普拉提对慢性非特异性下背痛患者的干预效果研究

苏愉钦，赵 倩

慢性腰痛（Chronic low back pain；LBP）是现代社会中最常见的肌肉骨骼问题之一，流行病学研究发现60%—80%的人会有腰痛经历。目前，腰痛是引起功能障碍、残疾和影响人类生活质量的重要原因且经济成本很高。欧洲物理治疗指南进一步将慢性腰痛分为3种类型，其机制如下：特定脊柱病理学，神经根疼痛/神经根疼痛和慢性非特异性下背痛（chronic non-specific low back pain，CNLBP）。其中，慢性非特异性下背痛是统计学上最常见的疼痛，是一种伴有明显腰部、腰骶和臀部疼痛不适而又缺乏明确临床病因的慢性疼痛综合征，它是引起功能障碍、残疾和影响人类生存质量的重要原因慢性腰痛所引起的肌肉功能障碍原因可能不仅仅是肌肉力量或耐力的问题，而可能是神经肌肉控制机制的问题，影响躯干肌肉稳定性和运动表现。因此，物理治疗师已经接受了特别设计的治疗性运动方法，增强脊柱稳定性并调节神经肌肉控制，普拉提已被公认为缓解腰痛的有效方式。

普拉提最初被称为“控制学”，是由德国著名运动康复专家约瑟夫·普拉提（1883-1976）在20世纪20年代创立并推广的一种矫正身体姿态、加强肌肉力量、提升身体柔韧性和协调能力，以及促进整体健康锻炼的体系，它融合了体操，武术，瑜伽和舞蹈等混合元素，注重身体和心理训练之间的关系。普拉提训练的目标是提高身体的一般灵活性和健康，核心力量和姿势，并协调运动与呼吸。它包括垫上练习和专门的器械练习（重组训练器、卡迪拉克、梯桶等）；呼吸、专注、控制、核心、精确和流畅是普拉提的六项原则。目前，普拉提在慢性骨骼肌肉疼痛治疗中越来越受欢迎。

普拉提在神经肌肉控制的理论背景下，强调稳定腰-骨盆区域的肌肉激活策略，可改善姿势和控制运动，并且建立局部脊柱节段的稳定性，同时将控制腰-骨盆区域的全局稳定机制纳入节段性腰椎控制中。许多研究表明，普拉提运动可以减轻疼痛，改善功能障碍，同时增加肌肉力量，改善静态和动态平衡能力，降低跌倒风险。此外，一些研究证明普拉提还可以改善情绪和生活质量，普拉提能够有效治疗慢性非特异性下背痛，它为下背痛康复方法带来了新的见解，也是我国运动疗法治疗腰痛强烈推荐的运动项目。为此，针对普拉提对慢性非特异性下背痛患者功能和疼痛的改善进行概括和总结。

1 普拉提可以减轻CNLBP患者的主观疼痛感

目前，普拉提已经作为一种治疗慢性非特异性下背痛的运动方式，许多研究表明，普拉提运动可以减轻慢性非特异性下背痛患者的主观疼痛感。而目前，对于主观疼痛感，当前研究选用最多的是视觉模拟量表（VAS），另外还有101-point Numerical Rating（NRS-101）。

Rydeard将39名慢性非特异性下背痛患者随机分为两组，对照组进行常规的护理，训练组接受普拉提训练。主要训练腰椎—骨盆区域的稳定性，该方案包括在诊所进行专业（普拉提）运动器械训练，每周3次，每次1小时，同时在家进行每天15分钟的家庭训练，总共干预4周，使用101疼痛量表。研究结果发现普拉提训练可以降低慢性非特异性下背痛患者的主观疼痛感。Gladwell将49名慢性非特异性下背痛患者分为对照组和实验组，有效样本量为34人，其中普拉提干预组20人进行6周的普拉提干预，每周6节课，每次1小时。主要练习动作有：侧卧单腿上抬、单腿伸展、百次拍击、天鹅潜水、滚动如球、双腿伸展、单腿划圈等动作。研究表明普拉提训练有助于增强核心稳定性，提升身体的灵活性和本体感觉，同时能够减轻疼痛程度。David对64个慢性非特异性下背痛患者进行普拉提干预。对照组32人，不接受治疗，实验组32人进行普拉提干预。每周2次，每次50分钟，共12周。普拉提课程由专业的普拉提物理治疗师指导，具有10年的经验。干预分为三个不同部分。每个疗程都以暖身呼吸练习开始，骨盆倾斜居中，躯干深层肌肉和骨盆底肌肉激活和关节活动。干预的主要部分包括涉及躯干，上肢和下肢的力量和灵活性练习。最后，进行了一些带有一些伸展运动。指导员提出的所有练习都可以在不同的难度级别（基础，中级和高级）进行，以适应患者的身体状况。主要动作包含热身、单腿伸展、双腿伸展、十字交叉、长躯席卷、滚动如球、俯身游泳、向下卷动等动作。经过干预，研究结果指出，疼痛在6周时显示出有轻微改善，但在12周时在统计学上存在显著的改善，视觉模拟评分P＜0.001。对慢性非特异性腰痛患者进行普拉提干预可有效控制疼痛、功能障碍和运动恐惧。

2 普拉提可以改善CNLBP患者的功能障碍

普拉提对改善慢性非特异性下背痛患者的功能障碍，大多研究都是通过量表来体现，研究表明，普拉提运动可以改善关节的灵活性和稳定性，普拉提运动可以改善对慢性非特异性下背痛患者的功能障碍［20］。Stieglitz［29］通过Oswestry残疾指数量表对身体功能障碍进行评估，对12个慢性非特异性下背痛患者进行6周的器械普拉提训练。研究结果表明，普拉提干预显著减轻疼痛（p＜0.0001）和残疾（p＜0.02），康复性普拉提运动可以减少慢性非特异性下背痛化妆的疼痛和功能障碍。同时也表明，需要进一步的研究来调查普拉提运动，扩大样本量，解决更多的疼痛问题。David［25］慢性腰痛患者进行12周普拉提干预，观察普拉提对慢性非特异性下背痛患者的功能障碍，疼痛和运动恐惧症的有效性，功能障碍是选用Roland Morris残疾问卷。研究结果表明，在干预6周时观察到残疾和运动恐惧症的主要变化，12周后具有显著差异（P＜0.001）。与对照组相比，干预组的平均变化在Roland Morris残疾问卷上为4.00±0.45。普拉提对于改善慢性非特异性下背痛患者的功能障碍有显著影响。Aladro-Gonzalvo对普拉提进行系统评价，普拉提运动改善非特异性腰痛和功能性残疾的持续性进行研究，总共纳入9篇文献，普拉提优于理疗，可以减少残疾但不缓解疼痛。与常规干预相比，普拉提提供中度至优越的疼痛缓解和减少类似的功能障碍，使用的统计模型未检测到任何预测变量。研究结果表明普拉提运动可以减轻慢性非特异性下背痛患者的疼痛和功能障碍，但是对于系统综述而言，目前需要更多高质量的文献支撑。

3 普拉提可以改善CNLBP患者平衡能力

慢性非特异性下背痛患者脊柱稳定性不良进而影响肌肉稳定性，激活程度和肌肉长度的影响，并影响平衡。普拉提运动可以改善慢性非特异性下背痛患者的平衡能力。中枢神经系统利用肌肉，关节和皮肤受体的本体感受信息进行一般运动和静态平衡，使身体能够有效运动。在慢性背痛患者的许多运动疗法中，广泛使用加强腹部和骨盆肌肉以改善脊柱稳定和姿势保持的稳定运动。Lee在对慢性非特异性下背痛女企业家进行每周3天，持续8周。普拉提干预，进而检查普拉提对慢性非特异性下背痛女企业家的疼痛和静态平衡的影响，研究结果表明普拉提运动可以改善慢性非特异性下背痛患者的平衡能力。Gladwell［27］对普拉提干预组20人进行测试作为体前屈，观察身体的灵活性，研究结果表明通过普拉提干预可以改善身体的灵活性。Lopes将46名非特异性腰痛患者被随机分配到普拉提组（n＝23）和对照组（n＝23），对受试者进行星形平衡测试评估患者的动态平衡和姿势控制能力，经过6周干预，仅普拉提组的星形平衡测试动态平衡有显著改善。有证据表明，腰椎稳定运动可以改善深部肌肉力量，最终可以改善运动范围和平衡，同时研究发现疼痛持续时间与星形平衡之间存在显著相关性（r＝-0.447，p＝0.021），表明疼痛持续时间较长与星形平衡结果有关，但是改善效果并不是很高。由于慢性非特异性下背痛持续存在会导致长期神经肌肉适应，改变动作模式，因此持续时间较长的人可能需要更长时间的训练。Hooper等发现目前慢性非特异性下背痛患者和病史均存在平衡缺陷，但目前无疼痛的症状。普拉提运动能够很有效地加强深层核心肌群力量，激活深层肌群参与运动，稳定脊柱，避免在运动过程中的代偿，重新建立良好的动作模式，改善下背痛患者平衡能力。

4 讨论与分析

4.1 普拉提运动可以作为一种治疗CNLBP患者的方式

Donzelli［21］对普拉提治疗慢性非特异性下背痛进行综述，通过查阅各数据库，从1980年-2006年相关研究，最后纳入3篇文献。结果均显示出积极效果，例如：在应用普拉提方法治疗慢性非特异性下背痛患者的过程中，普拉提可以改善一般功能和减轻疼痛。然而，当基于普拉提方法对患有慢性非特异性下背痛的患者作为运动处方时，需要进一步研究以确定应用哪些特定参数。研究还提出，在样本更广泛的情况下，必须进行更多的研究，以便提供更大的代表性和更可靠的结果。Miyamoto在2013年对普拉提方法治疗慢性非特异性腰痛患者疼痛和残疾的疗效进行系统评价，研究纳入1980年-2013年相关英文文献，共检索文献1545篇，其中8项研究被认为符合条件。其中，7篇文献被纳入荟萃分析。研究结果表明对于慢性腰痛患者，普拉提运动可以减轻疼痛和残疾，并认为是最好的干预措施。而也表明，对于短期疼痛减轻，普拉提并不比其他类型的运动更好。说明普拉提对于治疗慢性疼痛是一项值得选择的运动。但也系统文献综述表明，现有证据并未确定普拉提运动对其他形式运动在可减轻持续性非特异性腰痛患者的疼痛和残疾的优越性。然而，现有研究的质量相对较低以及该系统研究中汇总研究的异质性较高，结合起来表明这些结果应该谨慎解释。Wells在对2012年11月4日之前的相关文献进行系统综述，共计纳入文献5篇。研究结果得出，没有确凿证据证明普拉提能有效减轻慢性腰痛患者的疼痛和残疾。这是由于初级研究的数量少且方法学质量差。系统评价的修订评估提供了一种评估系统评价的方法学质量的有用方法。但是，除了总分之外，还应检查个别项目分数，以免错过系统评价的重大方法缺陷，并对结果进行适当解释。该研究对系统评价本身进行问题分析，我们可以发现，关于普拉提治疗慢性非特异性下背痛的文献相对较少，同时高质量文献也较少，后期可以对于这方面内容进行研究。经过对目前相关文献的整理和分析，普拉提运动可以作为一种缓解慢性非特异性下背痛患者的方式。

4.2 普拉提运动可以缓解CNLBP的机制

尽管慢性非特异性下背痛的原因和后果仍在讨论中，但运动模式和脊柱稳定性缺陷的变化似乎是重要的因素。研究表明，出现慢性非特异性下背痛的主要原因现在已经认识到慢性腰背痛的肌肉功能障碍可能不仅仅是肌肉力量或耐力的问题。相反，问题可能是影响躯干肌肉稳定性和运动效率的改变的神经肌肉控制机制之一。Bergmark将脊柱稳定性分类为由2个机制组成：第1个是局部机制，其中深部局部肌肉用于控制椎间节段的运动，第2个是全局机制，其中肌肉通常控制脊柱在多个节段的运动。研究表明有效控制两种机制对于脊柱的有效稳定和神经肌肉控制的改变是必要的，异常的动作模式将引起疼痛。

一些研究表明，躯干的深层肌肉，特别是多裂肌和腹横肌，在腰痛发作期间表现为激活慢，肌力差和耐力下降。所以，对于解决慢性非特异性下背痛，加强深层肌肉的稳定性，促使深层肌肉提前激活，如：腹横肌、多裂肌对于治疗慢性非特异性下背痛有良好的作用。同时，有研究表明腰痛患者出现臀大肌功能障碍和伸髋肌群募集模式变。可以通过结合臀肌的特定活化来稳定腰椎骨区域同时进行髋关节伸展来实现，髋伸肌和臀大肌的功能被认为是腰-骨盆区稳定性和控制的核心。臀大肌可能在腰椎-骨盆力学和从腰椎到骨盆的负荷转移和下肢中起重要作用。目前，研究表明通过腹直肌和椎旁肌的共同作用来激活解决针对椎间节段的肌肉，从而增强腰椎节段的稳定性，增强脊柱肌肉力量和耐力的一般训练方案可以减轻疼痛强度和残疾。此外，Edgerton等提出疼痛和病理学导致运动神经元库的神经输入变化影响肌肉激活。由于一般的修复方法缺乏特异性，可能会加强异常肌肉的募集，并延续可能由于神经肌肉适应性而随时间推移而产生的代偿性策略。

对于慢性非特异性下背痛患者的腰痛问题，需要建立正确的运动模式，肌肉募集顺序和减少姿势控制的潜在运动控制障碍，加强核心稳定性，才有助于减少疼痛反复发作的概率，持续时间和严重程度。

5 小结

普拉提运动可以减轻疼痛，改善功能障碍，同时增加肌肉力量，改善静态和动态平衡能力。能够解决慢性非特异性下背痛患者因为躯干肌肉稳定性和运动效率的改变的神经肌肉控制机制出现的疼痛和功能障碍以及平衡能力；可以加强深层肌肉的稳定性，促使深层肌肉提前激活。对于治疗慢性非特异性下背痛而言，普拉提是一种有效的运动。

但是，目前国内普拉提发展情况主要是市场化，与瑜伽培训融合度较高，垫上普拉提目前在健身房和工作是逐渐成为热潮。在科研领域，普拉提在我国的并未得到推广和发展，其中我国大器械普拉提发展状况不佳，垫上普拉提或者小器械普拉提发展尚可，主要也是在市场化的发展中。在科研领域，研究较少且文献质量不佳，大部分是瑜伽或者普拉提开展情况的调查研究，而把普拉提作为运动干预的文献较少，器械普拉提的相关文献更少，这可能与器械价格相对较贵有关，目前大器械主要在工作室或个别康复机构。在教练方面，我国缺乏专业的普拉提教练，在我国科研领域缺乏资深普拉提专家，所以在研究领域发展受限，后续也是我国在普拉提发展上值得注意的一方面。