疗效，今后需要更高质量、大样本的RCTs进行验证。