脊柱牵引状态下定点整复手法治疗颈性眩晕的临床研究*

辛荣超，党建军，樊效鸿，郑 勇，李 强，郑 宇，贾承明，张宝庆

（1.陕西省中医医院，陕西 西安 710003；2.四川省中医院，四川 成都 610000）

颈性眩晕（cervical vertigo，CV）是指由于颈部病变所致的椎动脉供血不足进而引发的眩晕，常出现头晕、眩晕或伴有颈部疼痛等症状[1]。本病有不断年轻化趋势，单独疾病表述，多特指颈椎病引起的眩晕。目前尚缺乏公认的病理机制和特异性检查方法[2]。颈椎退行性改变，小关节紊乱刺激交感神经，诱发椎动脉收缩及痉挛，导致后循环缺血不足是颈性眩晕的主要发病机制[3-4]。手法治疗是本病最常用、最有效的非手术疗法[5]。我院在长期临床治疗中总结出一套有效治疗颈性眩晕的手法——脊柱牵引状态下定点整复手法[6]。本研究通过与常规推拿手法对比，观察了该手法治疗颈性眩晕的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 颈性眩晕标准 颈椎退行性改变引起的颈性眩晕诊断参照《眩晕诊治专家共识》[7]，采取排除法诊断：（1）眩晕的症状特点为颈椎局部疼痛，颈肩部有2个固定压痛点；（2）颈椎侧位、过伸位、过屈位X线检查显示颈椎椎体不稳定；（3）椎动脉血流速度检查异常；（4）排除脑源性、耳源性、精神源性眩晕。

1.1.2 病变节段判断 观察标准颈椎侧位、过伸位、过屈位X线，观察椎体的后缘有无出现台阶、双边征等影像学表现；患者主诉症状结合查体确定患者的体征节段。两者结合判定病变节段[8]。

1.2 纳入标准（1）符合《眩晕诊治专家共识》中颈性眩晕诊断标准；（2）年龄30～70岁；（3）进行了颈椎侧位、过伸位、过屈位X线检查及椎动脉血流速度B超检查；（4）能坚持治疗，配合临床疗效观察及检查，完成随访。

1.3 排除指标（1）其他原因（脑源性，耳源性）引起的眩晕；（2）未能按照规定治疗，自行退出，以及资料不全影响疗效判定或无法判断疗效者；（3）合并肿瘤、结核，以及心、肝、肾、血液系统等严重疾病无法行手法操作者。

1.4 研究对象 本研究项目经过陕西省中医医院医学伦理委员会审查，研究内容和方法符合医学伦理规范和要求。选取2020年1—12月陕西省中医医院骨科门诊就诊的CV患者180例，男48例,女132例,年龄30～68岁。按照随机数字表分为治疗组和对照组各90例。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 采用脊柱牵引状态下定点整复手法治疗，操作可归纳为查、定、牵、整、观5个步骤。（1）查：即检查与查体。详细查体寻找患者局部具体的压痛点，检查颈椎侧位、过伸位、过屈位X线。（2）定：即确定责任椎间隙，确定治疗时拇指固定部位。（3）牵：即牵引，主要包括调整牵引方向及牵引力量[9]，施术者站于患者身后，以颈椎压痛点在左侧为例，施术者右手第二指骨近节桡侧或虎口处固定于患者枕骨粗隆下，右手拇指固定于压痛点稍下方椎板，固定在椎板处拇指保持按压力量，施术者左前臂托住患者下颌共同固定头部，同时向上用力，牵引与按压同时进行，同时向上用力，固定头后侧的拇指固定在压痛点稍下方椎板，固定在椎板处拇指保持按压力量，牵引与按压同时进行，同时可以前后稍微晃动头部（一般为5°～10°），使紧张的肌肉韧带放松，保持固定右手拇指一直保持下压力量，使牵引的力量集中在患病间隙。（4）整：即整复，整理恢复责任椎间隙。通过牵引状态下前后向上的合力，患侧拇指向内向下的压力及推力，纠正椎体旋转。（5）观：即观察、关注、观望。进行详细的查体，观察患者原来压痛点疼痛的情况[10]。

1.5.2 对照组 采用常规推拿治疗手法，应用《推拿学》[11]中成人颈椎病推拿手法治疗。患者取坐位，术者分别按揉风池、风府、肩井、肩中俞、肩外俞等穴。而后，运用 衮扌法放松斜方肌及颈椎深层肌肉群5～10 min，然后使用拿法，拿揉项部及斜方肌部位，最后采用坐位拔伸法牵引颈椎。

治疗组与对照组手法均每日治疗1次，连续治疗14 d。两组手法治疗后均告知颈椎静力功能锻炼方法：取坐位，调匀呼吸，双手在后枕部交叉放置，颈部与双手同时用力，颈部向后推双手，双手向前推颈部，使颈椎始终保持在中立位，颈部肌肉紧张后持续5 s，放松3 s后重复锻炼；每次功能锻炼15 min，2次/d。

1.6 观察指标（1）眩晕程度：分别在治疗前、治疗结束后根据眩晕及其伴随症状评定颈性眩晕症状与功能评估量表评分[12]，从眩晕、头痛、恶心呕吐、耳鸣耳聋、视物模糊、心悸胸闷、颈肩臂痛7个项目进行评价，评分越高，症状越轻。（2）椎动脉血流动力学指标：治疗前及疗程结束后均行椎动脉B超检查，对比椎动脉血流的各项参数，包括收缩期峰值血流速度（peak blood flow velocity，VP）、舒张末期流速（diastolic blood flow velocity，VD）、平均血流速度（mean blood flow velocity，VM）、阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulsation index，PI）。

1.7 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[13]拟定。治愈：眩晕完全消失，旋颈试验阴性，劳动及生活能力恢复到正常水平；显效：眩晕明显减轻，旋颈试验阴性，劳动及生活能力显著改善；有效：眩晕有所缓解，劳累后会偶见颈部不适及眩晕加重的现象，生活质量改善；无效：眩晕未见明显好转，日常工作和生活受到严重影响。

1.8 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以（）表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用非参数检验。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者临床疗效比较

2.3 两组患者治疗前后颈性眩晕症状与功能评估量表评分比较 两组患者治疗前眩晕、头痛、视物模糊、颈肩臂痛、恶心呕吐、耳鸣耳聋、心悸胸闷评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；与治疗前比较，两组患者治疗后评分均提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组比较，治疗组患者眩晕、头痛、视物模糊、颈肩臂痛评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）,两组患者治疗后恶心呕吐、耳鸣耳聋、心悸胸闷评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（见表3～5）

表3 两组患者治疗前后眩晕、头痛评分比较（，分）

表3 两组患者治疗前后眩晕、头痛评分比较（，分）

表4 两组患者治疗前后视物模糊、颈肩臂痛评分比较（，分）

表4 两组患者治疗前后视物模糊、颈肩臂痛评分比较（，分）

2.4 两组患者治疗前后椎动脉血流动力学指标比较 两组患者治疗前VP、VD、VM、PI及RI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；与治疗前比较，两组患者治疗后VP、VD、VM均提高，PI、RI均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组比较，治疗组患者治疗后VP、VD、VM均高于对照组，RI、PI均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表6～10）

表5 两组患者治疗前后恶心呕吐、耳鸣耳聋、心悸胸闷评分比较（，分）

表5 两组患者治疗前后恶心呕吐、耳鸣耳聋、心悸胸闷评分比较（，分）

表6 两组患者治疗前后LVP、RVP 比较（，cm/s）

表6 两组患者治疗前后LVP、RVP 比较（，cm/s）

表7 两组患者治疗前后LVD、RVD 比较（，cm/s）

表7 两组患者治疗前后LVD、RVD 比较（，cm/s）

表8 两组患者治疗前后LVM、RVM 比较（，cm/s）

表8 两组患者治疗前后LVM、RVM 比较（，cm/s）

表9 两组患者治疗前后LRI、RRI 比较（）

表9 两组患者治疗前后LRI、RRI 比较（）

表10 两组患者治疗前后LPI、RPI 比较（）

表10 两组患者治疗前后LPI、RPI 比较（）

3 讨论

颈性眩晕属中医学中“项痹”“眩晕”等范畴[14]。颈性眩晕往往是由于长期不正确的颈椎姿势及慢性劳损导致的筋伤病，由筋及骨，出现“筋”“骨”失衡，清窍失养，而致眩晕[15]。“筋出槽，骨错缝”是颈性眩晕病理状态，中医治疗关注功能及组织平衡，强调对“筋骨”的治疗，以达到筋骨平衡的状态[16]。脊柱牵引状态下定点整复手法秉承长安朱氏骨伤流派“筋骨并重，理筋为主”的学术思想，治疗上采用颈椎牵引配合正骨手法，辅以颈椎功能锻炼。颈椎牵引属“理筋”范畴，牵引可行气活血，解除筋痉挛、筋粘连的病理状态；正骨手法可调整颈椎小关节结构紊乱，恢复颈椎正常序列；颈椎功能锻炼可长期维持颈椎正确姿势，属“广义理筋”[8]的范畴。手法和功能锻炼的共同“理筋”作用，可达到“理筋正骨”“筋骨平衡”的目的。

现代医学认为颈性眩晕是基于颈椎退行性改变引起的眩晕[17]，症状多在颈肩部酸楚疼痛的基础上，伴随眩晕及交感神经激惹症状，如心慌、恶心、呕吐、出汗等[18-19]。研究表明CV发生与椎动脉血流动力学异常密切相关[20-21]。椎动脉的血管超声检查可以显示椎动脉血流动态，可以作为评价颈性眩晕治疗效果的指标之一[22]。颈椎退行性改变，小关节紊乱，刺激周围交感神经丛引起椎动脉血管痉挛，椎动脉血流阻力增加，从而造成椎动脉血液动力学紊乱，引起后循环缺血，最终造成眩晕[20]。脊柱牵引状态下定点整复手法操作时，术者先将患者头颈向上提托，缓慢施加纵向拔伸力，持续牵引，缓解肌肉痉挛，同时拇指顶推在病变节段紊乱关节囊后侧，调整小关节紊乱，能解除交感神经受到的异常刺激，改善椎动脉血流动力学紊乱状态，从而使眩晕及其伴随症状消失。

脊柱牵引状态下定点整复手法的优势主要体现在2个方面：（1）根据颈椎侧位、过伸位、过屈位X线检查，判断病变节段稳定的姿势，在稳定姿势下施加纵向牵引力，避免旋转引起的颈椎损伤风险；（2）操作时拇指直接作用于病变节段，整复小关节紊乱，相对于颈椎的旋转扳法需要通过多个链节的应力传递，间接作用于病变节段，此手法作用力更直接。因此，脊柱牵引状态下定点整复手法具有安全精准的特点。

研究表明，中医手法治疗颈性眩晕疗效确切[23]。丁海涛等[4]使用坐位拔伸微调手法治疗145例颈性眩晕患者，疗效显著，有效率为94.59%。张晓峰以整脊手法为主，通过调整颈椎的“骨错缝”治疗颈性眩晕患者，可改善椎动脉的血供,控制眩晕症状[16]。本研究结果显示：治疗组总有效率优于对照组。治疗组患者治疗后眩晕、头痛、视物模糊、颈肩臂痛评分均高于对照组，提示采用脊柱牵引状态下定点整复手法能更明显改善CV患者眩晕、头痛、视物模糊、颈肩臂痛症状。脊柱牵引状态下定点整复手法与常规推拿手法均能通过牵引治疗缓解颈肩部肌肉痉挛，但应用脊柱牵引状态下整复手法时，通过定点整复手法，纠正小关节紊乱、改善血液循环、促进炎性代谢产物吸收，能更显著改善眩晕、头痛、视物模糊、颈肩臂痛症状。但两组患者在恶心呕吐、耳鸣耳聋、心悸胸闷症状治疗上效果相当，可能上述症状与颈椎牵引治疗相关，两组手法操作均可通过颈椎牵引缓解肌肉痉挛。两种治疗方案均能改善LVA、RVA的血流动力学指标，但治疗组患者VP、VD、VM数值提高更明显，PI、RI指数降低更明显，提示采用脊柱牵引状态下定点整复手法能更明显改善椎动脉血流动力学各项指标。研究[24]表明，整脊手法可以调节椎－基底动脉的血流速度，对血流动力学有良性影响。方建啟等[25]认为整脊推拿治疗可以调整脊柱秩序和功能紊乱，从而使椎动脉压迫减少，降低周围神经和软组织的牵张。脊柱牵引状态下定点整复手法通过定点整复手法将错位的颈椎小关节复位，解除交感神经刺激，减轻血管外周阻力，增加血管壁弹性，增快椎动脉流速，改善椎动脉供血情况，最终达到缓解眩晕症状的作用。但本研究仍然存在不足，本手法的主要作用之一是整复病变节段，但目前尚无颈椎侧位、过伸位、过屈位X线病变节段角度及位移变化指标的测量分析结果，尚需本课题组进一步重点研究。

综上，脊柱牵引状态下定点整复手法治疗CV患者，可有效减轻眩晕程度，改善临床症状，改善椎动脉血流动力学指标，提高临床疗效。脊柱牵引状态下定点整复手法具有精准治疗、疗效显著的特点，具有广泛的应用前景。