髓芯减压术联合骨诱导活性材料治疗早期股骨头坏死效果观察*

古治中，冼海庭，邹而标

(惠州华康医院，广东惠州 516000)

股骨头坏死( osteonecrosis of the femeral head，ONFH)是临床上常见的骨科疾病，由多种病理机制参与发病，患者的股骨头局部血运欠佳，可导致骨细胞缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头畸形坍塌等[1]。股骨头坏死的病理过程极为复杂，若不能及早诊断并给予有效的治疗极易诱发股骨头关节间隙狭窄，对髋关节功能造成影响[2]。临床上对于早期股骨头坏死主要采取髓芯减压术治疗，可以起到延缓病程的作用，但是对于患者疼痛、髋关节功能的改善效果欠佳[3]。因此，探究更加合适的方法治疗早期ONFH成为临床亟待解决的问题。本文旨在探讨分析髓芯减压术联合骨诱导活性材料治疗早期股骨头坏死的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年1月至2020年1月临床上收治的60例早期股骨头患者作为研究对象。纳入标准：年龄18～70岁，经影像学及临床诊断确诊为早期股骨头坏死，且均为单侧股骨头坏死，患者知情同意自愿参与研究。排除标准：精神障碍、过敏体质、合并严重的心肝肾功能异常、器质性病变、已经接受其他疾病治疗或妊娠和哺乳期患者。将研究对象随机分为观察组和对照组，每组30例，两组一般资料对比无差异，有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组基本情况比较

1.2治疗方法

1.2.1对照组 给予髓芯减压术治疗。采用连续硬膜外麻醉，患者入室取仰卧位，将患侧的臀部垫高，碘伏常规消毒、铺巾，在大转子切开3 cm，将皮肤、皮下组织、深筋膜逐层切开，适度剥离骨膜，充分暴露股骨近端外侧的骨皮质，1枚引导针向股骨颈方向转入转子顶点下2 cm处，C型臂透视机定位，沿着引导针使用空心钻将股骨外侧骨皮质钻开，经股骨颈继续钻入软骨下骨约5 mm，将导针取出，骨质备用，空心钻(直径1cm)扩髓，病区打入1枚导针并钻一条隧道，将骨芯取出后再将隧道扩大，刮除股骨头软骨下病变的组织，与骨髓拌匀松质骨(自体髂骨)至病变区域，置入肋条骨，填满充实股骨头，无菌生理盐水冲洗，并逐层缝合切口；术后3个月内患肢不负重，影像学检查证实可以负重行走时，即可开始负重行走。

1.2.2观察组 给予髓芯减压术联合骨诱导活性材料治疗。采用连续硬膜外麻醉，取仰卧位，将臀部略微垫高，与股骨头倾斜角相抵消，骨股大转子下方外侧做切口入路，获取粗通道，常规消毒、铺巾，大转子下方、骨股近端2 cm的位置做2 cm左右的小切口，沿着股骨干纵向将皮肤及皮下组织切口，钝性切开、分离阔筋膜及肌肉，将骨膜切开，并分离至前后缘，导针(直径3 mm)从股骨外侧钻入，C型臂透视机监视下确认导针在股骨前外上方，至股骨头坏死区域，套上空芯长钻(直径10 cm)，钻入与导针的深度相同。清除坏死骨，将导针及空芯长钻去除，利用此骨道将股骨坏死的组织去除，至软骨内面下4 mm左右处，C型臂透视机下确认坏死区域距离软骨的位置，主要避免凿穿、刮破软骨面，减压粗通道内植入骨髓干细胞于含40 mg BMP骨诱导活性材料(2 g，生产厂家：天津生物发展有限公司)上，形成移植复合物，至股骨头空腔内软骨下，使用金属棒压紧、贴实，并用凝胶海绵、骨蜡封闭骨道外口，逐层缝合切口。

1.3观察指标 (1)Harris评分[4]。Harris评分对患者的髋关节功能进行评价，主要内容包括疼痛、关节活动度、畸形、行走情况及日常生活情况；于治疗前、治疗后3个月及术后12个月(末次随访)进行评估。(2)VAS评分。视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对患者疼痛情况进行评价，0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛，到达忍受的边缘；于治疗前、治疗后3个月及术后12个月(末次随访)进行评估。(3)ONFH体积变化。采用三维CT扫描，设定参数层厚为1mm，间隔0，髋关节三维CT图像获取DICOM格式的数据，图像导入ONFH测量软件，将股骨头及坏死区域的轮廓提出，并读取股骨头及坏死区域的体积，于治疗前、治疗后3个月及术后12个月(末次随访)进行评估。(4)髋关节功能恢复效果[5]。主要根据患者Harris评分(末次随访)进行评估。优为Harris评分90分及以上；良为Harris评分80～89分；可为Harris评分70～79分；差为Harris评分70分以下。优良率=优秀率+良好率。

2 结果

2.1两组患者髋关节优良率比较 末次随访，观察组患者髋关节优良率为93.33 %，较对照组患者的73.33 %显著提高(P<0.05)。见表2。

2.2两组患者VAS评分及Harris评分比较 治疗前两组VAS、Harris评分无显著性差异(P>0.05)；治疗后3个月、末次随访观察组患者VAS评分较对照组患者显著降低(P<0.05)，Harris评分较对照组患者显著提高(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者VAS评分及Harris评分比较

2.3两组患者ONFH 体积变化比较 治疗前两组患者ONFH体积无显著性差异(P>0.05)；治疗后3个月、末次随访观察组患者ONFH体积较对照组患者均显著减小(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者ONFH 体积变化比较

3 讨论

股骨头坏死(ONFH)是临床上骨科常见的疾病，任何年龄段均可发生，但是30～50岁是高发年龄。ONFH病因复杂，临床上尚未有明确的定论，多数认为ONFH的发生与创伤、髋关节手术、激素、药物、凝血功能障碍等因素密切相关[6]。目前临床上治疗ONFH常用的方法有髓腔减压术、骨移植术(吻合或不吻合血管结构)、截骨术、股骨头表面置换术、髋关节置换术等，疗效确切，但是仅仅解决部分问题，未能从根本上解决问题。也有学者尝试外科介入治疗ONFH，尽最大可能保留其股骨头，控制病情的进一步发展，减少股骨头塌陷的发生，但是仍有部分保留股骨头的效果较差[7-8]。综上，临床上目前尚无治疗ONFH的理想方法。

对于未发生股骨头坍塌的ONFH患者，要做到效果最佳，理想的治疗方法应该要做到以下几点：(1)治疗的效果具有较强的可重复性和一致性，并且并发症的发生率较低；(2)治疗疾病的同时可以将股骨头内的坏死的组织彻底清除干净；(3)病区植入具有生物活性、力学支撑的骨组织，能够保留股骨头，减少股骨头坍塌，降低骨关节炎等并发症的发生。既往研究显示，骨髓腔的脂肪堆积可导致骨内压的上升，压迫髓内的血管，缺血症状加重，股骨头缺血发生坏死，故髓芯减压术是减缓、阻碍股骨头坏死加重的关键环节。髓芯减压术可减轻股骨头髓腔水肿[9-10]，但是刺激减压孔周围血管形成，坏死骨的爬行替代增强，延缓骨坏死的修复，并且患者股骨颈、股骨近端骨髓干细胞的数量减少，活性降低，导致股骨头坍塌。

骨组织的再生需要细胞外基质支架，起生长、分化作用的因子及细胞。在体外分离人骨髓基质细胞，再定向培养、扩增，将其作为种子细胞与生物材料结合后进行移植，移植后机体局部组织的微环境诱导分化、扩增为组织细胞[11]。本研究显示，与单纯给予髓芯减压术治疗的患者比较，髓芯减压术联合骨诱导活性材料治疗的患者Harris评分显著提高，VAS评分显著降低，ONFH体积显著减小，髋关节功能恢复优良率显著提高，证实髓芯减压术联合骨诱导活性材料治疗早期股骨头坏死可缓解患者疼痛，缩小股骨头坏死体积，促进其髋关节功能恢复。与以往直接骨髓干细胞移植相比，本研究所采用的方法细胞来源更加充足，成骨细胞多，具有较强的成骨能力。采用BMP(带骨形态发生蛋白)的骨诱导材料可有效调节骨组织的形成与修复，与之前临床上使用的人工材料比较，含有BMP的材料促进骨细胞的分化、增值更强，进一步优化成骨环境。采用外源性骨诱导活性材料，与自体骨移植比较，材料来源不受限制，相对丰富，减少患者对于自身取骨的损伤，可以减轻手术的创伤，降低手术的风险[12]。

综上所述，髓芯减压术联合骨诱导活性材料治疗早期股骨头坏死可缓解患者疼痛，缩小股骨头坏死体积，促进其髋关节功能恢复，值得推广。