头针联合镜像疗法对脑梗死偏瘫患者上肢运动功能恢复的影响*

王信亭，胡 月，张东宁，周 洲，朱崇田

（1.青岛大学第十一临床医学院/临沂市人民医院，山东 临沂 276000；2.临沂市人民医院，山东 临沂 276000）

脑梗死具有发病率、致残率、致死率较高的特点[1]，已经成为危害人类健康最严重的疾病之一。脑梗死患者治疗后会遗留各种功能障碍，运动功能障碍中上肢功能障碍是最常见的功能障碍[2-3]，给个人、家庭和社会带来了严重的负担，因此需要对患者的功能障碍进行早期系统的康复。目前针对脑梗死后上肢功能障碍的康复主要采用运动疗法、物理治疗等现代康复手段，以及针灸等传统康复手段进行综合康复，但是康复效果并不理想[4]。镜像疗法近年来在脑梗死患者康复过程中得到广泛应用，疗效也得到了临床工作者的肯定。头针疗法因其在治疗的同时可带针进行各种康复训练，突出了针刺效应与主动康复一体化[5]，受到了广泛的关注。目前头针联合镜像疗法对脑梗死偏瘫患者上肢功能恢复的研究较少，本研究旨在探讨头针联合镜像疗法对脑梗死偏瘫患者上肢运动功能恢复的影响，以期为临床脑梗死后偏瘫患者上肢运动功能的康复提供新策略。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中脑梗死的诊断标准，并经CT或MRI确认为脑梗死；（2）单侧上肢存在运动功能障碍；（3）年龄18～70岁，发病1个月以内；（4）初次、单侧发病或虽既往有发作但未遗留有神经功能障碍；（5）运动觉-视觉想象问卷（KVIQ)评分＞25分；（6）坐位平衡≥2级，保持坐位平衡时间≥40 min；（7）生命体征平稳，意识清楚，可以配合检查和治疗；（8）同意参与本研究。

1.2 排除标准（1）心、肝、肾等重要脏器衰竭或功能不全，或合并其他严重内科疾病者；（2）合并严重骨关节疾病及其他影响上肢功能的疾病；（3）有癫痫病或精神类疾病史且病情未得到有效控制、不能配合检查和治疗者；（4）存在视觉障碍或者沟通障碍，无法配合检查和治疗者。

1.3 脱落标准（1）治疗过程中出现病情恶化需要停止研究；（2）治疗过程中出现其他严重疾病，需紧急处理；（3）因各种原因不愿意继续治疗。

1.4 研究对象 本研究方案经医院伦理委员会批准（批号：30047），且取得患者及家属知情同意。纳入2020年1—12月临沂市人民医院康复科收治的脑梗死后偏瘫患者90例，按随机数字表法分为对照组、镜像疗法组、头针联合镜像疗法组，每组30例。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组（1）基础药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜尔医药保健有限公司，100 mg/片）口服，100 mg/次，1次/d，阿托伐他汀钙片（齐鲁制药有限公司，20 mg/片）口服，20 mg/次，每晚睡前服用1次。根据患者病情给予降血压、调节血糖治疗。（2）常规康复训练：康复训练包括良肢位摆放、作业疗法、运动疗法。其中作业疗法包括上肢关节牵伸、松动，根据患者病情设计完成推滚桶、转移小球、搭积木等训练内容；运动疗法包括主被动运动训练、关节松动训练、平衡训练、体位变化训练等，以促进诱发肢体随意运动。作业疗法和运动疗法均每天1次，30 min/次，每周5次，连续治疗4周。

1.5.2 镜像疗法组 在对照组基础上实施镜像疗法，治疗师在训练前向患者详细介绍训练的步骤及注意事项。在安静的房间里，于桌子中央垂直放置一面镜子（50 cm×60 cm），患者坐于桌前，健侧上肢放置于反射面前，患肢放置于反射面后，患者注意镜子中的画面，患者健侧肢体依次完成如下动作：肩关节前屈、肘关节屈伸、前臂旋前旋后、腕关节屈伸、手抓握及伸展、用杯子喝水、移动木块，每个动作重复约5 min。要求患肢训练时患者注意镜中画面，想象是患侧肢体在做此动作，并尽量使患侧肢体同时活动。每周5次，40min/次，连续治疗4周。

1.5.3 头针联合镜像疗法组 在对照组基础上实施头针联合镜像疗法。头针疗法：依据《头皮针穴名国际标准化方案》所示方法，选取病灶同侧的顶颞前斜线（前神聪至悬厘）、顶颞后斜线（百会至曲鬓）[7]，各分成3等分。患者取坐位，局部常规消毒后，选用无菌一次性针灸针（华佗牌针灸针，0.30mm×40 mm）针尖与头皮成30°夹角，迅速刺入，当针尖抵达帽状腱膜下层后（进针深度约为30 mm），顺次沿该线透刺3针，然后行手法捻转，捻针角度90°～360°，速度为200 r/min，留针时间40 min。捻针频率为1次/10 min，每次2～3 min，每周5次。在头针留针时同时行镜像疗法，方法同镜像疗法组，连续治疗4周。

1.6 观察指标 3组患者均于治疗前、治疗4周后由不参与分组及治疗的专业医师评定上肢Fugl-Meyer（Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities，FMA-UE）评分、Wolf运动功能量表（Wolf motor function test，WMFT）评分、改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评分。（1）FMA-UE评分：总分66分，分数越高，患者上肢运动功能越好[8]。（2）WMFT评分：包含6项上肢运动和9项功能性任务，按完成的质量由低到高，0～5分进行打分，总分75分[9]。（3）MBI评分：总分100分，分数越高，患者日常生活活动能力越好[10]。

1.7 疗效标准 根据治疗前后FMA-UE评分，采用尼莫地平法计算疗效指数从而评定临床疗效[11]。疗效指数=[（治疗后FMA-UE评分-治疗前FMA-UE评分）]/治疗前FMA-UE评分×100%。临床控制：疗效指数＞90%；显效：45%＜疗效指数≤90%；有效：18%＜疗效指数≤45%；无效：疗效指数≤18%。

1.8 统计学方法 使用SPSS 25.0进行数据处理，计量资料符合正态分布，采用“均数±标准差”（）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内前后比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，两两比较，使用Bonferroni校正，检验水准α=0.05/3=0.016 7。

2 结果

2.1 基线资料 3组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 3 组患者基线资料比较

2.2 3组患者临床疗效比较 3组患者总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.01)；头针联合镜像疗法组总有效率高于镜像疗法组、对照组，差异均有统计学意义（P<0.01)；镜像疗法组总有效率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表2）

表2 3 组患者临床疗效比较

2.3 3组患者治疗前后FMA-UE评分比较 3组患者治疗前FMA-UE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗4周后，3组患者FMA-UE评分均较治疗前明显升高（P<0.01），且镜像疗法组患者FMA-UE评分明显高于对照组（P<0.01），头针联合镜像疗法组患者FMA-UE评分明显高于对照组（P<0.01）、镜像疗法组（P<0.05）。（见表3）

表3 3 组患者治疗前后FMA-UE 评分比较（，分）

表3 3 组患者治疗前后FMA-UE 评分比较（，分）

注：与对照组比较，aP=0.003，bP=0.000；与镜像疗法组比较，cP=0.032

2.4 3组患者治疗前后WMFT评分比较 3组患者治疗前WMFT评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗4周后，3组患者WMFT评分均较治疗前明显升高（P<0.01），且镜像疗法组患者WMFT评分明显高于对照组（P<0.01），头针联合镜像疗法组患者WMFT评分明显高于对照组（P<0.01）、镜像疗法组（P<0.05）。（见表4）

表4 3 组患者治疗前后WMFT 评分比较（，分）

表4 3 组患者治疗前后WMFT 评分比较（，分）

注：与对照组比较，aP=0.000，bP=0.000；与镜像疗法组比较，cP=0.032

2.5 3组患者治疗前后MBI评分比较 3组患者治疗前MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗4周后，3组患者MBI评分均较治疗前明显升高（P<0.01），且镜像疗法组患者MBI评分明显高于对照组（P<0.01），头针联合镜像疗法组患者MBI评分明显高于对照组、镜像疗法组（P<0.01）。（见表5）

表5 3 组患者治疗前后MBI 评分比较（，分）

表5 3 组患者治疗前后MBI 评分比较（，分）

注：与对照组比较，aP=0.002，bP=0.000；与镜像疗法组比较，cP=0.000

3 讨论

在我国，脑梗死的年龄标准化患病率为676.7/10万[12]，约2/3的患者伴有运动功能障碍[13]，严重影响患者工作生活，给家庭和社会带来了沉重的负担。镜像疗法于1995年由RAMACHANDRAN V S等[14]首次提出并用于改善患肢综合征。近年来镜像疗法被用于脑卒中后患者运动能力的恢复，脑卒中患者通过在镜子中观察未受影响的一侧肢体运动，通过制造视觉错觉及想象患侧肢体运动来兴奋患侧大脑皮质，使脑卒中后半球间的兴奋-抑制失衡得到修正，激活患侧运动通路，减轻习得性废用以促进患肢运动功能恢复。黄冬枚等[15]研究发现改良镜像疗法可有效增强脑卒中患者患肢肌力，促进患者运动功能的恢复。陈慧等[16]研究发现镜像疗法和经颅直流电刺激（tCDS）联用比单纯的tCDS更能改善脑卒中患者上肢运动能力。本研究中患者通过镜像视觉信息及运动想象等多种机制充分激活支配患侧肢体运动的神经元，偏瘫肢体模仿健侧肢体进行肩、肘、腕、手的关节运动及上肢的功能性动作，形成完整的运动通路，并不断通过参照健侧的正常运动对运动模式进行反馈修正，以形成及强化正常运动模式。结果显示镜像疗法组患者治疗后上肢FMA、WMFT、MBI评分均高于治疗前（P＜0.01），且优于对照组，表明镜像疗法可以改善脑梗死患者上肢运动功能，镜像疗法组总有效率优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

脑梗死在中医学中属“中风”范畴，脑主神明，是一切正常功能活动的基础，而窍闭神匿则会导致中风[17]。研究表明，针刺可以改善脑梗死患者针刺部位局部微循环，改善局部代谢，提高尚未坏死细胞的兴奋性，使神经系统产生可塑性变化[18]。头针是以大脑皮质的功能定位为基础，在头皮的相应投射区选取治疗区来治疗各种疾病的针刺方法[19-20]。研究发现，头针可以改善脑血流动力学，减轻脑部缺血缺氧状态，促进脑侧支循环的建立，降低炎症因子IL-6、TNF-α的表达，减少炎症损害[21]，上调脑源性神经营养因子（BDNF）、神经生长因子（NGF）水平，营养及修复神经元[22]。脑梗死后高级神经中枢对随意运动的调节失去控制，脊髓反射增强，抑制性神经递质表达减少，兴奋性神经递质表达增多，α-γ运动神经元功能失衡，出现肢体痉挛。头针可上调神经系统抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）及甘氨酸（Gly）的表达，缓解脑梗死α-γ运动神经元的失衡，从而缓解肢体痉挛[23]。慎宰莹[24]通过磁共振成像对脑梗死后头针的作用机制进行研究，发现脑梗死患者头针治疗后运动功能网络出现连接增强，认为头针可以增强脑梗死患者运动功能网络的联系，改善患者运动功能。

本研究强调头针疗法时患者头部带针进行康复训练，突出了针刺效应与各种康复训练整体化的结合。祁丽丽等[25]研究发现头针联合神经肌肉本体促进（PNF）技术治疗缺血性脑卒中后上肢运动功能的疗效优于头针后应用PNF技术及单用PNF技术者，认为头针配合康复训练可以恢复上下神经元的功能，强化正常运动模式的建立。本研究采用头针结合镜像疗法干预脑梗死偏瘫患者。头针操作区为顶颞前斜线及后斜线，是大脑中央前回运动区及中央后回感觉区的投射区，行头针疗法可促进侧支循环的建立，增加脑循环量，改善脑组织缺血缺氧的状态，激活患侧大脑运动及感觉神经元，促进运动功能重组。此区域也是脏腑和机体气血聚集之处，可充分调动全身气血、调和阴阳、疏通经络[26]。同时行镜像疗法能使各种神经冲动不断传入大脑皮层，提高大脑皮层敏感性，且头针疗法存在即刻作用[27]，可提高患侧肢体的肌力，有助于提高镜像疗法的动作完成质量，进一步修正及强化正常的运动模式。结果显示，治疗4周后，头针联合镜像疗法组患者FMA评分、WMFT评分及MBI评分均高于镜像疗法组及对照组，且头针联合镜像疗法组总有效率高于镜像疗法组及对照组，表明头针联合镜像疗法能有效改善脑梗死后偏瘫患者的上肢运动功能，且效果优于单纯的镜像疗法。其机制可能是头针和镜像疗法产生了协同作用，通过调动各种反馈机制，将针刺效应整合到大脑运动功能的重组过程中，能更好地促进上肢运动功能的恢复，进而提高患者日常生活活动能力。

不同干预措施相结合干预脑梗死后患者的康复效果优于单一干预措施，因此将不同的干预措施配合以发挥最大的作用值得深入研究。本研究发现头针联合镜像疗法促进脑梗死后偏瘫患者上肢运动功能恢复疗效肯定，值得临床推广。本研究主要不足之处为纳入样本量较少，今后将进一步开展多中心大样本随机对照研究及基础研究。