医院医疗保险管理中的问题及对策

崔立君

（哈尔滨医科大学附属第一医院，哈尔滨 150001）

0 引言

我国医改政策随着社会的发展变化不断深入，医院医疗保险管理工作的重要性越来越突出，在《“健康中国2030”规划纲要》中更是明确提出要严格且全面落实医疗保险基金的预算管理工作，对医保支付方式实施改革和创新，积极实施按人头付费、按病种付费等措施，积极探索科学的按疾病诊断分组进行付费等措施，形成复合型的医保付费方法，健全医疗机构与医保经办机构之间的风险分担制度以及谈判协商制度。在此基础上，医院要加强医疗保险管理，提高管理水平，突出医疗保险的优势。

1 医疗保险管理概述

医疗保险管理是以相关组织或者机构为基础，对医疗保险问题实施科学的方法落实计划、组织、控制以及监督的整个过程。从层次上进行划分，可以分为国家层面的宏观管理和医疗保险微观管理。通常医疗保险管理工作和目标的实现都需要以具体的管理模式作为基础，而本文的管理模式是指医院内部在实施医疗保险管理工作时的权限以及职责划分。与其他类型的社会医疗保险形式相比，医疗保险一个明显的特点就是不是以保险为经办机构为参保者提供服务，而是通过医院等医疗机构完成保险的服务流程。在服务的这个过程中，双方的利益可能会出现冲突，个别医疗服务机构甚至会做出损害部门利益的行为［1］。加强医院医疗保险管理，可逐渐改善这一情况，保证参保者、保险经办机构以及服务机构的共同利益。

2 医院医疗保险管理中的问题

首先，医院医疗保险管理部门缺少对该项工作的重视。我国医疗保险的改革开展时间较晚，医疗卫生部门实施的改革比较早，并且医疗保险管理部门在工作中始终坚持收支平衡、收入决定支出以及控制支出总量3 项原则，在这个基础上改善整体就医条件。但对于医院而言，其不能简单地按照这些标准和要求来支付诊疗费用，这样会制约医院的诊疗服务发展，影响患者的诊疗效果；同时医院接收的患者参与的医疗保险种类较多，每项保险所执行的标准和管理体系也存在一定的差异性，增加医疗保险管理的难度，导致相关医务工作者的工作量加大，影响工作质量和效率［2］。其次，医疗保险基金与需求之间存在矛盾。从医疗服务角度来看，采取主动和被动相结合的方式完成医疗消费活动，突出医院的公益性；而医院也需要生存和发展，这样就需要更多的技术和设备、需要创新精神，如此才能为患者提供更为优质的服务质量，并优化诊疗环境，但是国家给予的资金上的帮助有限，会导致诊疗费用增加，影响医院的发展。实施医疗保险改革，患者需要结合自己的情况选择合适的医院就诊，这样做可以减少医院资源的滥用以及浪费等现象，既能够保证诊疗效果，又有利于医院发展。基于此，医院需要针对医疗保险积极创新管理模式，提高管理质量。

3 解决医院医疗保险管理问题的对策

3.1 改变思想观念，重视医疗保险管理

从我国开始实施医疗保险制度至今，医院医疗保险管理工作涉及社保部门、医院以及患者三方的利益，其地位也越来越突出。因此，需要结合实际情况，在考虑患者和医院对医疗保险管理基本需求的基础上，明确医务工作者在开展医疗保险相关工作时存在的不足等。社保部门也对医疗保险管理模式进行了积极创新与改革，设计与当前社会形势、医疗行业发展形势相符的管理策略，从而发挥出医疗保险管理的作用［3］。同时，患者也可以根据自身需要和情况合理选择医院接受诊疗服务，并不断提高自身的法律意识，争取自身的合法利益。医院医疗保险管理部门需要严格管理医院所执行的医疗保险行为，逐渐消除医院中不合理的收费现象，为患者提供优质的医疗及其相关的保险服务。因此，在医院医疗保险管理工作中，需要相关岗位的工作人员积极转变自身的思想观念，重视医疗保险管理工作，以便实施科学的管理制度，提升管理水平。

3.2 建立完善的医保信息系统

医院需要以医疗保险管理质量提升为主要目的，结合医院的经济实力、发展规模和发展目标建立完善的医保信息系统。通过网络平台反馈信息功能以及问卷调查等方式，将医疗一线存在的医疗保险管理问题集中起来，便于相关工作人员进行整理、分析和处理，在保证参保者能够全面了解当地所实施的医疗保险政策的基础上，还需要针对医疗保险的未来发展需求树立良好的形象；同时对参保者的就医行为进行规范，对医疗保险使用者的信息进行核实，杜绝乱用、顶替等情况，加大医疗保险的宣传力度，增加参保者对医疗保险使用方法的了解，提高医疗资源使用的合理性与使用效率，避免医疗保险基金出现非必要性损失，促使医疗保险可以稳定发展。由此可见，在医院医疗保险管理工作中，相关工作人员可以借助于现代化技术建立医保信息系统，并利用完善的系统提高医疗保险的实际应用价值。

3.3 建设和谐的医患关系

对医患关系的处理及时且积极，可以在很大程度上构建和谐的医患关系，从而在这个基础上保证医疗保险管理顺利实施。大多数医院在实施医疗保险管理制度时都会进入一个复杂的关系网中，即医院管理部门、患者以及医院之间的关系，三者之间需要形成良性循环发展的关系，但也需要根据利益需求形成彼此制约的关系。从实施医疗保险管理初衷的角度来看，医院与医疗保险管理部门之间具有目标一致性，因此可以将其作为突破口，加强医院与医疗保险管理部门之间的沟通与合作，通过科学的服务指导与协助的方式，形成双向沟通、紧密配合的管理模式，处理好患者的医疗保险缴费以及报销等问题［4］。此外，还需要针对医疗保险涵盖的范围以及患者享受的待遇等进行耐心且专业的解答，加强医院内部的管理工作，并在这个基础上构建和谐的医患关系，为实施医疗保险管理创造良好的条件。

3.4 加大医疗保险政策的宣传力度

医院想要提高医疗保险管理质量和效率，发挥出医疗保险的积极作用，就需要保证每一位医务工作者熟知保险的相关内容。因此，需要加大医疗保险政策的宣传力度。首先，医院需要将医务工作者按照科室或者分层式的方式组织起来，共同学习医疗保险的最新政策，当每一位医务工作都熟知医疗保险政策时，能够为患者提供更为专业的保险服务，尤其是与医疗保险相关岗位的工作人员可以在掌握相关政策的基础上，最大程度降低医疗纠纷、医患纠纷等不良事件的发生率，并且能够提升医疗服务质量［5］。其次，向参保者普及医疗保险政策。这一方法可以在很大程度上避免医疗费用报销环节差错，减少医疗保险工作中出现的医患矛盾等。最后，各医院可以根据自身的规模和发展目标设立专业的医疗保险服务部门，为参保者提供专业且耐心的服务，帮助患者及其家属掌握医疗费用报销以及查看方法，打消患者的顾虑，使其放心就医，并认可医疗保险。加大医疗保险政策的宣传力度，是提高医务工作者、参保者及其家属对相关政策熟悉程度的关键措施，也是提升医疗保险服务质量的重要方法，医院要从自身实际情况出发，制定科学的宣传措施，保证宣传力度，从而提高医疗保险的影响力，进而提升医疗保险管理水平，发挥出管理工作的积极作用。

3.5 提升医疗保险工作人员服务水平

医院医疗保险管理工作的质量和效率取决于每一位基层保险工作人员的实践经验，从某种程度来说，基本保险工作人员的专业能力和综合素养会直接影响医疗保险的服务水平和形象。各医院以及医疗保险的相关机构需要提高对医疗保险基层工作人员的重视程度，并完善相关的管理制度，规范其行为。具体可以从两个方面提高基层医疗保险工作人员的服务水平。①医疗保险相关机构加强内部管理，对工作人员实施科学的监督管理，保证管理制度可以发挥出约束作用。②定期组织培训。培训的内容主要针对基层保险工作人员的专业能力和素质确定，尤其需要提高其信息技术的应用能力，使其在医疗保险管理信息化发展过程中发挥出积极作用［6］。此外，还需要针对工作人员的综合素养进行培养，使其在与患者、医院等个人和单位进行沟通的过程中能够保持良好的专业性和态度，尤其是在面对患者时，要做到尊重和理解患者，使其感受到来自社会人员的关心，与患者构建良好的关系，为顺利开展医疗保险服务创造条件。可见在医院医疗保险管理工作中，提升基层医疗保险工作人员的服务水平具有重要意义。

4 结语

虽然我国的医疗行业在近年来取得了快速发展，但是在医疗保险管理方面还存在很多不足，进步空间很大，需要对管理中存在的问题展开全面且细致的分析，在这个基础上提出科学的解决对策，提高其管理质量和效率，在树立良好形象的同时，减轻患者诊疗过程中的经济压力，并在医院发展中贡献一份力量。根据本文的分析，医院可以通过改变相关人员的思想观念、重视医疗保险管理、建立完善的医保信息系统、建设和谐的医患关系、加大医疗保险政策的宣传力度等措施优化医疗保险管理工作，并在医疗保险行业发展、医院发展等方面发挥作用，提升医疗保险的社会价值。