晚期非小细胞肺癌患者纤维蛋白原、D-二聚体与表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂疗效的关系

钱晓涛，胡格，苏杰，李蔷薇，徐秀理

中国科学院合肥肿瘤医院肿瘤综合治疗中心，合肥 230031

肺癌治疗已进入精准医学时代，进展日新月异。以表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）为代表的分子靶向药，显著改善了非小细胞肺癌患者的预后，提高了患者生活质量，但其无进展生存期（progressive-free survival，PFS）仅10～12个月，且最终不可避免地会产生耐药。筛选出与TKI疗效及耐药有关的生物标志物，是临床亟待解决的问题。近年来，越来越多的研究显示，凝血功能异常，尤其是纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-dimer，D-D）与肿瘤的发生发展、预后有密切关系，但其与EGFR-TKI疗效的关系尚不明确。本研究拟就此问题进行初步的探讨与分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月1日至2020年12月30日就诊于中国科学院合肥肿瘤医院进行EGFR-TKI治疗的晚期非小细胞肺癌患者的病历资料。纳入标准：①经病理学检查确诊为非小细胞肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌，分期为ⅢB～Ⅳ期；②驱动基因检测证实为EGFR敏感突变，包括19DEL、L858R；③年龄＞18岁，体能状况评分0～2分，生存期＞3个月；④心肺功能、肝肾功能正常；⑤心电图正常，血红蛋白（hemoglobin，HGB）＞80 g/L，白细胞计数（white blood cell，WBC）＞4×10/L，血小板计数（platelet，PLT）＞80×10/L；⑥临床资料完整；⑦签署靶向治疗同意书。排除标准：①EGFR基因突变不明或者野生型；②对TKI过敏或者不能耐受的严重不良反应，如皮疹、贫血、消化道反应、间质性肺炎等；③伴有其他肿瘤；④依从性差或者临床资料不全。根据纳入、排除标准，共纳入44例晚期非小细胞肺癌患者，其中男性26例，女性18例；年龄39～86岁，中位年龄64岁；有吸烟史10例，无吸烟史34例；腺癌43例，鳞状细胞癌1例；19外显子缺失突变22例，L858R突变19例，其他少见突变3例；确诊时发生脑转移18例；一线TKI治疗32例，二线治疗12例，其中吉非替尼28例，厄洛替尼4例，埃克替尼7例，阿法替尼1例，阿美替尼1例，奥西替尼3例；局部放疗（脑、肺、骨）30例，未行放疗14例；TKI治疗前FIB≤498 mg/dl 28例，＞498 mg/dl 16例，D-D＞0.55 μg/ml 25例，≤0.55 μg/ml 19例；末次随访时D-D≤0.55 μg/ml 14例，＞0.55 μg/ml 30例，FIB≤498 mg/ml 36例，＞498 mg/dl 8例。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集 清晨抽取空腹静脉血5 ml，置于含3.8%枸橼酸钠抗凝剂的专用试管中，3000 r/min离心10 min，留取上层血清，分别采用免疫比浊法和凝血酶固定法检测D-D、FIB水平。正常参考值范围：FIB≤498 mg/dl，D-D≤0.55 μg/ml。

1.2.2 治疗方法 EGFR敏感突变患者选用以下任一靶向药：吉非替尼250 mg，每天1次；厄洛替尼150 mg，每天1次；埃克替尼125 mg，每天3次；阿法替尼40 mg，每天1次；阿美替尼110 mg，每天1次；奥西替尼80 mg，每天1次。对于脑转移患者，优先推荐三代TKI。

1.2.3 疗效评价 依据实体瘤疗效评价标准1.1版分为完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、稳定（stable disease，SD）和进展（progressive disease，PD）。PFS定义为自治疗开始至疾病进展的时间。

1.2.4 观察指标及研究内容 基线资料包括：血常规、肝肾功能、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、凝血功能、胸腹部CT、头颅MRI等。治疗开始后每2～3个月复诊，评价疗效，动态监测上述指标。研究内容：①比较FIB水平（分为≤498 mg/dl组和＞498 mg/dl组）、D-D水平（分为＞0.55 μg/ml组和≤0.55 μg/ml组）与 PFS 的关系；②动态监测D-D、FIB的水平，评估其与TKI耐药的关系。

1.3 随访

入组44例患者均通过门诊、住院以及电话的方式随访。随访患者一般情况、有无药物不良反应以及生存情况，随访截止时间为2021年2月1日。

1.4 统计学分析

采用Graphpad Prism 9.0软件进行统计分析。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并进行Logrank检验；价值分析采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）、灵敏度、特异度、约登指数；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PFS 分析

随访截至2021年2月1日，中位随访时间18个月。44例患者中有30例患者出现病情进展，14例病情尚稳定。FIB≤498 mg/dl组患者中位PFS为13.2个月，明显长于＞498 mg/dl组患者的7.0个月，差异有统计学意义（HR=0.36，95%CI：0.15～0.86，P＜0.01）（图 1）。D-D≤0.55 μg/ml组患者的中位PFS为23.0个月，长于＞0.55 μg/ml组患者的8.0个月，差异有统计学意义（HR=2.80，95%CI：2.13～6.40，P=0.03）（图2）。

图1 FIB≤498mg/dl组（n=36）和>498mg/dl组（n=8）患者的PFS曲线

图2 D-D>0.55μg/ml组（n=30）和≤0.55μg/ml组（n=14）患者的PFS曲线

2.2 D-D、FIB水平预测TKI耐药的价值分析

对末次随访时D-D、FIB水平与病情状态进行分析发现，D-D＞0.55 μg/ml有30例，其中PD 27例，SD 3例；D-D≤0.55 μg/ml有14例，其中PD 4例，SD 10例。FIB＞498 mg/dl有8例，其中PD 6例，SD 2例；FIB≤498 mg/dl有36例，其中PD 25例，SD 11例。绘制ROC曲线，评估D-D、FIB水平预测TKI耐药的价值。结果显示，D-D水平与TKI耐药的一致性较高，能较好地预测TKI耐药的发生，AUC=0.83，P＜0.01，灵敏度为87.1%，特异度为76.9%，诊断符合率为84.1%，约登指数为0.64；FIB水平与TKI耐药的一致性较差，AUC=0.52，P=0.82（图3）。

图3 D-D、FIB水平预测TKI耐药的ROC曲线

3 讨论

FIB是肿瘤基质的主要成分，在恶性肿瘤细胞周围形成保护屏障，使恶性肿瘤细胞能逃避内源性防御机制的损伤。研究发现，FIB与肿瘤的转移密切相关。FIB通过p-蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又称AKT）/p-雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of rapamycin kinase，MTOR）途径显著促进细胞迁移和侵袭，促进肿瘤上皮-间充质转化等恶性生物学行为。FIB与成纤维蛋白生长因子-2和血管内皮生长因子相互作用，促进肿瘤细胞生长和血管生成。

研究表明，胰腺癌、胃癌、肺癌、食管癌、乳腺癌、肾癌等肿瘤，FIB 水平是生存的独立预后因素。龚晶等探讨236例晚期非小细胞肺癌患者一线化疗与血浆FIB状态及预后的相关性，结果显示，FIB正常组和升高组总生存时间分别为20.8个月和15.1个月（P＜0.01）。另一项回顾性分析结果显示，高FIB组、低FIB组患者的中位PFS分别为142天和204天，中位总生存时间分别为317天和427天，差异均有统计学意义（P＜0.01）。Cox风险比例模型显示，FIB升高是影响PFS和总生存时间的独立因素。对于可切除非小细胞肺癌，有研究发现，相比较于正常组，术前FIB、D-D高水平组患者无复发生存（recurrencefree survival，RFS）、5年生存率均更差。

目前，凝血功能与EGFR-TKI疗效的相关性研究国内外报道很少。本研究发现，FIB≤498 mg/dl组患者中位PFS为13.2个月，明显长于>498 mg/dl组患者的7.0个月。D-D是纤维蛋白的主要酶解产物之一，是凝血和纤溶系统的重要组成部分。D-D升高患者预后更差，PFS明显缩短。FIB、D-D水平可能是TKI疗效的预测指标。本研究分析D-D水平与TKI耐药的关系，结果显示，D-D水平预测TKI耐药的灵敏度、特异度、诊断符合率均较高。D-D升高与EGFR-TKI耐药有关，D-D水平正常则提示病情稳定。D-D水平对于TKI耐药、病情进展可能有一定预测作用。

综上所述，本研究提示，FIB、D-D可能是肺癌靶向治疗较敏感的生物标志物，对疗效有较好的预测作用。相比较于影像学检查，更加简单易行，且价格低廉，有一定的临床意义。同时，降低D-D、FIB水平，改善血液高凝状态，可能是防治TKI耐药的一个重要策略。本研究不足之处为样本量较小、回顾性分析，需要大样本研究进一步验证。