虚拟牙合架在CAD/CAM铣削氧化锆粘接桥中的应用

陶进京 黄罡 衣颖杰 吴国锋

[摘要]目的：探讨虚拟牙合架在计算机辅助设计与制作（CAD/CAM）铣削氧化锆中的应用，观察其短期修复效果。方法：选取2018年9月-2019年9月南京市口腔医院修复科就诊的单颗前牙缺失并采用氧化锆粘接桥修复的患者为研究对象，使用虚拟牙合架辅助设计，3个月、6个月、12个月后按照美国公共卫生协会评价标准观察修复体边缘、颜色、继发龋、松动及脱落情况。结果：共完成12例患者14件氧化锆粘接桥，其中1件修复体6个月内脱落，余修复体边缘、颜色、继发龋、松动及脱落评价均为A级。结论：虚拟牙合架可以为CAD/CAM铣削氧化锆粘接桥修复体咬合调整提供帮助，但长期应用效果仍待观察。

[关键词]虚拟牙合架;氧化锆;CAD/CAM;粘接桥

[中图分类号]R783.3    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）06-0139-04

Application of Virtual Articulator in CAD/CAM Zirconia Bonding Bridge

TAO Jin-jing1，HUANG Gang1，YI Ying-jie2，WU Guo-feng2

（1.Department of Dental Laboratory; 2.Department of Prosthodontics， Nanjing Stomatological Hospital， Medical School of Nanjing University， Nanjing 210008， Jiangsu，China）

Abstract：Objective To investigate the application of virtual articulator in CAD/CAM zirconia bonding bridge and observe its short-term repair effect. Methods Patients suffered from single incisor missing and received zirconia bonding bridge restorations between September 2018 and September 2019 were enrolled. Prosthodontic treatment was aided by virtual articulator.3， 6，12 months after treatment， restorations were evaluated according to the American Public Health Association Standard， including color， restoration margins， secondary caries， loosening and detachment. Results  A total of 14 zirconia bonding bridges were completed in 12 patients， of which 1 was detached within 6 months， and the rest were rated as Grade A for margins，color，secondary caries， and loosening. Conclusion The virtual articulator is helpful for the occlusion adjustment of CAD/CAM zirconia bonded bridge， but the long-term effect remains to be observed.

Key words： virtual articulator; zirconia; CAD/CAM; bonding bridge

單颗前牙缺失牙列缺损的修复，种植义齿、固定桥及可摘局部义齿修复虽然都能够满足修复缺失牙的要求，但却存在着各自不可避免的局限性。骨量、近远中间隙不足等限制了种植义齿修复的应用，固定桥修复对邻牙的损害亦是不可避免的，而可摘局部义齿舒适性、美观性不佳，在单颗前牙缺失修复中的应用也十分有限。全瓷粘接桥因磨牙量少、美观性好而成为越来越多口腔修复医师的选择之一。玻璃陶瓷和氧化锆是最为常见的两种全瓷材料，玻璃陶瓷色泽、通透性更好，氧化锆虽然强度更高，但因无法被氢氟酸酸蚀，其粘接可靠性一直饱受质疑。氧化锆的粘接也是口腔修复领域研究的热点，尤其对于粘接桥修复技术而言，粘接可靠与否决定了修复的成败。大量的研究发现含有10-甲基丙烯酰氧基磷酸二氢（10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate，10-MDP）的预处理剂能够为氧化锆提供良好的粘接强度[1-2]，但其最佳粘接方式，目前尚无公认标准。

除此之外，粘接桥的咬合关系也是关乎修复成功与否的关键因素。随着CAD/CAM技术的广泛应用和近年来虚拟牙合架的出现，修复体制作与咬合调整变得更加便捷且精准。虚拟牙合架已被证明可以提高医技工作效率，制作出更为理想的修复体[3]。本研究拟将虚拟牙合架应用于CAD/CAM铣削氧化锆粘接桥修复中，探讨其在临床修复体设计与制作中发挥的作用。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2018年9月-2019年9月就诊于南京市口腔医院口腔修复科并行前牙区氧化锆粘接桥修复的12例患者为研究对象，并进行1年的随访观察。其中男5例，女7例，年龄19～52岁，完成14件粘接桥修复体。上颌牙列缺损患者选择单端粘接桥修复，下颌牙列缺损患者选择双端粘接桥修复。病例纳入标准：①上下颌单颗牙缺失，缺牙时长大于3个月;②前牙无深覆牙合、深覆盖;③邻牙牙髓活力正常，牙周组织健康，无倾斜扭转。

1.2 修复程序

1.2.1 牙体预备：首次就诊时与患者沟通治疗方案，征得患者同意后，制取上下颌研究模型，拍摄正侧面微笑照、咬合照及上下颌牙列照。牙体预备：粘接桥牙体预备位于邻牙舌（腭）侧。切缘下1.0mm，龈上1.0～2.0mm，远缺隙侧边缘嵴内0.5～1.0mm或越过边缘嵴0.5～1.0mm， 近缺隙侧邻面的导平面边缘止于外形高点线上，预备相互平行的钉道，直径为0.8～1.0mm，深约1.0mm，牙体预备量为0.5～0.8mm。

1.2.2 修复体设计与制作：牙体预备后，制取硅橡胶印模，牙尖交错位、侧方、前伸位咬合记录与数字化口内模型（TRIOS，3Shape，丹麦），面弓转移颌位关系，上合架，根据咬合记录提取前导、髁导斜度，并将颌位关系转移至虚拟牙合架（Ceramill mind，Amann Girrbach，德国），修复技師根据光学模型及虚拟牙合架设计修复体边缘、就位道及外观，充分检查牙尖交错位、侧方及前伸位的咬合接触，确保各颌位均无接触或均匀轻接触，使用数字化铣削系统（Zenotec select hybrid S1，威兰德，德国）铣削氧化锆盘（Ideal Zirconia，质美，德国），二次烧结形成粘接桥的桥基和翼板，翼板厚度为0.5～0.8mm。精修完成后，使用110μm氧化铝颗粒对组织面预喷砂处理，交予修复医师。

1.2.3 试戴与粘接：试戴修复体，检查就位、边缘及固位，检查试戴时修复体咬合接触。确认无误后，37%磷酸酸蚀牙面30s，氧化锆粘接桥使用75%乙醇清洁后吹干，使用氧化锆底涂剂（Z-Prime Plus;Bisco，美国）处理修复体组织面，气枪轻吹将处理剂吹至均匀薄层，使用树脂粘接剂（Choice Ⅱ;Bisco，美国）粘接修复体，初步固化后，检查并去除修复体边缘及龈沟内多余粘接剂，近远中、唇舌侧充分光照固化，再次检查牙尖交错位、前伸、侧方咬合，确认无接触或均匀轻接触后，视为修复完成。向患者交待粘接桥修复体使用注意事项，嘱患者改善咬合习惯，避免使用修复体咬硬物等。

1.3 随访：分别于修复完成后3个月、6个月及12个月复诊，评估参照美国公共卫生协会（American Public Health Association，APHA）的评价标准，见表1。

2  结果

12例患者共完成氧化锆粘接桥14件，成功率为92.85%，其中1例患者因未遵医嘱使用修复体咬硬物致修复体于修复完成后5个月脱粘接，检查基牙及修复体无破损，去除残留粘接剂，重新粘接，1年内未再次脱落;其余患者修复体在3～12个月复诊时，边缘、颜色、继发龋、松动及脱落评价均为A级。

3  典型病例

患者，女，22岁，先天性31、41缺失，缺牙间隙约5 mm，32、42牙体组织完整，牙周组织健康，正常覆牙合、覆盖（见图1）。与患者沟通后，修复体设计为32、42基牙舌侧翼板氧化锆粘接桥修复缺失牙。32、42舌侧牙体预备，上牙合架（见图2），并转移关系至虚拟牙合架，设计修复体并精确调整咬合（见图3），试戴及粘接（见图4），并对牙尖交错位、前伸及侧方颌位检查（见图5），无咬合干扰后视为修复完成。修复完成后，患者对外形满意，3～12个月随访显示：修复体使用良好，无松脱破损，无继发龋，牙周组织健康。

4  讨论

粘接桥修复技术自20世纪70年代问世以来[4]，适应证从最初的固定松动牙，逐步发展到如今的修复单颗缺失的前牙。与传统固定桥相比，磨牙量更小，并发症也相对更少，失败后拔牙的几率也更低[5]。得益于粘接材料的发展以及牙体预备的规范化，粘接桥修复成功率也越来越高，据报道，经过规范化的适应证选择及牙体预备，5年成功率可达90%以上[6]。虽然现阶段粘接桥牙体预备尚无统一标准，但前人经过大量的研究，已经提出了很多行之有效的处理方法，比如轴沟、钉洞及引导沟等辅助固位形[7]。随着粘接材料的发展，更多学者倡导少磨牙或不磨牙[8]。

CAD/CAM技术的应用，无疑是最近十余年口腔领域最大的进步。市面上最好的数字化口内扫描在全牙列扫描的精度已经达到了100微米以上[9]，与传统的硅橡胶取模精度不相上下。不仅如此，计算机辅助设计使修复体的制作有了更好的操作性和重复性，也使修复技师与医师之间的沟通更为直接。虚拟牙合架的出现，更是大大丰富了修复体设计的手段，实现了以三维空间中的运动模拟取代实物牙合架上的手动观察[3]，大大方便了修复技师在修复体设计过程中的咬合调整，从而也大大缩短了修复医师在椅旁调合的时间。本研究中的研究对象—粘接桥，更是需要精准的咬合控制。众所周知，在下颌做前伸运动时，下颌前牙的切缘沿着上颌前牙的舌侧引导往前下运动至切端相对的位置。前人在对部分脱粘接的粘接桥失败原因的分析中发现，不良的咬合接触可能会引起最终修复的失败[10]。不能改变患者原有的前伸运动轨迹应是修复体制作的原则，因此，在粘接桥修复体的设计过程中，要保证在前伸运动中，修复体与对颌牙轻接触或部分脱离接触。传统牙合架存在其局限性，一方面是石膏模型不可避免的磨耗，另一方面是石膏模型阻挡了观察者的视线，影响了其对修复体牙合干扰点的判断。而虚拟牙合架恰好凭借它的可重复性和可操作性，实现了对修复体咬合的控制[3]。本研究中实现了将患者牙尖交错位、前伸及侧方的咬合关系转移到了虚拟牙合架，并通过虚拟牙合架精准调牙合，临床医师对修复体的咬合控制满意。

氧化锆材料具有比玻璃基陶瓷更高的强度[11]，但在粘接强度上与玻璃基陶瓷略有差距[12]。根据美国牙科协会（American dental association，ADA）的一项调查表明：对于氧化锆修复体的粘接，绝大多数医生使用自酸蚀的树脂粘接剂，70%的医生进行了修复体的喷砂处理，而39%的医生使用了10-甲基丙烯酰氧基磷酸二氢（10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate，10-MDP）处理修复体[13]。大量体外实验证明含有10-MDP的氧化锆处理剂能够明显提高氧化锆的粘接强度[1-2]。Kern等的研究中发现氧化锆粘接桥十年成功率可达92%[14]。氧化锆粘接桥在国内应用也有十余年的历史，周团锋等[15]在2010年的一项研究中观察到氧化锆粘接桥在前牙单颗牙缺失的修复中2年累计存在率可达90%。本研究中1年成功率为92.85%，与前人研究的结果接近，但仍需要继续跟踪观察以得到长期应用效果。

本文初步结论认为，虚拟牙合架可以为CAD/CAM铣削氧化锆粘接桥修复体咬合调整提供帮助，但长期应用效果仍待观察。

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[15]周团锋，张桂荣，王新知.前牙氧化锆全瓷粘接桥两年临床应用效果观察[J].中华口腔医学杂志，2010，45（3）：160-162.

[收稿日期]2021-01-15

本文引用格式：陶进京，黄罡，衣颖杰，等.虚拟牙合架在CAD/CAM铣削氧化锆粘接桥中的应用[J].中国美容医学，2021，30（6）：139-142.