机械磨削术联合光动力疗法治疗面部日光性角化病疗效观察及护理

王智文 周丹 仇春燕 方方 布文博

[摘要]目的：探讨机械磨削术联合光动力疗法治疗面部日光性角化病的疗效及护理要点。方法：选择2015年1月-2019年5月笔者医院收治的124例面部日光性角化病患者为研究对象，均采用机械磨削术联合光动力疗法治疗，观察其临床疗效，观察临床护理对疗效的影响。结果：124例患者，经4～6次治疗后，12个月后随访，120例患者痊愈，4例患者部分复发。结论：机械磨削术联合光动力疗法治疗面部日光性角化病，具有创伤小、复发率低等优点，在治疗过程中做好相应的护理工作，对于保证治疗顺利进行和良好疗效具有重要作用。

[关键词]日光性角化病;面部;光动力;机械磨削;疗效;护理

[中图分类号]R758.14    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）06-0098-03

Nursing and Curative Effect Observation of Mechanical Dermabrasion Combined with Photodynamic Therapy in the Treatment of Facial Actinic Keratosis

WANG Zhi-wen， ZHOU Dan， QIU Chun-yan， FANG Fang， BU Wen-bo

（Operation Room， Institute of Dermatology Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Nanjing 210042，Jiangsu，China）

Abstract： Objective  To explore the clinical nursing points and curative effect of mechanical grinding combined with photodynamic therapy in the treatment of facial actinic keratosis. Methods  From January 2015 to may 2019， 124 patients with facial actinic keratosis were treated with mechanical grinding and photodynamic therapy， and the effect of clinical nursing on the efficacy was observed. Results After 4 to 6 times of treatment， 124 patients were followed up 12 months later. 120 patients recovered and 4 patients had partial recurrence. Conclusion  Mechanical grinding combined with photodynamic therapy in the treatment of facial actinic keratosis has the advantages of small trauma and low recurrence rate.It is important to do a good job of nursing in the process of treatment to ensure the smooth progress of treatment and good curative effect.

Key words：actinic keratosis;facial;photodynamic therapy;mechanical dermabrasion;curative effect; nursing

日光性角化病（Actinic keratosis，AK）是一种常见的多发生在日光暴露部位，由于慢性日光损伤引起的癌前病变，好发于中老年人。据统计，每年约有0.025%～16.0% 的AK患者转变为鳞状细胞癌，皮损越多，越容易恶变[1-2]。面部AK多为弥漫性，传统手术治疗虽然疗效确切，但损伤较大、创面多，恢复慢，部分高龄患者难以承受。近年来，已明确光动力治疗对于AK有较好的治疗效果，且恢复快无瘢痕形成，具有良好的美容效果，尤其适用于面部弥漫性AK的治疗[3-4]。AK患者皮损表面往往较肥厚，覆有较厚的痂，光动力治疗的深度约0.3cm，如果不进行预处理使皮损变薄，会直接影响光敏剂的渗透，光源也不能深达病变部位，可能导致治疗失败[5]。2015年1月-2019年5月，笔者单位采用机械磨削术进行预处理干预，再联合光动力疗法治疗124例面部日光性角化病患者，術后随访12个月以上，取得了很好的临床疗效。现将治疗中护理配合对疗效的影响总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2015年1月-2019年5月笔者医院诊治的124例AK患者，所有患者均通过组织病理学检查或皮肤镜影像诊断为AK。其中男59例，女65例，年龄43～102岁。所有患者均无严重内科疾病，无明显手术禁忌证。

1.2 治疗方法：在全麻或局部麻醉下行机械磨削术（磨削机型号：90-105，韩国世新精密制造），磨削采用不锈钢质钻头，转速控制为10 000～15 000r/min。磨削时从外侧到中央进行磨削，皮损多为坏死质脆组织，比较容易清除，所以磨削到组织较为坚韧为止，结束后创面压迫或双极电凝止血，生理盐水清洗创面。使用生理盐水配制20%的5-氨基酮戊酸（ALA）（上海复旦张江生物医药股份有限公司）溶液。在皮损表面及其外围0.3cm范围内涂以ALA溶液，然后用黑色塑料薄膜封包，嘱患者于黑暗环境中避光4～6h，再用波长635nm红光光动力治疗仪照射（武汉亚格光电医疗器械有限公司生产），照射剂量为80～100J/cm2，时间20min，光照距离10～20cm，每周照射1次，共4～6次。

1.3 护理方法

1.3.1 心理护理：AK为皮肤癌前期病变，给患者带来了较大的心理压力，尤其年龄大的患者普遍存在恐惧情绪。耐心向患者及家属做好解释工作，将磨削术联合光动力治疗的优越性、治疗过程及其可能出现的不良反应，治疗的结果几乎等同于手术，以及治疗后需配合的注意事项告知患者及家属，取得患者及家属信任，从而消除患者和家属种种担心和疑虑， 增强信心， 积极配合，提高患者依从性。对仍特别担忧的患者可把成功治愈病例的图片资料给患者参阅， 照光过程中或安排家属陪同进行以减轻其心理负担， 使其以最佳心理状态积极接受并配合治疗。

1.3.2 围手术期护理：术前做好相关常规检查，确定身体健康。嘱患者常规清洁皮肤。与医生核对手术方案后签订手术同意书，并留取患者皮损照片。术中注意患者心理安慰，在不影响手术的前提下播放舒缓音乐，缓解患者紧张心理，保证手术顺利进行。进行磨削时协助医生佩戴一次性医用防雾防溅面罩做好防护，调试机器及选择转速。磨削具体方法：常规消毒铺巾，全麻或0.5%～2.0%利多卡因注射液局部由外向内浸润麻醉患处，从其边缘向中央进行磨削，至皮损及坏死组织大部分清除即磨削深度达组织坚韧处。手术结束后，若不即刻照光则协助医生进行伤口包扎，松紧度适宜。术后嘱患者按时进行创面换药：换药时注意观察创面渗液情况，创面潮湿时及时更换敷料，内层可敷以生肌祛腐（生肌玉红膏）或抗肿瘤药物（5-氟尿嘧啶）。

1.3.3 照光前护理：光照方式分为两种：术中即刻照光与后期照光。创面渗出液较多时，则观察或进行处理后再后期照光。对于即刻照光，在磨削完成后配药，根据创面面积决定使用5-ALA的数量，按照取0.5ml的生理盐水加入1支（118mg）5-ALA配制成浓度20%的溶液，涂抹2cm2的创面计算。涂抹时在皮损表面敷以薄层吸脂棉，用2ml注射器缓慢滴注在吸脂棉上，然后用黑色塑料薄膜封包，嘱患者避光4～6h。照光期护理：根据医嘱选择合适的照射能量、时间和光照距离。治疗中密切观察患者的反应，细心观察照射光斑是否覆盖病变部位，及时调整光源的位置，确保照射部位的正确性并及时询问患者局部有无灼热及疼痛感。需要告知患者治疗过程中偶尔有轻微灼热疼痛感属正常反应。照射时由于治疗部位多为面部，所以医护人员和患者均应戴上防护眼镜，防止光电性眼炎。治疗中若患者出现明显疼痛时，可持负离子冷喷机持续冷喷吹风以缓解疼痛。

1.3.4 照光后护理：照光结束后若患者局部肿胀、疼痛明显，可用冰袋敷于患处或负离子冷喷机冷喷患处以减轻疼痛感，必要时可口服止痛药。碘伏消毒创面，里层油纱覆盖，外层纱布包裹，后期常规换药，换药时根据创面针对性选择湿敷药物，告知患者治疗周期为每周1次，治疗4～6次。

1.3.5 健康宣教：注意休息，加强营养，避免辛辣刺激饮食等。生活规律，充足睡眠，保持轻松愉快的心情。避免大量电离辐射和长时间的日晒。注意皮损部位清洁， 防止感染。告知门诊患者如有不适及时复诊，住院患者治疗期间常规护理，及时发现问题报告主治医生。所有患者应告知按照肿瘤治疗原则做到长期定时随访。

1.4 疗效判定标准[6-7]：皮损面积消退率=（治疗前皮损面积-治疗后皮损面积）/治疗前皮损面积×100%。痊愈：皮损面积消退率100%，皮损消失仅留色素沉着或色素减退，临床随访未见复发;有效：皮损面积消退率50%～90%;无效：皮损面积消退率<50%或无反应;复发：随访期间，在原消失皮损处出现新发损害。另外，患者根据5分法对治疗进行满意度评价，-2=非常不满意;-1=不满意;0=一般;1=满意;2=非常满意。

2 结果

124例患者经4～6次治疗后，有110例患者皮损完全消失无复发而治愈，8例患者皮损面积减少50%以上，2例患者无效，但均达到了35%～50%的皮损面积消退率，治疗有效率95.2%。所有患者经治疗后随访至少12个月，4例复发，复发患者经过再次相同治疗后均无再复发。119例患者对治疗非常满意，5例患者满意。

3  讨论

由于AK好发于曝光部位，且容易多发呈弥漫性，部分病例可转变为鳞状细胞癌，危害身体健康，导致患者对疾病产生紧张、焦虑及恐惧等心理。因此，早期发现，积极治疗很有必要[8]。

光动力疗法是一种应用光敏剂和光源的药-械联合疗法，其三要素为光敏剂、光和组织氧。光敏剂ALA在AK皮损细胞中选择性聚集，经过特定波长的红光光源照射后组织即发生光化学反应产生氧自由基、单态氧等物质，这些活性物质产生直接和间接作用，通过损伤细胞膜和血管内皮细胞、选择性杀伤病变细胞而邻近的正常组织细胞不受损伤，从而达到治疗目的[4]。与微波、电灼、激光及手术等治疗手段相比，光动力疗法在安全性及有效性上均有明显优势，对组织创伤小，也能有效治疗一些皮损不典型的亚临床皮损，与放射治疗相比具有可重复性。同时其光热作用能促进组织胶原的再生，具备较好的美容效果[9]。

光动力治疗前的预处理能有效克服皮损表面角质较厚导致药物渗透和光照深度不足的缺点，从而提高治愈率，降低复发率。预处理皮损已有一些方法，比如：使用丙酮外用于皮肤，溶解油脂，增加光敏剂的渗透，但它有刺激性，不能用于破损皮肤[4]。微针和点阵激光能在皮损上形成微孔，促进光敏剂的渗透，但对于较厚的痂皮效果仍欠佳，同时治疗费用较高[10-11]。

机械磨削术是皮肤外科常用的预处理方法，它是一项历史悠久的皮肤外科技术，已经被用于治疗多种皮肤病。最早在治疗面部痤疮和外伤所致的凹陷性瘢痕等方面占有一席之地，慢慢延伸到光线性角化病、白癜风、基底细胞癌等疾病的治疗，并具有方便、经济、有效等独特的优势[12]。在面部AK中，磨削术是通过机械力对痂、表皮增生组织和真皮浅层进行磨削，去除異常组织和粗糙不平的表皮层，预处理后形成新鲜创面有利于光敏剂ALA的渗透和吸收，减少厚度促进光穿透，为后续的光动力治疗提供更多的有利条件，从而提高疗效，降低治疗后复发率[13]。

笔者在机械磨削术联合光动力疗法治疗日光性角化病中体会到，其作为一种新方法，首先要让患者充分了解磨削术和光动力疗法治疗的机制和优势，针对心理、术前、术中和术后的护理贯穿整个治疗过程，每一个治疗过程的护理环节对临床疗效都是至关重要的，要求护理人员熟悉掌握各个环节的护理工作。把医疗与护理相互结合起来，对树立患者战胜疾病的信心、消除顾虑、配合治疗提高患者对治疗的依从性[14]，对达到较好的疗效都有积极的意义。

[参考文献]

[1]Dianzani C，Conforti C，Giuffrida R，et al.Current therapies for actinic keratosis[J].Int J Dermatol，2020，59（6）：677-684.

[2]Boone MA，Suppa M，Marneffe A，et al.A new algorithm for the discrimination of actinic keratosis from normal skin and squamous cell carcinoma based on in vivo analysis of optical properties by high-definition optical coherence tomography[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2016，30（10）：1714-1725.

[3]Jansen MHE，Kessels JPHM，Nelemans PJ， et al.Randomized trial of four treatment approaches for actinic keratosis[J].N Engl J Med，2019，380 （10）： 935-946.

[4]Ozog DM，Rkein AM，Fabi SG，et al.Photodynamic therapy： a clinical consensus guide[J].Dermatol Surg，2016，42（7）：804-827.

[5]Wen X，Li Y，Hamblin MR.Photodynamic therapy in dermatology beyond non- melanoma cancer：An update[J].Photodiagnosis Photodyn Ther，2017， 19：140-152.

[6]张雪清，张爱华，高燕，等.氨基酮戊酸光动力治疗日光性角化病的护理体会[J].中华麻风皮肤科杂志，2019，35（12）：755-756.

[7]Alexander CK，Thomas H，Christian S，et al.Photodynamic therapy ofprimary nonmelanomatous skin tumours of the head and neck[J].Lasers Surg Med，1999，25（1）：60-68.

[8]陈文静，伊力努尔，粱俊琴，等.5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗皮肤癌前病变及浅表皮肤肿瘤的疗效观察[J].中国医师杂志，2017，19（2）：273-274.

[9]Garcia VG，de Lima MA，Okamoto T，et al. Effect of photodynamic therapy on the healing of cutaneous third-degree-burn： histological study in rats[J].Lasers Med Sci，2010，25（2）：221-228.

[10]Steeb T，Justin GS，Christoph k，et al. Laser-assisted photodynamic therapy for actinic keratosis： A systematic review and meta-analysis[J]. J Am Acad Dermatol，2019，80（4）：947-956

[11]Mikolajewska P，Donnelly RF，Garland MJ，et al.Microneedle pretreatment of human skin improves 5-aminolevulininc acid （ALA）- and 5-aminolevulinic acid methyl ester （MAL）-induced PpIX production for topical photodynamic therapy without increase in pain or erythema[J]. Pharm Res，2010，27（10）：2213-20.

[12]Russo GG.Actinic keratoses，basal cell carcinoma，and squamous cell carcinoma： uncommon treatments[J].Clin Dermatol，2005，23（7）：682-684.

[13]布文博，張珂，张倩，等.机械磨削术联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗手部Bowen病[J].中国美容医学，2020，29（4）：7-9.

[14]苏慧，王玮蓁，刘晓峥，等.中药洗剂联合5-氨基酮戊酸光动力治疗慢性化脓性穿掘性头部毛囊炎护理[J].实用皮肤病学杂志，2016，9（2）：139-140.

[收稿日期]2020-05-21

本文引用格式：王智文，周丹，仇春燕，等.机械磨削术联合光动力疗法治疗面部日光性角化病疗效观察及护理[J].中国美容医学，2021，30（6）：98-100.