不同浓度罗哌卡因髂筋膜阻滞老年患者下肢手术围手术期镇痛研究

王春宜，黄喜才

(汕头市澄海区人民医院，广东汕头 515800)

下肢手术是临床上骨科常见的手术类型，对于改善患者的下肢功能，恢复机体能力具有积极意义[1]。老年患者常合并基础疾病，使得麻醉及手术风险增加，并且老年患者对于疼痛的难受力较差，不利于术后的恢复[2]。髂筋膜阻滞操作简单，股神经、股外侧皮神经、闭孔神经可同时阻滞，对于下肢手术的患者可在术中和术后起到良好的镇痛效果，但是髂筋膜阻滞需要大量的局部麻醉药物，而老年患者对于麻醉药物的耐受力较低，与神经的损伤程度呈现正相关，且目前临床上对于老年患者髂筋膜阻滞的局部用药浓度尚缺乏相关的研究[3-4]。本研究旨在探讨不同浓度罗哌卡因髂筋膜阻滞老年患者下肢手术镇痛效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2019年3月至2020年10月90例在本院进行下肢手术患者作为研究对象。纳入标准：年龄60岁以上，ASA分级Ⅰ～Ⅱ，患者知情同意自愿参与研究。排除标准：合并严重心脑血管、神经、肝肾疾病，精神障碍，凝血功能障碍，长期服用镇痛药物，存在沟通障碍无法合作患者，对本研究相关药物过敏患者，蛛网膜下隙麻醉禁忌症者。将研究对象随机分为A、B、C三组各30例，三组患者基本情况无显著性差异(P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 三组基本情况比较

1.2麻醉方法

1.2.1术前准备 术前8 h禁食禁饮，入室后开放静脉通道，乳酸钠林格液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20043818，规格：500 mL)静脉滴注，连接心电监护仪器(PM-9000)监测患者的生命体征，咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL/10 mg)静脉注射0.03 mg/kg，取仰卧位，超声仪逐一识别髂前上棘、腹内斜肌、腹横肌、髂筋膜、髂肌等，平面内技术进针，将髂筋膜刺破后以 2 mL生理盐水确定针头位置正确，注入30 mL相应浓度(A组0.25 %、B组0.375 %、C组0.4 %)的罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463，规格：10 mL/75 mg)，髂筋膜阻滞30 min后测定阻滞效果；在手术开始前，患者均进行全麻诱导气管插管, 静脉给予舒芬太尼0.3 μg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg进行麻醉诱导,瑞芬太尼、丙泊酚泵注,顺式阿曲库铵手术期间间断推注；患者在气管插管后进行机械通气,使呼气末二氧化碳分压维持在30～35 mmHg；手术过程中根据情况追加5 μg舒芬太尼,手术结束前 5 min停止使用瑞芬太尼和丙泊酚。

1.2.2麻醉维持 泵注丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字HH20133248，规格：20 mL/200 mg)和瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg)，BIS维持在60，术中严密监测患者心电图、血氧、血压。若血压降低30 %，则麻黄素0.1 mg/kg静脉注射；若HR<50次/min，则予阿托品5 μg/kg。

1.2.3术后镇痛 PCA自控镇痛泵，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：1 mL/50 μg)2 μg/kg+150 mL 0.9 %氯化钠注射液。设定参数：单次剂量2 mL，设定时间为15 min。

1.3观察指标 (1)观察时间点：入室后(T0)，髂筋膜阻滞后0.5 h(T1)，切皮前(T2),切皮后5 min(T3)，术后2 h(T4)，术后6 h(T5)，术后12 h(T6)，术后24 h(T7)，术后48 h(T8)。(2)VAS评分：视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评价患者的疼痛程度，0～10分，0分表示无痛感，10分表示到达疼痛忍受边缘[5]。评估比较时间点为静息和运动状态下T0、T4、T5、T6、T7、T8。(3)心率及平均动脉压：心率(HR)、平均动脉压(MAP)，比较时间：T0、T1、T2、T3。(4)不良反应发生情况：比较三组患者嗜睡、谵妄、胃肠道不适等不良反应发生情况。

1.4统计学方法 SPSS 22.0软件分析，计量资料、计数资料采用t检验、方差分析及χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同时间点心率及平均动脉压比较 与T0时间点比较T1、T2、T3时间点三组患者心率及平均动脉压均有所波动，但是各时间点三组患者心率及平均动脉压无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 不同时间点心率及平均动脉压比较

2.2不同时间点静息和运动VAS评分比较 T0、T6、T8时间点静息和运动状态下三组患者VAS评分无显著性差异(P>0.05)，T4、T5时间点A组静息VAS评分均显著高于B、C组(P<0.05)，T4、T5、T7时间点A组运动VAS评分均显著高于B、C组(P<0.05)。见表3。

表3 不同时间点静息和运动VAS评分比较

2.3不良反应比较 B、C组不良反应较A组显著降低(P<0.05)。见表4。

表4 不良反应发生情况比较[n(%)，n=30]

3 讨论

髂筋膜间隙阻滞(FICB)是上世纪80年代由Dalens提出，目前主要用于临床下肢手术的镇痛，将局麻药物向髂筋膜间隙注入，阻滞范围包括股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，镇痛效果明显，且由于穿刺点距离股神经和股动静脉较远，穿刺更加安全[6]。但该方法也存在一定的劣势：(1)髂筋膜间隙较大，神经分布广泛，需要的局麻药物较多[7]；(2)股神经阻滞成功率>股外侧皮神经>闭孔神经，因此闭孔神经阻滞成功率较低。

髂筋膜间隙阻滞的成功率与局麻药物的浓度密切相关。既往研究显示，0.5 %罗哌卡因进行髂筋膜间隙阻滞时95 %有效剂量为35 mL，罗哌卡因的神经毒性小，在临床上应用广泛[8]，因此，本研究拟采用30 mL的罗哌卡因进行髂筋膜间隙阻滞。老年患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等多种基础疾病，机体的组织器官发生不同程度的衰退，对于局麻药物的耐受力较低，对于神经损伤呈现浓度相关性，浓度越高，对患者的神经损伤越严重[9-10]，故控制合适的局部麻醉药物的浓度对于降低患者的神经毒性具有积极的意义。目前临床上对于老年患者的髂筋膜阻滞的局部药物的合理浓度缺乏相关的研究。本研究对比不同浓度罗哌卡因应用于老年下肢手术髂筋膜间隙阻滞围手术期的镇痛效果。

本研究显示各浓度罗哌卡因(0.25 %、0.375 %、0.4 %)在超声引导下进行髂筋膜阻滞均能够起到有效的麻醉和镇痛作用，术后各时间点三组患者运动和静息VAS评分均显著降低，T4、T5时间点A组静息VAS评分均显著高于B、C组(P<0.05)，T4、T5、T7时间点A组运动VAS评分均显著高于B、C组(P<0.05)，可见，0.375 %、0.4 %浓度的罗哌卡因应用于下肢手术老年患者髂筋膜阻滞的镇痛效果相当，优于0.25 %罗哌卡因；进一步分析发现术中和术后不同时间点三组患者HR、MAP均出现不同程度的波动，但是各时间点三组患者HR、MAP水平无显著性差异(P>0.05)，可见，0.25 %、0.375 %、0.4 %浓度的罗哌卡因对于老年下肢手术患者的生命体征影响较小，镇痛效果优，可减少术后阿片类药物使用，减少混着胃肠道不适等不良反应发生率。本研究显示，A组患者的不良反应发生率为30 %，显著高于B、C组，0.4 %罗哌卡因对于运动神经的阻滞时间更长[11]。

综上所述，罗哌卡因髂筋膜阻滞应用于老年下肢手术患者，阻滞和镇痛效果满意，0.375 %、0.4 %罗哌卡因的效果相当，优于0.25 %罗哌卡因；0.4 %罗哌卡因的镇痛时间更长，值得推广。