自体肋软骨联合膨体材料在耳廓再造中的应用及术后外露的修补方法

李凡 曾黎 刘朝东

[摘要]目的：探究自體肋软骨联合膨体材料在耳廓再造中的应用及术后外露的修补方法。方法：选取2016年9月-2018年9月74例需进行耳廓再造患者作为研究对象，按照随机数字表法分为两组，各37例，对照组患者仅使用自体肋软骨，观察组患者使用自体肋软骨联合膨体材料进行耳廓再造。耳廓再造术采用改良的Nagata二期法完成。比较两组患者手术效果评价及术后外露的发生率，分析术后外露的原因及修补方法。结果：与对照组比较，观察组患者满意率较高、不满意率较低，且术后外露发生率较低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后外露原因：①伤口愈合不良，导致软骨外露及感染;②筋膜瓣及耳前皮瓣未固定于软骨支架上，筋膜瓣与皮瓣交界处伤口裂开;③皮片存活欠佳。外露修补方法：感染时，立即行清创术，清除脓液，将肋软骨坏死组织切除，后期行修复术。肋软骨坏死较少，将筋膜瓣固定于软组织创缘，覆盖外露支架，再移植皮片修复。肋软骨坏死较多，应再次取肋软骨。结论：自体肋软骨联合膨体材料应用于耳廓再造中疗效较好，术后外露发生率低;采用合适的修补方法，可改善术后外露患者预后。

[关键词]先天性小耳畸形;自体肋软骨;膨体;耳廓再造术;支架外露

[中图分类号]R764.7    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）06-0056-04

Application of Autologous Costal Cartilage Combined with Expanded Material in Auricle Reconstruction and Postoperative Exposure Repair Method

LI Fan，ZENG Li，LIU Chao-dong

（Department of Burn Plastic and Cosmetic Surgery，People's Hospital of Guang'an City，Guang'an 638000，Sichuan，China）

Abstract： Objective  To investigate the application of autologous costal cartilage combined with expanded materials in auricle reconstruction and postoperative exposure repair methods. Methods  From September 2016 to September 2018， 74 patients with auricular reconstruction were selected as subjects. According to the random number table method， 37 patients were divided into two groups. The control group only used autologous costal cartilage. The observation group used autologous costal cartilage combined with expanded material for auricle reconstruction. Auricle reconstruction was performed using the modified Nagata Phase II method. The evaluation of surgical results and the incidence of postoperative exposure were compared between the two groups， and the causes and repair methods of postoperative exposure were analyzed. Results  Compared with the control group， the patients in the observation group had higher satisfaction rate and lower dissatisfaction rate， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the incidence of postoperative exposure was lower in the observation group （P<0.05）. Causes of postoperative exposure： poor wound healing， resulting in cartilage exposure and infection， fascia flap and anterior skin flap were not fixed on the cartilage scaffold， the wound was ruptured at the junction of the fascial flap and the flap， the skin survived poorly. Exposed repair method： Immediately during infection， debridement is performed to remove pus， the costal cartilage necrosis tissue is removed， and the repair is performed later. The costal cartilage is less necrotic. The fascia flap is fixed on the soft tissue wound edge， covering the exposed stent， and then the graft is repaired. The costal cartilage is more necrotic， and the costal cartilage should be taken again. Conclusion  The autologous costal cartilage combined with expanded material has a good effect on auricle reconstruction， and the incidence of postoperative exposure is low. Appropriate repair methods can improve the prognosis of patients exposed to surgery.

Key words： congenital microtia; autologous costal cartilage; expanded; auricle reconstruction; stent exposure

先天性小耳畸形是耳面部的常见畸形之一，与第一、二鳃弓、神经嵴细胞、第一烟弓发育不良相关，临床表现为耳廓软骨结构畸形、外耳道闭锁或狭窄、中耳畸形以及相关器官畸形等[1]。不仅给患者家庭造成极大压力，还给患者自身造成严重的心理影响[2]。在世界不同区域先天性小耳畸形发病率差异较大，中国地区发病率约为3.06/10 000[3-4]。目前，先天性小耳畸形发病机制及原因仍不清楚，较多研究学者认为是胚胎发育期，在物理射线、化学物质及病毒感染等因素的作用下引起基因突变，导致耳廓软骨发育畸形[5-6]。目前，临床主要采用外科手术治疗，治疗方式有三种，包括耳廓再造、义耳、基因工程耳，其中耳廓再造术是最常用的治疗方式。耳廓再造材料主要包括自体软骨、异种软骨及人工合成材料。异种软骨移植耳廓再造，可引起排斥反应，临床已较少应用。人工合成材料的耳廓再造术，临床操作难度较高，不易掌握，且术后易发生支架外露。目前将自体肋软骨作为耳支架是耳廓再造的金标准[7]。自体肋软骨是最常用的耳廓再造材料，组织相容性好、无排异反应、有良好的塑性及抗压能力，且再造耳阔形态逼真，是最佳的耳廓雕刻材料[8-9]。但自体肋软骨切取术后，患者可能会出现胸部疼痛、气胸、血肿等并发症。本研究选取2016年9月-2018年9月74例需进行耳廓再造患者作为研究对象，探究自体肋软骨联合膨体材料在耳廓再造中的应用及术后外露的修补方法。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2016年9月-2018年9月74例需进行耳廓再造患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各37例。对照组男20例，女17例;年龄6～26岁，平均年龄（10.58±2.36）岁;疾病类型：先天性小耳畸形31例，耳廓缺损6例;畸形程度：Ⅱ度[10]21例，Ⅲ度16例。观察组男19例，女18例;年龄6～26岁，平均年龄（11.05±2.88）岁;疾病类型：先天性小耳畸形30例，耳廓缺损7例;畸形程度：Ⅱ度20例，Ⅲ度17例。对照组仅使用自体肋软骨，观察组使用自体肋软骨联合膨体材料进行耳廓再造。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入与排除标准：纳入标准：①无手术禁忌证者;②年龄≥6岁，≤26岁;③患者及其家属自愿签署知情同意书。排除标准：①合并精神障碍及意识不清者;②患者临床资料不完整;③心、肺、肝、肾等重要脏器功能异常者;④合并感染性疾病及凝血功能障碍者;⑤中途退出此次研究者。

1.3 手术方法

1.3.1 自体肋软骨耳廓再造术：采用改良的Nagata二期法进行：第一期：自体肋软骨取出，雕刻、拼接肋软骨耳支架，残耳修整，于乳突皮下置入雕刻好的耳支架，后行耳垂转位;第二期：掀起耳廓，耳颅角重建成形，创面游离植皮。

第一期：切取患耳对侧肋软骨，手术切口于第6肋软骨下缘，长约3.0cm，依次切开皮肤、皮下组织、肌肉，显露软骨，11号刀沿边缘2.0mm，垂直切开肋软骨膜，采用肋骨膜剥离子，从骨-软骨联合部，沿长轴，分离软骨膜，彻底暴露软骨，切取1～3块肋软骨。将第7肋软骨外侧部分雕刻成，约3mm厚度的片状结构，将软骨两端切割，呈弧形外观，构建形成耳轮。较宽部分作为耳支架主体，以耳模片为标准，在主体支架上剜出新月形、舟状窝软骨块。再将新月形软骨放置在对耳轮部位，形成对耳轮下脚，并增加对耳轮高度。取第8肋软骨呈“L”形结构，作为再造外耳輪部分。较大软骨块雕刻成楔形基座，固定于基座形成耳轮上脚，增加支架的高度，维持前倾形态。利用剩余软骨再造耳屏、对耳屏。处理残耳组织及置入耳支架：在耳后乳突位置和残耳后方，制作W形切口，同时切除患者残耳的耳廓软骨，将患者囊腔隙适当剥离，剥离同时保护血管网的完整，在耳甲腔处保留皮下蒂，在乳突区皮下囊腔隙，置入雕刻好的耳支架。残耳耳垂向后转位，连接乳突区皮瓣，塑形处理，合理衔接耳垂瓣和支架。将多余皮肤适当切除，将引流管放置于耳舟以及耳甲腔位置，给予适当负压，密闭缝合乳突区切口，给予加压包扎处理，观察患者血运情况，5d内将引流管拔除，14d进行拆线处理。

第二期：在第一期术后半年开展，于患者再造耳轮旁位置行3.0cm切口，朝着耳甲腔边缘，顺着再造软骨支架深面，向周围实施剥离处理。将再造耳廓掀起，并且依据术前测量的耳颅角大小，将一期手术雕刻软骨支架，在再造耳廓后方进行放置，负压下对角度和位置进行合理调整，让再造耳廓耳颅角与健侧耳对称，并且进行缝合以及固定。对于比较宽大耳后乳突区筋膜瓣，于再造耳廓后方剥离，采取无张力完整覆盖方式处理支撑的软骨，缝合固定耳轮缘，选择断层皮片对耳后以及乳突皮肤缺损情况进行修复，5d将引流管拔除，14d实行拆开包堆处理。

1.3.2 自体肋软骨联合膨体材料耳廓再造术：第一期，取出肋软骨方法及第7肋软骨处理方法同对照组。将膨体聚四氟乙烯雕刻为Y状假体，对耳轮和上下脚处进行固定，增加支架的高度和维持前倾形态。利用膨体聚四氟乙烯再造耳屏、对耳屏，利用膨体聚四氟乙烯将耳轮加高。处理残耳以及埋置耳支架同对照组。第二期，颅耳角重建同对照组。

1.4 观察指标：①手术效果评价：对两组患者术后随访24个月。术后1年，由3名外科医师对患侧术后耳廓与健侧耳廓进行对比，并进行评价。主要分为四级[11]：Ⅰ级：患者的再造耳廓外形逼真，立体感强，双侧的对称性好，耳颅角稳定;Ⅱ级：再造耳廓外形轮廓清晰，立体感较强，双侧对称性较好;Ⅲ级：患者的耳廓结构不清晰，部分患者处于缺失情况，且有不对称情况：Ⅳ级：患者的耳廓外形无轮廓，且无对称性。将Ⅰ级、Ⅱ级定义为满意，Ⅲ级、Ⅳ级定义为不满意;②收集患者相关资料，比较两组患者术后外露发生率，并分析术后外露原因。

1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计数资料以例数或百分数表示，采用非参数检验，非等级计数资料，采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组手术效果评价比较：对照组满意率为32.43%，不满意率为67.57%，观察组满意度为72.97%，不满意率为27.03%，组间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术后外露发生率比较：耳廓再造术后，对照组14例患者发生外露，发生率为37.84%，观察组6例患者发生外露，发生率为16.22%，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

3  讨论

耳廓再造术是整形外科中最具挑战、最复杂的手术之一，耳支架材料是耳廓再造术中最关键的部分[12]。理想的耳支架材料应是取材方便、有一定的弹性、不吸收、具有良好的组织相容性、不变形、可长期保持稳定、能充分显示耳廓的三维立体结构等[13]。早期耳廓再造使用的支架材料易发生排斥及外露，逐渐被淘汰，随着医学技术的发展自体肋软骨耳廓再造术逐渐应用于临床，其具有操作简便，安全性高，治疗时间短，耳廓清晰，术后瘢痕小等优点[14]。

耳软骨属于弹性软骨，间质中有大量的弹性纤维，软骨中部，纤维密集。肋软骨属于透明软骨，间质中含有大量胶原纤维，基质丰富，与耳软骨具有相似的结构和生物力学功能[15]。采用肋软骨进行耳郭再造，易成活，患者预后良好，但其以患者机体正常组织为代價，采集肋软骨增加患者痛苦，创伤较大，可能会发生胸廓变形等，同时其对外科医生的雕刻技术要求高。

膨体聚四氟乙烯是一种高分子聚合材料，化学结构稳定，质地柔软，与组织相容性好，不会出现炎性吸收反应，有较多的纤维间隙，易于雕刻，其微孔结构，可促进组织贴附在材料表面并在材料间隙中长入，便于术中固定和术后换药，防止感染等并发症的发生[16]。本研究将自体软骨与自体软骨联合膨体聚四氟乙烯耳支架进行对比，结果显示，观察组患者满意率高于对照组，同时，观察组术后外露发生率低于对照组。说明，将自体肋软骨与膨体材料联合应用，可提高患者术后耳廓再造整体的美观性。

本研究结合手术经验和相关文献对耳廓再造术后发生外露原因进行分析：耳轮上缘皮瓣与筋膜瓣交界区或残耳与再造耳交界处容易出现血运障碍，进而导致该处伤口愈合不良，或筋膜瓣及耳前皮瓣，未用缝线固定于肋软骨支架上，筋膜瓣回缩，筋膜瓣与耳轮上缘皮瓣交界区伤口裂开均会导致术后容易发生感染和软骨外露;对耳轮及三角窝处因肋软骨支架雕刻过于粗糙，留有尖角，长时间刺压耳轮皮瓣，导致软骨外露，或术中所用钢丝过粗，断端隐藏较差，刺破软骨表面，也可导致软骨外露[17-18]。本研究整理外露修补方法如下：①耳廓发现感染时，立即行清创术，给予大量生理盐水冲洗，彻底清除感染脓液，并根据细菌鉴定结果使用相应的抗生素;②置入的肋软骨坏死较少，用可吸收线，将轴形筋膜瓣，固定于支架和软组织创缘，无张力完全覆盖外露支架，再在其上移植皮片，包扎，注意打包不宜过紧，勿压住血管，以防造成筋膜瓣血运不畅，对于坏死较多的软骨，应再次取肋软骨，经雕刻后，用钢丝固定在原肋软骨上;③再造耳与残耳交界处支架外露较小，皮肤缺损小，不影响手术效果的情况下，可切取部分软骨，分离后，直接缝合，若创面较大，需局部转移皮瓣修复，注意皮瓣张力;④对于耳轮脚处支架外露，可将尖锐的软骨支架削平滑，再通过去毛囊皮瓣修复[6，19-20]。

综上所述，在耳廓再造中应用自体肋软骨联合膨体材料，临床效果较好，患者满意度高，术后外露发生率低，对该手术用于临床推广，具有一定的指导意义。

本研究存在的缺点：样本量少，对手术时机未进行探讨，未考虑外科医师对手术效果评价的主观性，结果可能存在偏差等问题，需扩大样本量，采用统一的量化标准，进一步探究其临床应用价值。

[参考文献]

[1]Zhang Y，Jiang H，Yang Q，et al.Microtia in a Chinese specialty clinic population： clinical heterogeneity and associatedcongenital anomalies[J].Plast Reconstr Surg，2018，142（6）：892e-903e.

[2]郭守明，王江允.畸形小耳的残耳组织在耳廓再造成型术中的临床应用[J].中华耳科学杂志，2017，15（3）：382-385.

[3]Deng K，Dai L，Yi L，et al.Epidemiologic characteristics andtime trend in the prevalence of anotia and microtia in China[J].Birth Defects Res A Clin Mol Teratol，2016，106（2）：88-94.

[4]Cabrejo R，Persing J，Alperovich M.Epidemiologic assessment of microtia in over 23 million consecutive United StatesBirths[J].J Craniofac Surg，2019，30（2）：342-346.

[5]薛峰，庄洪兴，杨庆华.外耳再造术后先天性小耳畸形患者及家属心理状况变化的自身对照研究[J].中华整形外科杂志，2018，34（3）：201-206.

[6]刘宁华，张天宇.耳郭软骨组织工程的研究进展[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2018，18（4）：234-237.

[7]Ali K，Trost JG，Truong TA，et al.Total ear reconstruction using porous polyethylene[J].Semin Plast Surg，2017，31（3）：161-172.

[8]赵春丽，赵守琴，章庆国，等.振动声桥置入与耳廓再造同期手术治疗先天性外中耳畸形[J].中华整形外科杂志，2019，35（3）：248-253.

[9]钱瑾，傅窈窈，章庆国，等.全耳廓再造术后湿疹的处理策略[J].中华耳科学杂志，2018，16（5）：659-662.

[10]王永振，何乐人，蒋海越，等.数字化辅助定位及支架设计在颅面不对称患者耳廓再造中的应用[J].中华整形外科杂志，2018，34（6）：432-437.

[11]张越，黄建琼，吴直惠，等.耳廓再造术后生长情况及影响颅耳角成形的因素[J].河北医学，2018，24（12）：1995-1999.

[12]高小宁，金伟，宁丽丽.延续性护理在全耳廓再造术中的应用及对常见并发症的影响[J].河北医药，2019，41（12）：1911-1914.

[13]宋春琼，敖健飞.皮肤扩张器法在非常规皮肤条件者耳廓再造术中的应用[J].中华耳科学杂志，2018，16（1）：36-37.

[14]李高峰，丁衛，张博，等.耳再造术中坐位正面观三点定位法定位再造耳廓位置[J].中华整形外科杂志，2019，35（4）： 395-397.

[15]刘韵，展望，游文健.Medpor支架行耳廓再造术后效果及患者满意度观察[J].中国美容医学，2018，27（1）：68-70.

[16]贺梦男，裴洁，逯艳，等.上下耳轮角皮瓣在Nagata二期耳廓再造术中的应用[J].中国美容医学，2018，27（12）：95-97.

[17]邢文珊，钱瑾，胡金天，等.肋软骨等比例二维打印在耳廓支架构建中的应用[J].中华整形外科杂志，2018，34（3）：206-209.

[18]张振宇，刘睿奇，王茹，等.三维立体力学平衡理念在全耳再造软骨支架构建中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2019，33（3）：332-336.

[19]赵静霞，唐鸿波，吴敏，等.改良的肋软骨雕刻拼接技术在全耳再造术中的应用[J].中华整形外科杂志，2018，34（3）：188-192.

[20]万睿.扩张法即刻修复Medpor外耳再造术后假体外露[J].中华整形外科杂志，2018，34（7）：552-554.

[收稿日期]2020-08-28

本文引用格式：李凡，曾黎，刘朝东.自体肋软骨联合膨体材料在耳廓再造中的应用及术后外露的修补方法[J].中国美容医学，2021，30（6）：56-59.