医疗服务价格改革下的医院成本管控探讨

沈静华（高级会计师）

（浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院 浙江杭州 310014）

医疗服务价格改革紧紧围绕深化医药卫生体制改革的目标积极稳妥地推进。2015年起我国各省市陆续推出了公立医院医疗服务价格改革方案，逐步理顺医疗服务比价关系，使医疗服务价格充分体现医务人员的技术和劳务价值。2016年国家发改委等四部门联合发布《推进医疗服务价格改革的意见》（发改价格[2016]1431号），意见中明确全面推进医疗服务价格改革，到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，理顺医疗服务的比价关系。随着公立医院医药卫生体制改革的深入推进，现代医院管理制度的建立、医疗服务价格调整等需要加快推进，从而为人们提供全方位、全周期的医疗健康服务。

一、公立医院医疗服务价格的改革现状

（一）全面实行“药品零差价”改革

为推进公立医院改革的步伐，按“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，确保“群众负担不增加、医保基金可承受、医院发展可持续”的改革目标。在2017年底前全国公立医院基本取消了药品加成，全面实行“药品零差价”的改革，改革的实施改变了医院的逐利动机，破除了“以药养医”的局面，切断了“以药养医”的渠道，医院由原来的利润中心转变为成本中心，药品从传统的收入管理转变为成本管理。改革的同时上调了体现医务人员劳务价值的诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格，进一步优化了公立医院的收入结构，体现了医护人员的技术和劳务价值。

（二）进一步推行医用耗材零加成

2017年11月国家发改委发布《关于全面深化价格机制改革的意见》（发改价格[2017]1941号），意见中提出“巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成”。至2019年6月，北京等部分城市已经实行医用耗材零加成政策，取消医用耗材加价，通过联合采购降低医用耗材成本，使医院向提升医疗服务能力、服务质量，加强成本管理控制、改善患者满意度的方向发展。

（三）公立医院实行药品零差价的补偿情况

通过动态监测，医疗服务价格改革在不同的医院产生的影响不同。药品零差价对妇科、口腔等药品占比低，手术、治疗占比相对较高的医院，补偿率达到100%以上，对中医院、肿瘤等医院，由于中医特色及肿瘤用药等因素，补偿率未到90%，医院通过精细化管理，优化收支结构承担差价的比例超过10%以上。实行药品零差价后，公立医院的补偿由服务收入、药品收入、财政补助三个渠道变为服务收入和财政补助两个渠道。虽然财政对补偿率不足的医院实施财政补助，但往往没有全额补助差价部分。这就要求公立医院提高医疗技术水平，创新医疗技术项目，优化收入结构，加强成本管理，降低药品、耗材占医疗收入的比重，将传统的“以药养医”“以耗养医”转变为向患者提供高质量的医疗服务。

（四）医院成本精细化管理的意识不断增强

在医疗服务价格改革的环境下，药品、耗材通过集中采购、阳光采购、带量采购等采购流程的规范，进一步降低了药品、耗材的成本。近几年，医院的药品比例、耗材比例、百元医疗收入消耗卫生材料等指标被纳入考核范围，医院管理者的理念也在不断地适应改革方向，并取得了一定的管理成效。医疗服务价格改革，使公立医院在收入、成本结构方面发生了重大变化，医院管理者意识到，一方面要控制医疗费用的不合理增长，另一方面医院要发展、要提高在医疗行业的竞争地位，提高医院的医疗水平和医疗服务质量，加强医疗成本精细化管理刻不容缓。医疗服务价格改革促使医院通过合理用药、规范采购、临床路径等方式降低医疗成本，提高能体现医疗技术、风险、劳务等医疗服务的价值，提高医疗水平和医疗服务质量，提高医务人员积极性，合理体现医务人员价值。

二、医疗服务价格改革需要医院成本管理思维的转变

医疗服务价格改革是公立医院建立以成本和收入调整变化为基础的动态调整机制，根据“腾空间、调结构、保衔接”的三条路径综合实施，2018年取消药品加成改革已经顺利推进，调整了公立医院收入结构，通过合理用药、合理检查进一步让患者就医有获得感。公立医院在医疗服务价格改革下如何通过成本控制、规范采购、合理用药等途径提高医院的运营效益，让员工、患者双满意是公立医院需要发展的方向。

（一）增强成本管控意识，转变传统成本控制思维

成本核算与控制是公立医院财务管理中的重要程序，也是最基本的财务工作。随着行业竞争越来越激烈，公立医院必须具有更强以及更完备的成本核算与控制能力，即要对公立医院成本核算与控制方面的工作制定出更精细的规划和要求，以此来增强医院的成本意识（郑丽敏，2019）。公立医院具有人力密集和技术密集两个特点，在成本管理上需要双管齐下，宣传到人，需要全体医务人员具有全新的成本控制意识，重视成本管控。要清楚公立医院成本不仅包括水费、电费、差旅费等日常成本管控，还要包括合理用药、用耗，如药品、耗材、日常公用支出等。因此，要转变传统的以创收为主的思维，在医保支付改革、单病种支付、临床路径实施等医改措施下，通过规范医疗行为、合理检查合理用药、因病施治、改善就医流程、阳光采购、带量采购等方式，减少资源浪费、过度医疗、重复医疗、药品耗材价高等现象，真正让患者享受到优质的医疗服务，低价的医药产品，在减轻患者医药费用负担的同时促进医院健康、良性的发展。

（二）提升医疗服务质量，树立收入结构优化思维

医疗服务质量是公立医院健康持续发展的核心内容，是公立医院发展的生命线，也是在新医改形势下保持核心竞争力的重要保障，主要包括医疗设施、服务环境、医德医风及医疗费用等，分为技术质量和功能质量。公立医院90%以上的收入来源于提供的医疗服务项目收费，为保证公立医院健康、良性运营，药品、耗材取消加成后，公立医院要通过提高医疗质量和水平，开展疑难危重疾病救治，降低药品、耗材、检查检验在收入中的比重，进一步优化医疗收入结构；提高劳务性价值在医疗收入中的比重，在体现医护人员价值的同时提高医院的运营效益，特别是高级别、高难度和新技术新项目的项目价格。未来公立医院必须重视医疗服务质量，充分体现医务人员的劳动价值和技术强度，从而保证医院健康、持续发展。

（三）提高信息化水平，强化信息管理思维

“互联网+”代表着一种新的经济形态，在工业、农业、教育、医疗、金融等领域均开启了“互联网+”的进程，借助互联网平台重塑医院管理是新思维。传统的成本管理借助于手工核算，管理比较滞后，无法及时反映各科室药品、耗材成本的情况，科室主任也无法第一时间获得科室成本的数据，因此也无法及时地对科室的用药、用耗等成本进行合理的管控。医保内药品、诊疗等使用的规范性、合理性也需要通过医保部门事后审核病历扣款后才能发现、整改，医保由于不合理检查、用药等产生的扣款也增加了医院成本的支出。

以“大智移云区”为代表的新兴信息技术，不仅改变了医院的业务流程和管理方式，也深刻影响着医院的工作环境和质量成效（陈怡璇、黄钰菁，2021）。互联网环境下，医院通过实时上传医保病人数据，加强医保病人用药、检查等实时监管，及时发现、管理超量、不符合病历指症的用药、检查等项目；医院HIS系统开发BI数据平台等业务数据查询平台，实时让科室主任能查询到本科室医疗业务和工作量情况，同时实时反映科室收入结构占比，更好地让科室主任对医疗成本进行了解和管理，从被动管理转变为主动管理；通过建设二级库，降低耗材的储存成本，同时及时反映出医院耗材的实际成本支出，改变了传统的收入与支出不同步、收支不匹配的局面，对医院加强耗材成本管控起到了很大的作用。借助于移动互联网，医院进一步改善医疗服务流程，“最多跑一次”工作的落实，使“信息多跑路、患者少跑腿”落到实处，通过预约诊疗、诊间结算、移动结算、互联网医院、共享检查检验等信息化流程改造，节约了患者就诊时间，节省了不必要的资源浪费，提高了就诊效率，从而也降低了医院的医疗资源成本，通过共享医疗资源和优化流程，提高了公立医院医疗资源的效率，取得了社会效益和经济效益的双赢。

三、医疗服务价格改革背景下医院加强成本管理的具体措施

医疗服务价格改革是价格机制改革和深化医药卫生体制改革的重要任务，改革坚持调放结合，按照总量控制、结构调整的原则，科学核算医疗服务成本，重点提高诊疗、手术、护理、康复、中医等由人力消耗占主要成本，体现医务人员劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和检验等价格，通过规范诊疗行为，动态调整医疗服务价格。

虽然医疗服务价格改革调整了体现医务人员劳务价值的服务价格，但由于医院的公益性及医保基金支付等方面的原因，有部分医疗服务价格偏低，与医生付出的劳务和价值成本存在着差距，同时，财政对公立医院的补偿尚未全部到位，因此，公立医院在成本管控方面需要精细化管理，提高医院的运行效率。

（一）实行“定岗定编”，加强员工效率的考核

目前大部分公立医院对人力成本的控制都是对人员数量的控制和人员薪酬的控制，较少对人均工作量和人均工作效率进行全面的考核和控制。医疗服务价格改革降低了大型设备检查的价格，需要医生通过规范诊疗行为，提高医院经济效益。在此环境下，医生、护士、医技的人员配置与人均劳务效率对成本的管理非常重要。医院不能仅仅依靠增加医护人员来满足发展的需要，而忽略了对人员效率的考核，必须全方位地对人员的劳动效率和工作量设定科学、合理的考核指标，充分发挥医务人员的劳务价值，同时提高患者就医获得感。

（二）加快公立医院薪酬改革，提高收入水平和医务人员积极性

医疗服务价格的改革，对医院的业务开展和管理内容产生了重要影响，需要医院成本管理在医护人员薪酬方面进行改革，切实体现医务人员的劳务价值。但目前医院的现状是，并没有及时调整医务人员绩效核算方案，绩效考核难以充分体现医务人员个体价值，因此，需要在新一轮医疗服务价格中，切实充分发挥医务人员工作积极性，改变“做多做少相差不大，做难做易差距不多”的状况，改变医生单纯开处方、用耗材的工作方式，在目前医保单病种付费和DRGs支付的医保支付改革的支持下，降低医疗成本、增加医院效益、提高医院竞争力。需注意的是，绩效方案要鼓励疑难危重、高技术含量、新技术新项目的开展，充分调动医务人员积极性，通过开展诊疗项目、合理用药和耗材、合理检查，选择最适合的医疗给患者，在降低药品、耗材成本的基础上，提高自身的诊疗技术，降低患者的医药费负担，提升医疗效能和医务人员效率，保证医院可持续发展。只有做到以上几点，才能根据贡献大小合理化收入水平，充分发挥医护人员的积极性，降低医院成本，提高医院效益。

（三）加快基层医院队伍培养与建设，积极推进分级诊疗

医疗服务价格的改革，意味着普通的疾病如果在省级医院和基层医院诊疗，患者的负担不同，低难度的疾病在省级医院就诊的医药费用负担会比在基层医院诊疗负担重。新医改的趋势要求将医疗资源合理布局，节省医疗资源成本。但目前部分基层医疗机构医疗专业技术人员配置不足，质量不高，流动性强，服务质量难以保证，目前部分一、二类手术、配药等基本医疗服务还停留在三级医院，导致三级医院医疗资源浪费，医院成本增加，患者医药费负担增加，因此，加快基层医疗机构的专业医务人员的配置和专业技术能力的培养提升，推动分级诊疗的开展，改善就医环境，节约医疗资源配置，能进一步提高医院的运营绩效，提高设备应用效率，提高人员个体贡献度，从而降低管理成本和医疗成本，获得良好的社会效益和经济效益。

（四）运用第三方评估工具，促进医疗服务价格趋于合理

医疗服务价格改革实行药品零差价、耗材零差价，提高体现劳务性价值的医疗服务价格，但由于医保基金承受能力的有限，新技术新项目的迭代更新、民众对医疗服务质量的需求日渐增加，部分医疗服务价格存在偏低或偏高的不合理性。新组建的国家医疗保障局有医疗服务价格定价的职责，也具有医疗服务购买与支付的职能，在合理定价医疗服务价格时可借鉴国内外通用的卫生健康决策工具——卫生技术评估（HTA），为创新科技、药品、设备进入临床做好科学的把关者，对医保支付、药品、耗材、设备、新技术新项目准入的经济性、安全性、有效性、适宜性等进行评估，科学、合理准入药品、耗材，进一步降低药品、耗材成本，改变部分药品、耗材价格偏高的现象，提高设备使用效率，进一步合理提升体现技术、劳务和风险的医疗服务价格，促使医疗服务价格趋于合理。

四、小结

医院的成本管理是医院经济管理的核心，在取消药品、耗材的加成、降低部分检查检验项目，调整体现医务人员劳务价值的诊疗服务项目的医疗服务价格改革的背景下，医院要积极探索分析成本管控中的各项问题，通过规范诊疗行为、实施并考核临床路径、公开招标、阳光采购、二级库建设、合理用药处方点评、信息化管控等精细化成本管理措施，根据三级公立医院绩效考核指标要求，提高成本控制的能力，进一步优化医院的收入结构；通过科学、合理的绩效分配体系，进一步提高医务人员的积极性，增加医院的核心竞争力，实现医院健康、可持续发展。