改良腭咽成形术联合鼻腔扩容术治疗阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征

周具华 胡春玖 陈惟虎 毕永华

[摘要]目的：探讨改良腭咽成形术联合鼻腔扩容术治疗阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的疗效。方法：选取笔者医院2014年12月-2019年12月收治的OSAHS患者60例，采用随机数表法将其分为观察组与对照组，各30例。对照组患者采用鼻腔扩容术，观察组采用改良腭咽成形术（H-uvu-lopalatopharyngoplasty，H-UPPP）联合鼻腔扩容术。比较两组患者术后治疗效果;比較患者术前、术后6个月的夜间平均动脉血氧饱和度（Mean arterial oxygen saturation，MSpO2）、血氧饱和合度<90%所占夜间睡眠时间比（The percent of the total recorded timespent below 90% oxygen saturation，TS90%）及鼻阻力评分、嗜睡评分（Epworth sleepiness scale，ESS）、鼻塞程度视觉模拟评分（Visual analogue score，VAS）以及鼾声评分（Snoring score，SOS）、梯形鼻孔面积、梯形鼻头面积、梯形鼻孔面积占比;比较术后6个月两组患者并发症发生率。结果：观察组治疗总有效率为93.33%明显高于对照组73.33%，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组术后MSpO2显著高于治疗前及对照组术后，TS90%及鼻阻力明显低于治疗前及对照组术后，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组术后ESS评分、VAS评分及SOS评分显著低于术前及对照组术后，差异具有统计学意义（P<0.05）。术前及术后两组患者梯形鼻头面积、梯形鼻孔面积、梯形鼻孔面积占比比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后并发症总发生率分别为10.00%、20.00%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：改良腭咽成形术联合鼻腔扩容术治疗OSAHS的临床效果以及术后恢复情况都更优，且安全性较好，值得推广使用。

[关键词]改良腭咽成形术;鼻腔扩容术;阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征;鼻阻力;ESS评分

[中图分类号]R765    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）06-0059-04

Effect of Modified Palatopharyngoplasty Combined with Nasal Cavity Expansion in the Treatment of Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

ZHOU Ju-hua，HU Chun-jiu，CHEN Wei-hu，BI Yong-hua

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Tongling People's Hospital，Tongling 244000，Anhui，China）

Abstract： Objective  To study the effect of modified palatopharyngoplasty combined with nasal cavity expansion in the treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） and nasal shape index. Methods  60 patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） in our hospital from December 2014 to December 2019 were selected and divided into the observation group and the control group by random number table， with 30 cases in each group. The control group was treated with nasal cavity expansion， and the observation group was treated with modified palatopharyngoplasty combined with nasal cavity expansion. Before and 6 months after operation， the mean arterial oxygen saturation （MSpO2）， the ratio of sleep time （TS90%）， nasal resistance score， sleepiness score （ESS）， visual analogue scale （VAS）， snoring score （SOS）， trapezoidal nostril area and trapezoidal nose area were compared between the two groups. The incidence of complications was compared between the two groups at 6 months after operation. Results  The total effective rate of the observation group was 93.33%， which was significantly higher than that of the control group （73.33%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The MSpO2 of the observation group was significantly higher than that before treatment and after the control group， TS90% and nasal resistance were significantly lower than those before treatment and after operation in the control group （P<0.05）. The ESS score， VAS score and SOS score in the observation group were significantly lower than those before and after the operation in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the area of trapezoidal nose， area of trapezoidal nostril and proportion of trapezoidal nostril between the two groups before and after operation （P>0.05）. The total incidence of postoperative complications in the two groups were 10.00% and 20.00%， respectively， and there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion  The improved palatopharyngoplasty combined with nasal cavity expansion in the treatment of OSAHS patients has better value in clinical effect and postoperative recovery， and has good safety， which is worthy of promotion.

Key words： modified palatopharyngoplasty; nasal dilatation; obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS）; nasal resistance; ESS score

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠呼吸疾病的一種，病因至今尚未明确，临床特征表现多为夜间打鼾并伴有呼吸暂停，且白天嗜睡。OSAHS患者夜间呼吸暂停极易引起低氧和高碳酸血症，进而导致冠心病、高血压等脑血管疾病，严重者甚至会导致夜间猝死[1]。OSAHS患者的鼻腔狭窄，会导致鼻阻力上升、上气道吸气困难、负压增高，从而导致病情加重，因此常常采用鼻腔扩容术进行治疗[2]。鼻腔扩容术治疗患者的方式通常是通过减轻上气道通气障碍，常用术式有鼻中隔三线减张矫正术、中鼻甲内移固定术、下鼻甲外移固定术等。从过去多年对OSAHS的研究表明，单纯的鼻腔扩容术并不能有效的完全治疗OSAHS患者[3]，经多方面临床试验，本研究确定以改良腭咽成形术（H-uvu-lopalatopharyngoplasty，H-UPPP）联合鼻腔扩容术治疗患者可取得较好的疗效。

1  资料和方法

1.1 纳入标准：①纳入年龄为18～60岁;②参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）》[4]有关标准，所有患者均被诊断为OSAHS;③有解剖性鼻部异常，鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、慢性鼻窦炎伴鼻息肉;④经保守治疗后无效;⑤无严重精神疾病;⑥患者或其家属知晓本研究并自愿签署知情同意书。

1.2 排除标准：①电子鼻咽喉镜检查muller试验发现严重的鼻咽、口咽及喉咽平面阻塞;②患有对睡眠质量严重影响的心肺疾病或精神疾病;③患有中枢性睡眠障碍疾病;④参与研究前3个月内服用影响睡眠的药物;⑤此前已接受过针对OSAHS的治疗。

1.3 一般资料：选取笔者医院2014年12月-2019年12月就诊并治疗的OSAHS患者60例，采用随机数表法将其随机分为观察组与对照组，各30例。其中观察组男22例，女8例;年龄18～60岁，平均年龄（40.32±5.73）岁;病程为6个月～18年，平均病程为（7.54±2.23）年;身体质量指数（BMI）22～29kg/m2，平均（24.23±2.01）kg/m2;呼吸暂停低通气指数（Apnea hypopnea index，AHI）23～68次/小时，平均（46.35±9.23）次/小时。对照组男21例，女9例;年龄为25～58岁，平均年龄为（40.46±5.42）岁;病程为9个月～16年，平均病程为（7.75±2.45）年;BMI 22～29kg/m2，平均（24.10±2.04）kg/m2;AHI 22～69次/小时，平均（47.82±9.42）次/小时。两组基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.4 手术方法

1.4.1 术中操作：患者均在全身麻醉后进行手术。对照组：采用鼻腔扩容术，全麻下采用功能性鼻内镜进行观察，针对鼻腔结构异常的不同类型进行相应的手术矫正;鼻中隔偏曲患者行鼻中隔三线减张矫正术、中鼻甲内移固定、下鼻甲外移固定;慢性鼻窦炎伴息肉患者行鼻息肉切除并筛窦开放术、中鼻甲内移固定、下鼻甲外移固定;鼻中隔偏曲合并慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者行鼻中隔三线减张矫正术、鼻息肉切除并筛窦开放、中鼻甲内移固定、下鼻甲外移固定;术后2d拔出鼻腔填塞物、行鼻腔冲洗及药物治疗，术后5d行鼻内镜下鼻腔清理;术后6～8周鼻腔上皮化完成。

观察组：在对照组基础上联合H-UPPP，患者均取半坐位，采用常规剥离法对双侧扁桃体进行摘除，然后切除扁桃体窝的黏膜上皮，有血管出血者予以结扎;在悬雍垂下部穿一根粗丝线作牵引用;切口在软腭舌面悬雍垂基部前的1.5～2.0cm处，向两旁做弧形切口，使其到达舌腭弓外下方;对切口后下的软腭黏膜、多余脂肪、整个悬雍垂及部分舌腭弓黏膜进行切除或矫正。

1.4.2 术后处理：术后给予患者24h心电图监测，采用冰敷疗法对患者颈部两侧及下颌角处进行处理，以防术后水肿、窒息;术后6～7d内进行常规抗生素治疗以防感染，鼻腔按时冲洗并换药。根据患者恢复情况选择出院时间，一般术后7～10d即可出院，出院后6个月内定期随访。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效：根据2009年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南》[5]评定两组患者治疗效果，分别于治疗前后采用北京中美特新医疗用品有限公司生产的邦德安百N7000型睡眠检测系统对患者AHI和最低血氧饱和度（LSaO2）水平进行检测。治愈：临床症状消失，AHI<5次/小时，LSaO2>90%;显效：临床症状显著改善，5次/小时≤AHI<20次/小时或减少幅度≥50%，75%

1.5.2 睡眠监测：观察患者术前、术后6个月的夜间平均动脉血氧饱和度（Mean arterial oxygen saturation，MSpO2）、血氧饱和合度<90%所占夜间睡眠时间比（The percent of the total recorded timespent below 90% oxygen saturation，TS90%）及鼻阻力;仪器均采用北京中美特新医疗用品有限公司生产的邦德安百N7000型睡眠检测系统。

1.5.3 相关评分：观察患者的Epworth嗜睡评分（Epworth sleepiness scale，ESS）[6]、鼻塞程度视觉模拟评分（Visual analogue score，VAS）[7]以及鼾声评分（Snoring score，SOS）[8]。ESS评分询问患者在8种情况下入睡的可能性（每一项为0～3分，满分24分，分值越高入睡可能性越高），分值≤10分为正常值;VAS评分选取10cm可滑动游标尺作为评估工具，两端对应无鼻塞（0分）、严重鼻塞（10分），分值越高，表明患者鼻塞程度越严重;SOS评分根据鼾声的由低到高划分为0～10分;0～3分，不打鼾;4～6分，轻度打鼾，对同床休息者无影响;7～9分，中度打鼾，对同床休息者睡眠有一定影响;10分，重度打鼾，严重影响同床休息者睡眠;

1.5.4 鼻部外形指标：在术前、术后6个月测定梯形鼻孔面积、梯形鼻头面积、梯形鼻孔面积占比，衡量其鼻部外形;均在A1型鼻声反射仪发射声波10～12s后获得。

1.5.5 并发症情况：观察术后6个月两组患者并发症发生情况。

1.6 统计学分析：选用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x?±s）表示，组间比较行t检验;计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组术后6个月临床疗效比较：观察组治疗总有效率为93.33%明显高于对照组73.33%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后MSpO2、TS90%及鼻阻力比较：两组治疗前MSpO2、TS90%及鼻阻力比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后MSpO2显著高于治疗前及对照组术后，TS90%及鼻阻力明显低于治疗前及对照组术后，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组ESS评分、鼻塞VAS评分及SOS评分比较：术前两组患者ESS评分、VAS评分及SOS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后ESS评分、VAS评分及SOS评分显著低于术前及对照组术后，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组手术前后鼻部外形指标比较：术前及术后两组患者梯形鼻头面积、梯形鼻孔面积、梯形鼻孔面积占比比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组术后6个月并发症发生率比较：两组患者术后并发症总发生率分别为10.00%、20.00%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3  讨论

OSAHS对患者生命威胁较大，且由于其临床特征表现为上呼吸道阻塞以及反复呼吸暂停，随着病程时间的增加更容易诱发患者增患心脑血管疾病[9]。OSAHS在我国发病率较高，每年的发病率都在4%～5%[10]。随着人们对身体健康的愈发看重，社会对OSAHS关注度日益提高。OSAHS的治疗措施包括内科保守治疗和外科手术治疗[11]。由于OSAHS常常是多个平面的狭窄导致，判断和确定阻塞的部位及平面对于选择什么治疗方法具有非常重要的意义，尤其对于手术方式的选择，传统的腭咽成形术（Uvu-lopalatopharyngoplasty，UPPP）的操作方法决定了其局限性，从而影响了治疗效果，想要提高对OSAHS患者的疗效必须处理多平面狭窄或阻塞的问题，而UPPP并不能解除口咽部意外的其他平面阻塞。所以近年来医学上大多采用与其他手术联合的方式[12]。本研究采用H-UPPP联合鼻腔扩容术对OSAHS患者进行治疗，不仅在传统的UPPP上做出改进，更是联合鼻腔扩容术以解决多平面狭窄或阻塞的问题，对患者行同期H-UPPP手术进一步提高患者的治疗效果。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率（93.33%）明显高于对照组（73.33%），提示H-UPPP联合鼻腔扩容术治疗OSAHS患者拥有更好的临床疗效。手术主要是通过鼻腔扩容术纠正患者鼻腔结构异常、改善鼻通气功能，缓解睡眠障碍，有效改善患者夜间打鼾暂停吸气、白天嗜睡等主观症状。另外由于H-UPPP保留了腭帆张肌、腭帆提肌、玄雍垂肌等正常解剖形态，手术后通过腭部肌、玄雍垂肌收缩使其回归正常，前后弓上部缝合能使软腭前移、扩大软腭后间隙，从而使舌后间隙增大，使得气流受限程度减轻;其软腭切缘的张力相对较小，能够有效解决患者腭咽部狭窄的问题，并且过程切除组织少、对患者软腭神经损伤较小。符牧等[13]通过改良悬雍垂腭咽成形术对OSAHS患者进行手术治疗，发现其可以明显改善AHI、SpO2水平，与本研究结论相一致。

术后患者临床指标动脉血氧饱和度、血氧饱和合度<90%所占夜间睡眠时间比及鼻阻力较术前显著改善。血氧饱和度越高则患者恢复越好，TS90%及鼻阻力则是越低患者呼吸质量越高，患者在睡眠时清醒中枢通常受到抑制，不稳定的呼吸会使得PaCO2处于低于将要建立的睡眠时调定点的水平，进而引起呼吸抑制甚至导致呼吸暂停，进一步降低机体血氧饱和度。鼻腔扩容术能够有效改善患者鼻通气功能，缓解上气道通气障碍;H-UPPP联合鼻腔擴容术能够进一步提高患者的手术疗效，可以有效改善患者的睡眠质量。修世国等[14]采用H-UPPP对OSAHS患者进行手术治疗时拥有更好的疗效，从而改善患者血氧饱和度，与本研究相符。

术后观察组患者ESS评分、VAS评分及SOS评分明显低于对照组，提示H-UPPP联合鼻腔扩容术能有效改善患者睡眠质量。H-UPPP联合鼻腔扩容术可以有效扩大鼻咽腔，重建气道并改善通气能力以保障患者睡眠，提高患者生活质量。张礼来等[15]通过研究H-UPPP对OSAHS患者体内炎性介质变化的影响，得出结论H-UPPP通过改善其血清指标而提高鼻通气功能，与本研究结果相似。

本研究得知术后两组患者梯形鼻孔面积、梯形鼻孔面积占比及梯形鼻头面积比较无显著差异。鼻腔扩容术可以有效改善患者的鼻阻塞平面，能够从内部改善鼻腔结构，外观同时受到影响;H-UPPP则改善鼻咽腔，两者结合从整体上改变患者鼻部整体，较术前更为美观。此外，两组术后并发症发生情况无明显差异，提示H-UPPP联合鼻腔扩容术安全性较高[16]。

综上所述，H-UPPP联合鼻腔扩容术治疗OSAHS患者在临床治疗效果上优于单一鼻腔扩容术，能较好改善患者睡眠质量，且患者术后恢复更快、安全性高，值得临床推广使用。

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[收稿日期]2020-09-07

本文引用格式：周具华，胡春玖，陈惟虎，等.改良腭咽成形术联合鼻腔扩容术治疗阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征[J].中国美容医学，2021，30（6）：59-63.