预见性模式干预联合呼吸训练在食管癌手术患者中的应用效果

任姗姗，李晶

郑州大学第五附属医院心胸外科，郑州 450000

食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，多发生于食管中下段。目前，外科手术是食管癌的首选治疗方案，但由于手术创伤及镇痛药物的使用，严重影响了患者术后呼吸功能的恢复，加重了患者的身心负担。近年随着医疗技术的发展，患者对术后功能恢复的要求亦逐渐提高，选取最佳的食管癌术后干预模式成为临床研究的重点。呼吸训练在呼吸功能恢复中占有举足轻重的地位，预见性模式则是顺应医患需求产生的临床干预方法。研究显示，预见性模式具有较强的超前性，可直接影响患者的治疗及预后。关于预见性护理模式在食管癌患者中应用价值仍需要大量的临床实践证实，为进一步提高护理质量，本研究就预见性模式干预联合呼吸训练对食管癌手术患者呼吸功能、自我效能及生活质量的影响进行分析，以期为临床治疗提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年1月郑州大学第五附属医院收治的食管癌患者。纳入标准：①符合食管癌的相关诊断标准；②卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分≥60分，生存期＞3个月；③临床资料及随访资料完整。排除标准：①非原发性食管癌；②合并严重心血管、血液系统或其他恶性肿瘤；③合并严重肝功能异常；④合并严重精神疾病或痴呆。依据纳入和排除标准，本研究共纳入95例食管癌患者，依据术后干预方法分为观察组（n=51）和对照组（n=44），对照组患者给予呼吸训练，观察组患者给予呼吸训练联合预见性模式干预。观察组中男26例，女25例；年龄28～78岁，平均（49.15±3.13）岁；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期30例，Ⅲ～Ⅳ期21例；病理类型：鳞状细胞癌29例，腺癌12例，其他10例。对照组中男24例，女20例；年龄27～79岁，平均（49.53±3.15）岁；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期25例，Ⅲ～Ⅳ期19例；病理类型：鳞状细胞癌25例，腺癌10例，其他9例。两组性别、年龄、TNM分期、病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

所有患者术后均给予常规治疗，对照组同时给予呼吸训练，具体包括以下几个方面：①对于有吸烟史的患者，术前嘱其戒烟，停止吸烟1～2周后进行手术。指导患者进行呼吸功能训练，包括腹式呼吸、缩唇呼吸，指导患者练习有效咳嗽。对于患者合并的基础疾病给予积极治疗。②术后指导，a.体位，病情允许的情况下使患者保持半卧位，使膈肌下降、胸廓扩张，有利于呼吸。b.指导呼吸，患者麻醉清醒后给予呼吸指导，平卧时加强腹式呼吸，每2 h进行缩唇呼吸10～20次，直至拔除胸腔引流管。c.鼓励排痰，必要时医护人员可协助患者排痰，用食指和中指按压患者胸骨切迹上方的气管以刺激痰液咳出。咳痰前轻拍患者背部，护士一手扶住患者肩部，另一只手呈杯状空心掌，由外向内、由下向上、由健侧向患侧对患者的胸部进行有效叩击，避开刀口处，腕部用力，每次扣背3～5 min。d.湿化呼吸道，使用高频雾化吸入，每天2～3次，持续1周。e.早期运动训练，指导患者早期进行康复训练，逐渐过渡至坐起、行走、肌肉力量锻炼及行走等。

观察组患者给予呼吸训练联合预见性模式干预：①建立预见性干预小组，由本科室1名主任医师、1名主治医师、1名护士长、3名主管护师及若干责任护士组成，并对小组成员进行培训。培训方法：组织小组会议，通过视频、PPT、既往文献等方式使所有组员熟练掌握食管癌术后相关的预见性模式知识。②术前对患者进行访视以详细了解患者的实际情况，查阅相关文献资料，制订合理的干预措施。同时强化交接班制度，整个手术过程中根据患者的实际情况制订预见性的干预方案，以达到密切衔接的目的，对于存在潜在危险的患者提前进行预防，以减少不良情况的发生风险。③术后，a.进一步加强病情评估及监测，增加患者呼吸频率、血氧饱和度、血液循环等监测频率。b.呼吸道阻塞预见性干预，及时吸出呼吸道分泌物或液体；延长复苏时间，不急于拔管，拔管前停止吸氧至少5 min，仔细评估患者的自主呼吸功能，在无躁动、意识清醒的情况下拔管，拔管后注意继续鼻导管吸氧。c.心理干预，手术患者易产生较强烈的应激心理，需积极与患者沟通交流，积极疏导患者的负性情绪，消除其紧张、恐惧心理，提高患者对呼吸训练等的依从性。d.疼痛预见性干预，伤口疼痛可影响患者主动咳嗽的积极性，因此，术前需做好疼痛评估，根据评估结果制订镇痛方案。两组患者均持续干预2周。

1.3 观察指标和评价标准

①干预2周后，检测两组患者的呼吸功能，包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV），计算FEV/FVC。②干预前及干预2周后，采用自我效能量表（self-efficacy for symptom management scale，SESMS）评估两组患者的自我效能，该量表Cronbach’s α系数为0.910，共包括信息获取与应用、症状自我管理、康复训练与技能培养、应付治疗不良反应、日常生活管理及情绪管理6个维度，每个维度评分范围为1～30分，各维度平均分为维度得分，评分越高患者的症状管理自我效能越高。③干预前及干预2周后，采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire-core 30，EORTC QLQC30）中文3.0版评估两组患者的生活质量，总分100分，评分越高生活质量越好。④比较两组患者的并发症发生情况，包括呼吸衰竭、肺不张、气胸、肺部感染和心律失常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸功能的比较

干预后，观察组患者FVC、FEV水平均明显高于对照组，FEV/FVC明显低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表1）

表1 两组患者呼吸功能的比较（±s）

2.2 自我效能的比较

干预前，两组患者SESMS量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。干预后，两组患者SESMS量表各维度评分均高于本组干预前，且观察组患者SESMS量表各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者SESMS量表评分的比较

2.3 生活质量的比较

干预前，两组患者EORTC QLQ-C30量表评分比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。干预后，两组患者EORTC QLQ-C30量表评分均高于本组治疗前，且观察组患者EORTC QLQ-C30量表评分高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表 3）

表3 干预前后两组患者EORTC QLQ-C30量表评分的比较（±s）

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率为3.92%（2/51），低于对照组患者的15.91%（7/44），差异有统计学意义（

χ

=3.958，

P

=0.047）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

近年来，食管癌的发病率逐年升高，食管癌根治术是食管癌的主要治疗方法，患者术后机体各系统功能的恢复情况逐渐引起了国内外学者的关注。

临床研究发现，由于麻醉药物刺激及疼痛影响，食管癌术后患者有效咳嗽减弱、气道分泌物滞留，且患者低潮气量和高频率短促呼吸等均可导致肺功能障碍，部分患者易发生肺炎、肺不张等并发症，导致缺氧、呼吸困难，甚至呼吸衰竭。呼吸功能训练是改善患者呼吸功能、预防术后并发症、促进患者康复的有效方法，本研究给予85例食管癌根治术患者术前健康教育和术后指导，主要包括腹式呼吸、缩唇呼吸、咳嗽训练等，其中腹式呼吸可促进患者膈肌运动，使肺泡充分膨胀，增加气体交换，提高肺通气功能。缩唇呼吸可防止小气道过早关闭，减少肺泡内残气量，增加有效通气量。有效咳嗽排痰能促进气道分泌物排出，防止分泌物滞留引起肺炎、肺不张、胸腔积液等并发症。但Caldas等的研究表明，因受康复训练认知的匮乏、康复训练的专业性与长期性、康复训练伴有的痛苦体验等因素的影响，食管癌术后患者康复训练自我效能低下，训练效果常不尽人意。因此，在呼吸训练基础上进行合理干预有重要意义。

预见性模式是一种新型干预模式，旨在将医护人员自身专业、临床经验与患者病情相结合进行全面分析。有研究表明，通过结合患者的病情，预测可能影响患者疾病恢复和康复效果的不良因素，并根据这些潜在的风险因素对患者进行预见性模式干预，可降低患者受不良因素影响发生不良事件的概率，有效控制患者的病情进展，促进其尽快康复。本研究中，在评估食管癌手术患者康复效能的基础上，实施包括病情监测、呼吸道阻塞在内的预见性干预、持续性激励、心理管理及疼痛预见性干预等措施，不仅可保证患者有效完成呼吸训练，还可提高医护工作效率，使患者更加配合呼吸训练，以促进患者呼吸功能的恢复。本研究结果显示，治疗后，观察组患者FVC、FEV水平均明显高于对照组，FEV/FVC明显低于对照组，且观察组患者SESMS量表各维度评分均高于对照组，表明在呼吸训练的基础上给予预见性模式干预，有助于改善患者的呼吸功能和自我效能感，促进患者术后肺功能的恢复。预见性模式干预的重点在于提前制订预见性的干预方案，并根据患者病情给予针对性干预。而预见性模式干预的难点在于需改变临床治疗中原有的被动式干预模式，因此，应不断提高临床医护人员的专业水平，提高其对治疗过程中各种潜在存在风险的识别能力，进而降低不良事件发生率，改善患者预后。

综上所述，预见性模式干预联合呼吸训练可改善食管癌患者的呼吸功能，提高自我效能及生活质量。