基于数据挖掘方法比较钱乙与万全儿科用药特点*

张 思，王凤兰，韩 斐

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700）

北宋钱乙，字仲阳，被后世尊称为“儿科之圣”。其一生著作等身，流传至今的仅《小儿药证直诀》一书，由其弟子阎孝忠整理而成，该书理论结合临床，较为全面的揭示了钱乙的学术思想及用药特点。钱乙首创“五脏辨证体系”[1]，重视调护脾胃，后代医家深受其影响，如张元素在《医学启源》中直接沿用泻青丸、导赤散、地黄丸、泻白散等，并列为五脏补泻的标准方剂[2]。李东垣《脾胃论》之精髓“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”与《小儿药证直诀·卷上·腹中有癖》所载“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”无大异耳[3]。钱乙之辨证、处方、用药思想更是直接影响后代另一儿科大家——万全。明代万全，号密斋，系世医，善治儿科，著有《幼科发挥》。该书理法方药及医案俱全，为万氏家族三世医家临床经验的总结。万全继承钱乙五脏辨证学说，发挥其“全而未壮”“肺怯”“脾怯”等理论[4]，提出“小儿五脏有余不足之说”，认为“肝有余，脾常不足，肾常虚，心常有余，肺常不足”，使小儿五脏证治理论趋于系统化及臻于完善[5]。

通过总结整理对比中医儿科医家用药规律，进而深入探讨中医儿科学术思想传承脉络对指导现代临床医学具有十分重要的意义。故本文借助中医传承辅助平台软件对《小儿药证直诀》与《幼科发挥》所载内服方剂进行挖掘，分析钱乙与万全用药规律的差异，进而探析钱乙与万全二位医家对儿科学术精粹的继承与发挥，并为指导临床治疗儿科疾病提供一些思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源 研究对象为《小儿药证直诀》[6]卷下所载113首内服方剂，含中药183种。《幼科发挥》[7]各卷所载有方名、具体药物及煎服方法的内服方剂140首，含中药209种。二书均使用人民卫生出版社的梅花版。

1.2 数据规范 为便于统计，所涉及的中药参照2020年版《中华人民共和国药典》[8]统一规范名称，如山萸肉规范为山茱萸，黍粘子规范为牛蒡子；同一中药按不同的炮制方法分开命名，如巴豆与巴豆霜，天南星、制天南星与胆南星，大黄与熟大黄。

1.3 数据分析 本文共纳入方剂253首，将《小儿药证直诀》与《幼科发挥》的方剂分开录入“中医传承辅助平台V2.5”。录入完成后，请其他研究人员复核，确保数据的完整与准确。应用中医传承辅助平台对纳入的方剂进行中药频数、归经、四气统计，药物关联规则分析和药物聚类分析，分别得出《小儿药证直诀》与《幼科发挥》的用药规律。

2 结果

2.1 中药频数分析 将《小儿药证直诀》（以下简称《直诀》）与《幼科发挥》（以下简称《发挥》）中方剂的中药按出现频数从高至低排列，其中《直诀》使用频数较高的中药为麝香、朱砂、黄连、炙甘草、轻粉等，《发挥》中使用频数较高的中药为茯苓、人参、甘草、黄连、炙甘草等。提取出现频数居前15位的中药，并进行对比。（见表1）

表1 中药频数分析结果

2.2 中药四气归经分析 对《直诀》中183味药与《发挥》中209味药进行归经与四气的频数统计，将药物归经频数由大到小排列发现二书使用药物归经最多的均为脾胃，其次为肺（大肠）、肝（胆）、心（小肠）、肾（膀胱）、心包（三焦）。药物四气均以寒、温、平为主。（见表2～3）

表2 中药归经对比

表3 中药四气对比

2.3 基于关联规则的组方规律 基于关联规则对纳入的方剂进行统计分析，为保障数据的尽可能完整且符合临床实际，设置《直诀》所录方剂的支持度个数为5，置信度为0.6，《发挥》所录方剂的支持度个数为10，置信度为0.6。支持度个数指各药对或药组出现的频度，置信度指箭头前药物出现的情况下，箭头后药物出现的概率。得出组方规律中的药物模式，按出现频度由高至低排列，选取前20位药物模式进行对比。（见表4）在此基础上进行规则分析，得出置信度在0.6以上的药物关联规则并由高至低排列，同样选取前20位关联规则进行对比。（见表5）

表4 组方规律中的药物模式对比

表5 组方规律中的关联规则对比

2.4 用药组合规律的网络图 为了更加直观的展示中药间的相互配伍关系，在药物模式与关联规则的基础上生成药物组合规律的网络展示图。（见图1）

图1 基于用药组合规律的网络展示图

2.5 药物聚类分析 基于熵聚类的药物核心组合，对不同参数下的结果进行分析，最终确定《直诀》中方剂的相关度为6，惩罚度为2，《发挥》中方剂的相关度为8，惩罚度为2。提取系统熵聚类演化出的潜在核心用药组合，并进行对比。《直诀》共演化出14组核心组合，《发挥》共演化出22组核心组合。（见表6）

表6 基于熵聚类的药物核心组合对比

2.6 病证分类对比 为了进一步探究钱乙与万全用药特点异同的可能原因，对《直诀》与《发挥》中所论病证以五脏辨证为纲进行归纳、对比（《直诀》中初生病与《发挥》中胎疾未描述在内）。（见表7）

表7 《小儿药证直诀》与《幼科发挥》所论病证对比

3 讨论

《四库全书总目提要》言：“小儿经方，千古罕见，自乙始别为专门，其书亦为幼科之鼻祖。”[9]《小儿药证直诀》是我国现存最早的儿科专著，在中医儿科发展史上占有重要地位。其全书共3卷，上卷脉证治法，论及小儿生理病理，五脏辨病论治，以症状或病机为名列举常见小儿病证80余例；中卷记载曾经所治疾病，为钱乙所治危重疑难病案23例；下卷诸方，共122首，其方名、组成、用量、煎法、服法俱全。书中钱乙将小儿生理归纳为“五脏六腑成而未全，全而未壮”，病理上指出“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，为后世中医儿科学的理论奠定基础。

万全三世家传小儿科，临床经验颇为丰富，取书名《幼科发挥》，即发挥其个人对儿科疾病见解之意。全书共分为4卷，首先总述儿科疾病理论、诊法及小儿初生病，然后以五脏为纲，分论主病、兼证、所生病，每证兼有方剂，每病并附有医案。其五脏辨证继承钱乙，遣方用药遵《黄帝内经》之法，理论思想深受李东垣“脾胃内伤，百病由生”、朱丹溪“阳常有余，阴常不足”影响，是中医儿科学承前启后之作[10]。

统计结果分析，《直诀》113个方剂183味药中，使用频数≥10次的药物12味，累计使用174次。万全《发挥》140个方剂209味药中，使用频数≥10次的药物28位，累计使用568次。通过对使用频数居前15位的中药进行归类、分析、比较得出，《直诀》中常用开窍药、重镇安神药、清热息风药，其药性辛香走窜，峻猛燥烈，常用于治疗惊风、虫厥、痫证等危急重症，可知钱乙时代已建立较完善的小儿急危重症治疗系统[11]。《发挥》主要为补气药、健脾药、理气消积药，相较于钱乙，万全喜用性味相对平和之品，认为：“以硇砂治积，轻粉治痰，以砒治疟，以硫治寒，皆是大毒之药，小儿之肠胃娇脆，安能当此毒也。”此外，黄连在二书中的使用频数均位居前列，其清热燥湿、泻火解毒，善清心、胃之火。《本草备药》[12]谓：“黄连，入心泻火…定惊”。现代药理研究也表明黄连具有抗炎、解热、中枢抑制作用[13]。钱乙认为“心主惊”，创一味黄连泻心汤主治心气实证；万全补充“心常有余”，在书中谓“心主惊……实则泻心汤，泻心汤治惊热”，可见其理论的继承与发挥。此外，关于消积药的使用，钱乙善用辛寒、有毒之轻粉祛痰消积，逐水通便，而万全多用药效相对和缓之大黄、青皮、枳实。可见其二者用药的区别。

关于中药四气归经对比的分析。二书中药物四气均以寒、温、平为主，其中《直诀》使用药物以寒性最多（198次），而《发挥》以温性最多（451次）。钱乙强调小儿体禀纯阳，患病后易从阳化热，所见阳证、热证较多，善用甘寒柔润养阴之品，并由此发展形成儿科寒凉学说[14]。万全重视调理脾胃，认为“调理脾胃者，医中之王道也”，强调“脾常不足”，脾胃病虚多实少，常用甘温益气健脾之品以调护脾胃。中药归经的统计结果显示，不论是钱乙还是万全，其用药归经均以脾、胃经最多，从侧面可看出调理脾胃在儿科疾病治疗中的重要性。钱乙对小儿脾胃病理特点及脾胃在发病中的重要作用做出了精要概括，提出“脾主困”“脾胃虚弱，四肢不举，诸邪遂生”的观点[15]。万全继承发挥钱乙的五脏辨证体系，尤善治脾胃，其在《幼科发挥》中补充到“脾主困，谓疲惫也，非嗜卧也”，在钱氏异功散的基础上，增设调元汤、小建中汤以益脾土、扶元气，可见其对钱氏理论及用药的发挥。

组方规律的对比分析。通过药物模式的对比可看出钱乙善将镇心安神药与开窍药、熄风药配伍，即朱砂、麝香、冰片、牛黄的相互组合；万全善将健脾药与益气药、理气药相配伍，即人参、茯苓、白术、陈皮的相互组合。在二者的药物关联中均可发现茯苓与人参的配伍规律，与二者均重视调补脾胃相关。

系统聚类结果对比分析。《直诀》中产生的药物核心组合木香、黄连、胡黄连辛开苦降，清热燥湿，行气止痛，常治疗湿热泻痢；轻粉、牵牛子、青黛泻下攻积，清肝泻火，治疗痰热膈实等实证、热证；全蝎、牛黄、朱砂镇心安神，息风清热，治疗小儿惊风等证；诃子、使君子、厚朴涩肠止泻，燥湿消痞，治疗久泻、久痢虚多实少之证。选取的14个核心组合以清泄为主，药性峻猛，临床还需根据实际情况酌情选用。经比较分析，《发挥》方剂中的药物核心组合所展现出的脏腑辨治更加清晰。栀子、连翘、木通均清心经之火，心火移热于小肠，小肠主液，木通导热自小便而出，有导赤散之意。杏仁、紫苏子、桑白皮通肺降气，泻肺平喘，治疗肺实热证，有泻白散之意。神曲、莲子肉、白术健脾益气兼顾消食，正如万全在书中所言“专补脾胃则饮食难化，专消导则中气易耗”。生石膏、知母、粳米取白虎汤之意，清胃火而不耗伤津液。枳实、槟榔、大黄消积除痞，泻下通腑，治疗脾胃实积证。当归、川芎、柴胡、人参疏肝柔肝，扶土抑木，治疗肝木克土证。芒硝、朱砂、麝香、珍珠粉开窍醒神，定惊利窍，治疗心肝实热证。

钱乙与万全治疗儿科疾病的五脏辨证体系一脉相承，病证虽很相似，但二者用药差异大。究其原因为二者对于同一疾病有不同理论基础，治法不同。如万全将疮疹归属于心系疾病，承《黄帝内经》“诸痛痒疮，皆属于心”；而钱乙所论疮疹则为“五脏各有一证”。万全认为诸热有肝热、心热、脾热、肺热、肾热之不同，并附有方剂，随证治之；钱乙书中对风温潮热壮热进行了鉴别诊断，未附相关方剂。万全将肿病归属于脾，认为：“诸湿肿满，皆属于脾”，“凡肿自上起者，皆因于风，治在肺，宜发散之…肿自下起者，因于肾虚，宜渗利之”；钱乙则认为：“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆于脾胃，脾胃虚不能制肾，水反克土，脾随水行，脾主四肢，故流走而身面。”

综上，钱乙与万全均以五脏辨证理论指导临床用药，倡导五脏补虚泻实，重视调护脾胃。而在用药上可见各自特点，钱乙常用清热解毒、定惊开窍、息风止痉之品，善用辛香走窜、金石众坠等有毒中药治疗危急重症。万全则避用大毒之品，用药性味平和顾护脾胃。所处时代背景的差异及各自对疾病的独特见解形成了钱乙与万全各自的学术特色，尽管差异的存在，仍然可以窥见中医儿科理论传承与创新的发展轨迹。