不同方法治疗腋臭有效率的网状荟萃分析

豆舒乾 杨一飞 苗晓燕 邓正涛 李浩闯 刘英琦 常谨

[摘要]目的：通过对纳入文献的数据进行网状荟萃分析（Network Meta-analysis，NMA），系统评价八种方法治疗腋臭（Axillary osmidrosis）的有效率。方法：按照Cochrane系统评价的方法，在计算机上检索Cochrane Library、PubMed数据库、中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方（WanFang）全文数据库有关腋臭治疗的病例对照研究及队列研究。检索时间为自建库至2020年6月5日，按预先制定的纳入、排除标准进行资料提取，并对纳入文献的质量进行评价。运用STATA 15.1和RevMan 5.3软件对纳入的数据进行网状荟萃分析和偏倚风险评估。结果：本文共纳入25篇相关文献，涉及8种治疗方式，共3011例腋臭患者。网状荟萃分析显示：治疗腋臭有效率的排序为：皮肤梭形切除>小切口剪切法>射頻微针>皮下搔刮术>负压抽吸术>肉毒毒素皮下注射>Nd：YAG激光>CO2激光。结论：目前治疗腋臭最可靠的方法为皮肤梭形切除术，其次为小切口剪切法，手术治疗较非手术治疗的效果普遍更佳，而非手术治疗中射频微针治疗效果最确切。

[关键词]腋臭;网状荟萃分析;小切口剪切法;肉毒毒素注射;激光疗法

[中图分类号]R758.74+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）06-0017-06

Efficacy of Eight Methods in the Treatment of Axillary Osmidrosis： a Network Meta-analysis

DOU Shu-qian1，YANG Yi-fei1，MIAO Xiao-yan2，DENG Zheng-tao1，LI Hao-chuang1，

LIU Ying-qi2，CHANG Jin2

（1.School of Clinical Medicine，Hebei University of Engineering，Handan 056038，Hebei，China;2.Department of Plastic Surgery，Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering，Handan 056002，Hebei，China）

Abstract：  Objective  A Network Meta-analysis was conducted on the data in the included literature to systematically evaluate the efficacy of eight methods in the treatment of axillary osmidrosis. Methods  According to the method of Cochrane systematic evaluation， we searched Cochrane Library， PubMed database， CNKI， VIP and Wanfang for case-control studies and cohort studies on the treatment of axillary osmidrosis. The retrieval time was from the establishment of the database to June 5， 2020. The data were extracted according to the pre-set inclusion and exclusion criteria， and the quality of the included literature was evaluated. Stata 15.1 and Revman 5.3 software were used to conduct a network Meta-analysis and bias risk assessment on the included data. Results  In this paper， a total of 25 related literatures were included， involving 8 treatment methods， and a total of 3 011 cases of patients with axillary osmidrosis were included. Network Meta-analysis showed that the effective rate of treatment for axillary osmidrosis was： fusiform skin resection>the small-incision shear method>radiofrequency microneedle>subcutaneous curettage>negative pressure suction>subcutaneous injection of botulinum toxin A>Nd：YAG laser>CO2 laser. Conclusion  The results showed that the most reliable method for the treatment of axillary osmidrosis was fusiform skin resection， followed by small incision shear method， and the surgical treatment was generally more effective than the non-surgical treatment， while the radiofrequency microneedles were the most effective in the non-surgical treatment.

Key words： axillary osmidrosis; network Meta-analysis; small incision shear method; botulinum toxin A injection; laser therapy

腋臭俗称“狐臭”，又称“多汗症”，是临床上较常见的疾病之一，有研究报道国人患病率为4.56%[1]。其发病机制较为复杂，与种族、性别、环境、情绪、生理状态等多种因素相关[2]。目前普遍较认可的理论认为，腋窝区存在小汗腺、顶泌汗腺（大汗腺）及大小汗腺三种汗腺。小汗腺分泌大量清澈、无味的汗液，顶泌汗腺分泌少量乳白色浓稠汗液[3]，其主要成分有脂肪酸、蛋白质、类固醇等物质，该分泌物被腋窝皮肤表面的致病菌分解后产生氨气和不饱和支链脂肪酸，从而产生类似于狐狸身上的臭味[4]，其中最主要的气味成分是反式3-乙基-2-己烯酸（E-3-methyl-2-hexenoic acid，E-3M2H），顶泌汗腺分泌汗液主要受交感神经-肾上腺素系统控制，与体温调节关系不大[5]。大小汗腺兼具小汗腺和顶泌汗腺的功能，其机制尚不清楚[6]。尽管腋臭不会引起机体发生器质性损伤，但却严重影响着患者的日常生活和社交活动[7]。由于亚洲人群拥有这种“特殊气味”的人群较少，因此腋臭往往被认为是一种病理状态。目前腋臭的治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗。手术疗法主要包括皮肤梭形切除术、小切口剪切法、负压抽吸法、皮下搔刮术等，而非手术疗法主要包括CO2激光、射频微针、A型肉毒毒素（Botulinum toxin A，BTX-A）皮下注射、无水乙醇皮下注射、外用抑菌药物等。目前国内外相关文献缺乏对腋臭治疗方法有效率的综合比较。网状荟萃分析可联合直接比较与间接比较进行综合评估并进行相关排序，本文通过各种中、英文的数据库，检索有关的腋臭治疗方法的相关文献，运用统计学软件对腋臭治疗的有效率进行网状荟萃分析和系统评价。

1  资料和方法

1.1 文献检索策略：在计算机上以“comparison of axillary osmidrosis”、“small incision shear”、“negative pressure suction method”、“injection of botulinum toxin A”等为英文检索词，检索Cochrane Library、Pubmed数据库。以“腋臭比较”“小切口剪切”“负压抽吸法”“肉毒素注射”等为中文检索词，检索中国知网、维普、万方全文数据库，检索时间为自建库至2020-6-5。

1.2 纳入与排除标准：纳入标准：①研究设计类型：包含本文研究治疗腋臭方法的病例对照研究或队列研究;②干预措施：包括小切口剪切法、皮肤梭形切除、射频微针、肉毒毒素皮下注射、负压抽吸术、Nd：YAG激光、皮下搔刮术、CO2激光其中的两项或以上;③主要结局指标：腋臭治疗的有效率。

排除标准：①缺乏原始数据的资料;②研究无对照组;③中英文以外的文献;④无法获得全文或仅有摘要的文献;⑤与研究主题不相关;⑥数据库重复的文献;⑦偏倚风险较高的文献。

1.3 文献筛选与数据提取：由两名研究员依照制定的纳入、排除标准对检索的数据进行筛选。筛选与数据提取步骤：①剔除数据库交叉重复的文献;②初筛：阅读标题、摘要筛除与本文主题不相关的文献;③复筛：依据初步筛除的结果，进一步阅读全文进行复筛;④如果两名研究员对纳入、排除文献有分歧的部分，寻求第3人进行商讨无争议后，进入数据与资料提取阶段。

1.4 文献质量评估：纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane偏倚风险评估工具进行文献质量评价，评价内容包括6个条目：是否为随机分配、是否隐藏分配方案、是否采用术者与患者双盲、数据指标的完整性、是否选择性报道研究结果、其他偏倚是否存在。偏倚风险评估结果包括3种：“高风险偏倚”“低风险偏倚”“不清楚”。其中“低风险偏倚”记为1分，“高风险偏倚”和“不清楚”记为0分;将文献质量评分<3分的文献进行剔除。

1.5 疗效评定标准：有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。（治愈：患者及旁人无法闻及气味;显效：患者自觉气味明显减轻，体力劳动或出汗后可闻及轻微气味）

1.6 统计学分析：本文采用STATA 15.1统计软件进行网状荟萃分析，有效率为计数资料，应选择比值比（Odds ratio，OR）及95%可信区间（Credible intervals，CI）作为效应指标，用曲线下累积表面积（Surface under the cumulative ranking curves，SUCRA）作為评价指标对干预措施的治疗效果进行排序，曲线下累积表面积越大，则干预措施疗效也就越佳，本文对发表偏倚风险采用散点漏斗图，通过肉眼观察判断发表偏倚风险大小，采用随机效应模型对数据进行分析。采用RevMan 5.3统计软件进行纳入文献偏倚风险评估。

2  结果

2.1 文献检索结果：根据既定的检索词进行检索，共纳入2 013篇文献，其中中文文献1 286篇，英文文献727篇，剔除重复文献643篇，阅读题目及摘要1 370篇，详细阅读文献全文96篇，最终纳入25篇[8-32]进行网状荟萃分析，见图1。

2.2 纳入文献的基本特征：本文纳入的25篇文献中共有3 011例腋臭患者，其中23篇为两臂试验，2篇为三臂试验，包含8种治疗措施：小切口剪切法、负压抽吸术、射频微针、Nd：YAG激光、皮下搔刮术、CO2激光、肉毒毒素皮下注射、皮肤梭形切除。纳入文献的一般资料见表1，文献偏倚评估见图2。

2.3 网状荟萃分析

2.3.1 网状证据图：在网状证据图中，蓝色圆点大小代表治疗方法的样本量多少，圆点越大表明其样本量越多，两点之间的线条的粗细代表研究数目多少，线条越粗表明研究数目越多，见图3。

2.3.2 发表偏倚分析：对纳入文献绘制漏斗图，进行发表偏倚检测，涉及25项病例对照研究和队列研究。样本量越小，研究精度低，分布在漏斗图的底端，向周围分散。样本量越大，研究精度高分布在漏斗图的顶端，向中央集中具体。本次研究见图4，左右散点图大致对称，红线与灰线接近垂直，因此其发表偏倚风险相对较低。

2.3.3 网状荟萃分析结果：其八种方法治疗腋臭的有效率的Meta分析两两比较结果如见图5，结果与纳入文献结论基本相似。本文研究的25篇文献的28个两两比较，其中26项的固定效应模型（FEM）结果与随机效应模型（REM）结果相一致，表明该研究的异质性较小，结果可信度高。通过曲线下累积表面积（SUCRA）大小对不同治疗方法的有效率进行排序（见图6～7），网状荟萃排序结果为：皮肤梭形切除（85.6%）>小切口剪切法（83.5%）>射频微针（74.2%）>皮下搔刮术（42.6%）>负压抽吸术（34.9%）>肉毒素皮下注射（32.4%）>Nd：YAG激光（27.1%）>CO2激光（19.7%）。

3  讨论

本文通过使用STATA 15.1统计软件对纳入的25篇文献包括3 011例患者进行网状荟萃分析，比较了小切口剪切法、皮肤梭形切除、射频微针、肉毒毒素皮下注射、负压抽吸术、Nd：YAG激光、皮下搔刮术和CO2激光八种治疗方法的有效率。其结果与纳入文献结论基本相似，结果显示：治疗腋臭有效率的排序为皮肤梭形切除>小切口剪切法>射频微针>皮下搔刮术>负压抽吸术>肉毒毒素皮下注射>Nd：YAG激光>CO2激光。分析结果表明：目前治疗腋臭最可靠的方法为皮肤梭形切除术，其次为小切口剪切法，手术治疗较非手术治疗的效果普遍更佳，而非手术治疗中射频微针治疗效果最为确切。

目前针对腋臭的治疗方法众多，可分为手术治疗与非手术治疗，自1962年开始有文献报道手术治疗腋臭以来，其治疗方式已不断改善、发展[33]，传统手术方法为腋窝皮肤梭形切除，尽管疗效最为可靠，但由于造成的创伤大、恢复时间长且愈合后容易造成大面积瘢痕在形态上会对患者心理造成负担、在功能上瘢痕挛缩限制上肢的活动，因而随着历史长河逐渐被临床所淘汰。因此小切口、微切口治疗腋臭的手术方法相继应运而生，在一定程度上减轻了接受治疗患者的生理和心理上的负担，疗效较确切，但术后皮下积血积液、切口感染、皮肤瘢痕、皮肤坏死等并发症仍然不可避免[34]。而非手术疗法相对于手术治疗腋臭引起的并发症明显减少，患者较容易接受且恢复快，但术后复发的可能性相对较高[35]。本研究根据临床上目前应用较广泛的八种疗法进行研究。

小切口剪切法具有切口小、隐蔽、治疗效果较彻底等优势，由于该法的疗效确切，目前在临床上被普遍认可和接受。但该法对术者技术水平要求较高，术后可能会出现腋窝区皮瓣坏死、感染等并发症，且相对非手术治疗其愈合时间仍较长[36]。负压抽吸法和皮下搔刮术治疗腋臭较小切口剪切法更为微创，恢复时间更短。但由于这两种方法均为盲视下操作，因此腋窝区汗腺、毛囊及脂肪不易彻底去除，且易导致正常组织的过度损伤，从而引起伤口积血、积液等并发症出现[4]。

BTX-A是由厌氧肉毒梭菌产生的一种细菌外毒素[37]，自1996年首次皮内注射治疗局灶性多汗症以来，该法已被广泛应用于腋臭治疗[38]。BTX-A通常在腋窝采用多点注射，具有创伤小、易操作、安全、美观度高等优点，目前已被广泛应用于治疗腋臭。由于被BTX-A阻断的临近部位在1～3个月会代偿性形成新的神经突触，从而重新支配汗腺，因此单次注射BTX-A在4～6个月后治疗效果会逐渐消失，需维持注射进行完善[39]。本文纳入的多篇文献对腋臭复发率进行报道，由于BTX-A作用机体具有一定时限性，因此BTX-A注射法复发率很高，并不能对腋臭达到根治效果。但随着患者年龄的增长、性激素水平降低，腋臭的症状会自发减轻，直至低于嗅神经的感受阈，从而症状消失，因此BTX-A未必需终身注射且BTX-A不易引起机体耐受[40]。本文纳入研究的光电治疗包括射频微针、Nd：YAG激光、CO2激光，其普遍具有创伤小、恢复快、操作简单、安全性高、不易遗留瘢痕、美观度高等优点。近几十年来，光电疗法在治疗腋臭方面迅猛发展，但其同样存在复发率较高的问题，往往需要数次治疗才有较明显效果。其中射频微针为侵入性治疗，作用强度较Nd：YAG激光和CO2激光强，在三种光电治疗中有效率最高、疗效确切，该法有效率甚至高于一些手术治疗，刘影的研究表明[41]，腋臭患者采用单次射频微针治疗，在6个月随访中，总体有效率为86.75%，其中轻、中、重度患者有效率分别为100.00%、96.43%、74.36%。而Nd：YAG激光和CO2激光治疗腋臭效果相对温和。由于光电治疗腋臭历史较短、缺乏长期随访研究，其远期疗效及并发症有待考究。

目前临床上腋臭严重程度分级普遍采用Park法：0级：在任何情况下，都无法闻到臭味;1级：剧烈活动后，仅自己才能闻到轻微臭味;2级：轻微活动后，在30cm内可闻及较强烈臭味;3级：休息状态下，30cm外可以闻及强烈臭味[42-43]。笔者认为，根据各个方法的特点，非手术治疗适用于：①0、1、2级腋臭;②汗腺处于生长期的青少年;③生活忙碌、无时间休养、无法接受切口瘢痕的患者。非手术治疗以射频微针疗效最为突出。手术治疗适用于2、3级腋臭患者且有一次性根治的意愿，其中小切口剪切法为最佳选择，但手术疗法须承受切口瘢痕、裂开、感染、皮下积血积液等众多并发症的可能。多种方法联合应用治疗腋臭往往疗效更佳，目前被众多学者所推崇，如负压抽吸术+皮下搔刮术、小切口剪切法+BTX-A注射法、小切口剪切法+负压抽吸术+皮下搔刮術等。

局限性：本文纳入的文献，多数在腋臭治疗前没有对腋臭严重程度进行分级，有可能造成0、1级腋臭患者选择非手术治疗而2、3级腋臭患者选择手术治疗从而发生选择偏倚，同时由于本研究纳入的文献质量水平不一，部分研究存在数据缺失、随访时间长短不同，这些都可能导致结果发生偏倚。

综上所述，通过本次研究旨在为以后的临床工作提供参考，以指导其手术方式的选择。术者还需根据患者的性别、年龄、腋臭严重程度及个体期望度等综合情况评估，以达到最佳的手术方案。相信随着相关研究的不断深入、治疗的不断发展，通过对腋臭基因学的研究，有望在不久的将来根治腋臭。

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[收稿日期]2020-08-11

本文引用格式：豆舒乾，杨一飞，苗晓燕，等.不同方法治疗腋臭有效率的网状荟萃分析[J].中国美容医学，2021，30（6）：17-22.