控制抗菌药物静脉给药时间间隔的实践与探讨

邱杏桃 方水凉

抗菌药物在临床的运用范围较为广泛，国内临床各类抗菌药物应用比例均呈增长趋势，是临床使用频率最高的药物之一[1]，在临床各类疾病的治疗中均有不可替代的作用[2]。我国住院患者抗菌药物的使用率远高于世界平均水平，其使用安全问题备受人们的关注。在用量、用药频次正确的情况下，由于给药时间间隔的延长或缩短，可导致血药浓度波动幅度增大，影响临床药物安全有效地使用。想要药物维持有效的血药浓度、发挥正常的治疗作用，必须控制给药时间间隔，但抗菌药物静脉给药的时间间隔问题并没有引起足够的重视。世界卫生组织明确说明，合理控制抗菌药物的给药时间和联合用药间隔是确保临床合理使用抗菌药物的重要前提[3]。随着医院影响力的提升、住院患者人数的增加，我院医护人员经常处于超负荷状态，原有的系统对医嘱的计划用药时间无法设定，需人工手动安排批次。而设置输液给药时间间隔需根据用药频次、用药先后顺序、批次内输液液体量、药物滴速等因素，需要大量的人力资源，药师很难在短时间内合理修改，即使注意力高度集中也难免有所疏漏，可能存在较大偏差[4]。抗菌药物使用过程中对药物半衰期、药物浓度、给药时间间隔等要求相对较高[5]。随着现代信息技术的不断发展，医院数字化建设，我院静配中心的信息化水平也得到了提升，启用批次系统有效解决了静脉输液给药时间间隔的问题，其控制抗菌药物的给药时间间隔作用尤为明显。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月25—31日抗菌药物静脉输液使用份数7 100份和5月26—27日头孢噻肟钠的使用份数454份，分类统计，检验给药时间间隔的执行情况。

1.2 研究方法

应用批次系统控制给药时间间隔，根据我院的用药习惯和各科室的用药特点维护静配批次系统的规则。①静配批次系统将一天的时间划分为12个批次，每2个小时把医嘱划分为一个批次，输送环节根据批次配送，做到“先配先出”。②护士在护士工作站操作时，可在医嘱后面连接当日及次日选择框，点选静配批次。患者入院当日的用药，护士可根据其入院医嘱时间开具执行时间，选择临近批次。③医嘱给药时间间隔设置：长期医嘱方面，对于bid医嘱，系统默认间隔6 h，第二组输液可手动修改为＞6 h后的批次；对于tid医嘱，系统默认间隔4 h，第二组输液可手动修改为＞4 h后的批次；对于qd医嘱，只能选择一个批次；对于q6h医嘱，直接选择第一组批次，后面批次根据第一组批次按6 h系统自动默认；对于q8h医嘱，直接选择第一组批次，后面批次根据第一组批次按8 h系统自动默认；对于q12h医嘱直接选择第一组批次，后面批次根据第一组批次按12 h系统自动默认。临时医嘱方面，对于st医嘱，自动默认插入当前批次，优先执行；对于临时医嘱（once），护士选定批次后执行。

其他规则：可设置优先配置药品如抗菌药物、止吐药，也可限制某一批次的输液量。

1.3 评价指标

根据用药频次，借助批次系统设置给药间隔，按静脉输液按间隔时间设定批次，检验抗菌药物静脉输液是否按照规定的给药时间间隔执行，按照规定的给药时间走批次为准确执行，未按照规定的给药时间走批次为不当执行。

1.4 统计分析

通过Excel软件对数据资料进行分析。

2 结果

从表1中可以看出抗菌药物按规定的给药时间间隔走批次的执行准确率为99.0%，不当执行约占1.0%，提前走批次是主要问题。从表2可以看出头孢噻肟钠按规定的给药时间间隔走批次的准确率为97.8%，略低于总体准确率，其中用药频次为q8h的不当给药占比最多。用药频次为q8h时，按照批次系统规定的给时间间隔走的批次应该为：第1批（假设第一袋从第一批开始，用药时间8点），第5批（用药时间16点），第8批（用药时间22点）。按通常用药习惯，第一袋输液在上午8点进行，可能出于方便，下午及晚上的输液常常被提前到第4批、第7批，提早了2 h，用药时间间隔被缩短为6 h，没有按照规定的时间间隔8 h执行。

表1 抗菌药物批次给药执行情况

表2 头孢噻肟钠批次给药执行情况（n=454）

3 讨论

3.1 原因分析

本研究抗菌药物静脉输液总体的给药时间间隔执行不当的占比约1.0%，造成给药时间间隔不当的主要原因可能是为了适应患者的顺从性[6]，习惯将给药时间间隔缩短，提前使用出现用药过密；操作不规范，如此袋输液用完即将停嘱，但操作时间不对，把要用的药停掉了，导致重新发送一份临时医嘱，出现用药时间间隔不当；临床上出现特殊情况，要求推后批次配置；夜班值班护士少，担心忙不过来，尽量把药在白班用上；药学人员执行不严格，没有发挥药师的监督和干预作用，随意答应临床修改批次。

3.2 抗菌药物给药时间间隔的特点

本研究头孢噻肟钠给药时间间隔执行准确率97.8%略低于总体水平99.0%，这可能是受抗菌药物特点的影响。依据不同抗菌药物的抗菌活性与血药浓度或作用时间的相关性，大致分为3类[7]：①浓度依赖型如氨基糖苷类喹诺酮类，可1次/d给药；②时间依赖型短APE如青霉素头孢菌素类，每天多次给药，宜3～4次/d；3、时间依赖型长PAE或t1/2较长者，给予足够剂量，可1～2次/d给药，如阿奇霉素宜1次/d。临床上多次给药存在时间间隔执行不严格地问题较为突出，对于抗菌药物而言，控制给药时间间隔，主要针对时间依赖型抗菌药物。

3.3 与时间依赖型抗菌药物给药时间间隔的有关主要参数

3.3.1 药物半衰期 时间依赖型抗菌药物以β-内酰胺类为代表，包含大环内酯类等。一般说来，给药时间间隔主要结合药物半衰期作为参考依据。如头孢塞肟钠半衰期为1～2 h，半衰期较短的药物应增加给药次数。再如头孢曲松半衰期＞7 h，半衰期较长的药物应减少用药次数。以半衰期作为参考依据，既可以维持有效血药浓度又可避免蓄积中毒产生不良反应。但其半衰期较短的药物在体内消除较快，想要维持有效的血药浓度，依据半衰期安排给药时间间隔，须增加给药次数，导致频繁用药，这是不可取的。例如青霉素的半衰期比实际上的给药时间间隔短得多，因其治疗指数高，给药次数可适当减少。

3.3.2 抗菌后效应 时间依赖型抗菌药物分成两个亚类是根据抗菌药物有无抗菌后效应或抗菌后效应的长短。抗菌后效应（PAE）是指细菌与抗菌药物短暂接触后，当药物浓度下降低于最低抑菌浓度或消除后，细菌的生长仍受到继续抑制作用。随着对PAE的逐渐深入研究，不同抗菌药物对相同的细菌具有不同的PAE，相同的抗菌药物对不同的细菌具有不同的PAE。药物浓度越高，PAE时间越长；抗菌药物与细菌接触时间越长，PAE时间越长。对于一个有PAE的抗菌药物的给药时间间隔，应包含PAE的持续时间，延长给药时间间隔，比仅参考药代动力学设计的给药方案更合理。PAE的意义在于帮助临床设计最佳的给药方案。

3.4 给药时间间隔对用药的影响

给药间隔是根据药物药效学和药动学特点设定。相对稳定的血药浓度水平，是药物使用安全有效的关键。不按规定的给药时间间隔给药，血药浓度波动较大。给药时间间隔被缩短，血药浓度升高，高于中毒浓度时，影响药物使用的安全性。给药时间间隔被延长、血药浓度下降，低于有效浓度时，影响药物使用的有效性。不当的给药时间间隔影响了用药的安全性和有效性。张昕[8]控制患者用药间隔、用药时间，比较患者治疗有效率，干预治疗有效率为93.54%，高于常规组的82.75%。何建兵[9]指出给药间隔的合理性是引发药品不良反应的高危因素，研究组不良反应发生率为4.0%，明显低于参照组的26.0%。

3.5 批次系统的医嘱用药频次间隔时长的设置

批次系统用药频次bid设置的间隔时长为6 h，tid为4 h。依据护理学基础[10]，bid给药为上午8时、下午16时各一次，时间间隔为8 h既能保证疗效又可满足临床要求。而系统bid的设置比理论缩短了2 h，时间间隔由我院的用药习惯及临床各科室商量而定，这是批次系统尚待改进的地方。而按次数等分一天24 h用药频次的q6h、q8h、q12h这种按时定点给药的间隔划分则是准确的。按时定点给药的表达方式准确率更高，在医嘱的执行中大大降低了理解的偏差，更能准确的控制用药时间间隔。

本研究显示我院抗菌药物静脉输液用药频次的表达方式没有tid，若一天三次选择用药频次为tid，则用药时间间隔为4 h，严重出现用药过密属于不规范的用药。我院头孢噻肟钠的用药频次为bid占比最多，而bid此种表达方式在静配批次系统的控制下，也能保证用药时间间隔达到6 h或以上。国内许多医院对时间依赖型抗菌药物的给药时间间隔把控不够严格，郭岱年等[11]调查发现汕头某肿瘤医院该类药物用药频次用药频次为bid的给药时间间隔＜3 h的占比为10.02%，重庆市某医院该类药物用药频次为bid的给药时间间隔＜2 h的占比为26.64%，合肥某医院该类药物用药频次为bid的给药时间间隔＜8 h的占比为25.42%。我院通过静配中心批次系统干预给药时间间隔，该类药物用药频次为bid的给药时间间隔≥6 h的占比高于总体准确率99.0%。

3.6 批次系统的优势

静配中心批次系统的优势为：①抗菌药物的管理（antimicrobial stewardship pro-gram，ASP）。是指通过多学科协作，促进抗菌药物合理使用。临床工作中护士参与抗菌药物安全使用的全过程，处于抗菌药物管理中的特殊位置，扮演者执行者、监督者、管理者、教育者等多种角色，在ASP中发挥着重要作用[12]，批次系统给予了护士有优先排批次权限，根据患者的实际情况、临床用药习惯、药物特点为主要参考点选静配批次。护士优先排批使输液可实现个体化输注药物；②系统自动排批次。各批次设定了时间间隔，临床手动修改只允许选择推后的批次，间隔时间大于规定时间，严格控制了输液给药时间间隔；③临床上常有特殊情况，在输液未配置之前医生可随时更改用药方案。如果已配置系统会提醒无法操作；④药师无需单独挑选停嘱药品，配置过程中系统会自动弹屏提醒停嘱。解决了接收信息和加药之间的时间差造成临床特殊需求得不到解决问题[13]，减少了患者输液治疗的影响，提高了临床工作效率[14]。

综上所述，静配中心借助批次系统合理控制输液给药时间间隔的工作实践，效果良好，但某些环节尚待改进。控制抗菌药物静脉给药时间间隔的措施有利于提高抗菌药物的合理使用，减少抗菌药物不合理用药导致的不良反应。