关于A市医疗保险基金审计方法

李 莉 建平县审计局

通过对医疗保险基金的筹集、管理、使用等方面的审计，摸清医疗保险基金的收支规模和医疗保险基金的收支增长变化趋势、查出医保基金收支管理、医保政策制度落实和医保改革方面存在的问题，分析问题产生的原因，并有针对性地提出A市在医疗保险政策的制定和医疗保险基金收支管理方面的审计建议，达到促进医保政策落地、深化医保制度改革、强化医保基金管理、更好地保障和改善民生的目的。

审计功能：民政救助人员信息真实性检查(身份证位数正确、身份证尾数正确、出身年月正确、年龄正确)；民政救助人员是否存在重复享受国家待遇；新农合系统人员信息真实性检查(身份证位数正确、身份证尾数正确、出身年月正确、年龄正确)；救助对象是否纳入新农合系统分析；新型农村合作医疗、居民医疗保险、少儿医疗保险、职工医疗保险重复参合分析、重复享受待遇分析。

一、审计事项

社会保障审计(其他社保审计)——医疗保险基金(基金支付)——待遇审批不规范、违规支付基金

二、所需数据

1.2017至2019年低保数据(含城镇低保及农村低保)2.2017至2019年建档立卡贫困人口数据

3.2017至2019年重度残疾人数据

4.2017至2019年新农合参合人员名单

5.2017至2019年城镇居民医疗保险参保数据

6.2017至2019年灵活就业人员参保数据

三、具体的分析步骤

检查医疗保险基金的真实性、合规性。结合ER模型关系、数据模型、各实体关系，侧重检查救助对象是否纳入新农合系统、是否存在重复参合现象、是否存在重复参合人员重复享受新农合与医疗保险的报销待遇。

(一)程序合规性检查

1.从民政部门、新农合管理部门、医保信息中心，分别采集救助对象名单、新农合业务数据、医保业务数据，根据各数据库数据业务字典，进行初步整理，剔除无用字段。

2.对民政数据、新农合数据进行验证，筛选出不正确的记录。通过身份证字段验证：身份证位数必须为15位或18位、日期字段必须符合规律、尾号必须为“x”或数字；通过年龄进行验证，年龄不能小于0、大于110。

3.民政部门规定同一个人不能同时享有低保、五保待遇，根据姓名、身份证字段，对民政数据进行分析，筛选出重复享受国家救济待遇的人员记录。

4.因为新农合、医保系统已将15位身份证补全至18位(日期位补全、尾数加识别码)，所以须将从民政获得的原始数据中15位身份证的日期位进行补全，使之成为17位身份证，该17位身份证即可以确定唯一性。建立审计中间表——民政救济对象_身份证补全。

5.将中间表与新农合数据比对，查出未纳入新农合系统的救助对象，生成未纳入人员记录，并进行总人员类型、各乡镇各人员类型分析，生成审计分析表。对民政救济数对象数据进行总人员类型、各乡镇各人员类型分析，生成审计分析表。将民政审计分析表与未纳入人员审计分析表进行对比，分析出各类型、各乡镇未纳入新农合人员情况。

6.根据相关规定居民不得同时享受新农合与医疗保险，通过姓名、身份证，将中间表分别与居民医疗保险、少儿医疗保险、职工医疗保险人员档案表进行比对，查出重复参合人员记录，纳入疑点库，并生成新表。

7.将生成的新表与新农合结算明细、医疗保险结算明细进行比对，通过新农合系统与医保系统中住院时间进行判断，查出重复报销记录。判断条件为：

新农合住院日期=医保入院日期，同时新农合出院日期=医保出院日期；

或者，新农合住院日期<医保入院日期，同时医保入院日期<新农合出院日期，同时新农合出院日期<医保出院日期；

或者，医保入院日期<新农合住院日期，同时新农合住院日期<医保出院日期，同时医保出院日期<新农合出院日期；

或者，新农合住院日期<医保入院日期，同时医保出院日期<新农合出院日期；

或者，医保入院日期<新农合住院日期，同时新农合出院日期<医保出院日期。

8.对查出的疑点和问题，进行延伸审计。

(二)电子数据检查

通过民政部门享受医疗救助人员信息表，生成“重复享受待遇表”，生成审计中间表“民政救济对象_身份证补全”。

通过民政部门享受医疗救助人员信息表、新型农村合作医疗人员档案表，生成“错误身份证表”、“未纳入新农合系统的救助对象表”。

通过新型农村合作医疗人员档案表、新型农村合作医疗人员档案表、居民(成人)医疗保险人员档案表、职工医疗保险人员档案表，生成“重复参加新农合、少儿医保记录表”“重复参加新农合、居民医保记录表”“重复参加新农合、职工医保记录表”。

针对上述3个重复参合疑点表，通过新型农村合作医疗结算明细表、医疗保险结算明细表，生成“新农合、少儿医保重复报销记录表”“新农合、居民医保(成人)重复报销记录”“新农合、职工医保重复报销记录”。

四、数据分析脚本

1.由于*市城镇低保人数较多，首先要筛选出未参加城乡居民医疗保险的城镇低保人员数据，用2017年城镇低保人员与相关参保人员数据相关联筛选的语句如下：

SELECT a.*

FROM [fxtpqczdb].[dbo].[a2017年城镇低保人员数据] a

left join tpqzgyb.dbo.A市灵活就业医保2017年汇总 b

on substring(a.身份证号码,1,18)=substring(b.身份证号,1,18)

left join fxtpqsj.dbo.a城镇居民医保2017年 c

on substring(a.身份证号码,1,18)=substring(c.身份证号,1,18)

left join fxtpqsj.dbo.新农合参合2017年信息 d

on substring(a.身份证号码,1,18)=substring(d.身份证号,1,18)

where b.身份证号 is null and c.身份证号 is null and d.身份证号 is null

注：其他年度城镇低保人员未参保疑点的筛选，只需将2017年相关电子数据替换成2018、2019年电子数据即可。

2.其他困难群体(如农村低保人员、重度残疾人、建档立卡贫困人员等)未参加医疗保险的疑点数据筛选，参照此语句编写即可，只需在将语句中的城镇低保人员数据替换成其他困难群体数据。

值得注意的是，筛选出来的各类未参加医保困难群体疑点之间可能存在交叉，还需要去重复。如城镇低保人员有可能同时也是重度残疾人，在筛选重度残疾人未享受医保资助的疑点时，为了减少相关部门进一步核实的工作量，应将两方面同时存的疑点数据在筛选重度残疾人时去重。具体语句如下：

with aaa as (SELECT a.*

FROM [fxtpqczdb].[dbo].[a2017年城镇低保人员数据] a

left join tpqzgyb.dbo.A市灵活就业医保2017年汇总 b

on substring(a.身份证号码,1,18)=substring(b.身份证号,1,18)

left join fxstpqjnybsj.dbo.A医保2017年缴纳数据 c

on substring(a.身份证号码,1,18)=substring(c.身份证号,1,18)

left join fxtpqsj.dbo.新农合参合2017年信息 d

on substring(a.身份证号码,1,18)=substring(d.身份证号,1,18)

where b.身份证号 is null and c.身份证号 is null and d.身份证号 is null)

,bbb as(SELECT a.*

FROM [fxtpqsj].[dbo].[重度残疾人2017年数据] a

left join tpqzgyb.dbo.A市灵活就业医保2017年汇总 b

on substring(a.身份证号,1,18)=substring(b.身份证号,1,18)

left join fxstpqjnybsj.dbo.A医保2017年缴纳数据 c

on substring(a.身份证号,1,18)=substring(c.身份证号,1,18)

left join fxtpqsj.dbo.新农合参合2017年信息 d

on substring(a.身份证号,1,18)=substring(d.身份证号,1,18)

where b.身份证号 is null and c.身份证号 is null and d.身份证号 is null)

select bbb.*

from bbb left join aaa on aaa.身份证号码=bbb.身份证号

where aaa.身份证号码 is null

3.进一步核实疑点。将筛选出来各类困难群体未参加医疗保险的疑点数据，提交给相关单位做进一步核实确认。经核实发现，A市2017至2019年未按规定资助754名困难群众参加城镇居民医疗保险，其中：2017年269人应资助X元，2018年294人应资助X元；2019年190人应资助X元。

五、延伸建议

对民政部门救助对象名单中，身份证错误的人员、重复享受低保、五保待遇的人员，协同乡镇民政专管员进行核对延伸；对新农合系统中身份证错误的人员记录，抽取原始档案，前往公安部门、或乡镇进一步核对，确保原始数据的准确性。对未纳入新农合的救助对象结合分析，延伸乡镇，查看是否影响了救助对象的医疗救助享受。

联合医保部门、新农合部门，核对重复参合人员(新农合与少儿医保重合、新农合与职工医保重合、新农合与居民医保重合)，对这部分人员中涉及到重复报销的人员，查出原始报销资料，到医院进一步核实。■