多学科综合诊疗在肝癌转化治疗中的应用

郭平 李滨

中国是肝癌高发国家，发生率和病死率均较高[1]，截至2018年全球调查数据显示，全球47%肝癌患者来自中国[2]。中国肝癌特点可总结为以下两点：（1）发病率高，病死率高；（2）肝癌5年总体生存率低，不足15%。转化治疗衍生于新辅助治疗，目前已成为全球临床工作者与科研工作者的研究焦点。其定义为针对初始评估不可切除的肝脏肿瘤，经过局部治疗或全身治疗后，将其转化为可切除的病灶并实现手术治疗，或通过相关治疗手段将姑息性切除转变为根治性切除，延长患者生存期，提高患者生活质量[3]。近年，多个学会和专业组织制订多部肝癌的规范、指南或共识，对我国原发性肝癌的规范化诊治和综合治疗模式的推广发挥了积极作用，但这些多侧重从单一治疗角度阐述，临床需要可操作性强、多学科治疗肝癌的共识。多学科综合诊疗（multidisciplinary team，MDT）通过合理整合多学科对同一疾病的不同认知，取长补短，弥补了各个专科独自处理疾病时存在的不足，进行全程有序的管理模式，最终达到疾病治疗的获益最大化[4]。肝癌转化治疗为最近开展的治疗手段，国内外相关报道较少，目前暂无临床指南指导肝癌转化治疗的规范化流程或肝癌MDT的规范化管理模式，暂无文献支持目前肝癌转化治疗的转化率，只有少数肝癌转化治疗的个案报道及经验杂谈[5-11]。本研究旨在总结我科开展肝癌MDT后肝癌患者的转归情况与转化率数值，并比较我科开展肝癌MDT前后转化率的变化，为MDT在中晚期肝癌中的应用提供理论基础。

1 资料及方法

1.1 一般资料

收集2019年10月—2020年10月厦门大学附属第一医院肝胆胰血管外科住院治疗的经过病理学证实或影像学+血清学诊断考虑为肝癌患者的病例资料。

1.2 研究方法

统计初始评估不可切除的肝癌患者经过局部治疗或全身治疗后，转化为可切除的病灶并实现手术治疗的患者例数（即成功转化人数），转化率=成功转化人数/初始评估不可切除患者数×100%。将初始评估不可切除的肝癌患者进行分组，分为入组肝癌MDT患者组及未入组肝癌MDT患者组，同时根据治疗方案的不同，将入组肝癌MDT的患者进一步分为综合治疗组与单一治疗组。分别统计各组患者的转化率，比较入组肝癌MDT组患者与未入组肝癌MDT组患者之间转化率是否存在统计学差异，以及入组肝癌MDT后综合治疗组与单一治疗组之间的转化率是否存在统计学差异。

1.3 观察指标

比较肝癌MDT后患者采用单一治疗方案与综合治疗方案两组转化率是否存在统计学差异，并比较未入组肝癌MDT组患者与入组肝癌MDT组患者之间的转化率是否存在统计学差异。

1.4 统计学方法

采用χ2检验或Fisher精确概率法进行统计学分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

经统计，2019年10月—2020年10月厦门大学附属第一医院肝胆胰血管外科住院治疗的经过病理学证实或影像学+血清学诊断考虑为肝癌的患者共计353例，其中初始评估不可切除的肝脏肿瘤患者共计151例，经过局部治疗或全身治疗后，将其转化为可切除的病灶并实现手术治疗患者共计7例，总体转化率为4.6%。其中入组肝癌MDT患者共计71例，其中初始评估不可切除的肝脏肿瘤患者共计63例，其中 5例放弃治疗，剩余的58例患者经过局部治疗或全身治疗后，将其转化为可切除的病灶并实现手术治疗患者共计6例，转化率为10.3%，其中Ⅱb期患者转化率最高，高达17.8%（表1）。其管理方案包括单纯介入、放疗、靶向、免疫、消融治疗及综合治疗（介入+靶向+免疫+必要时放疗），58例患者中30例接受综合治疗，其中6例成功转化，28例仅仅采用单一治疗模式，无转化成功病例。χ2检验结果显示综合治疗方案患者的转化率为20%，明显优于单一治疗的0，两组间差异有统计学意义（P=0.009）。经过有效的综合治疗，治疗有效率可达20%左右。在转化率方面，151例患者中，63例进行MDT讨论，88例未进行MDT讨论。入组肝癌MDT组的转化率为9.5%，优于未入组肝癌MDT组的1.1%，组间差异有统计学意义（χ2=4.099，P=0.043）。

表1 不同肝癌分期患者进行MDT后成功转化人数及转化率统计

3 讨论

我国是肝癌大国，肝癌发病人数占全球55%，病死人数占全球50%。2017年中国6241例肝癌患者的真实世界研究显示，早期患者仅有29%，中晚期患者高达70%，因此，我国有很大一部分患者在初次发现肝癌时已无法进行手术干预，须依靠综合治疗[2]。恶性肿瘤的MDT模式已成为肿瘤治疗的国际标准，相比于其他恶性肿瘤，肝癌疗效相对较差、易远处转移和复发，因此肝癌的治疗更需要采用MDT模式。建立高标准肝癌MDT模式和管理模式，才能避免单一学科、单一手段治疗的局限性，更好地解决肝癌不同治疗方法间优化选择、序贯治疗、联合治疗、转化治疗、避免过度治疗等问题，从而最大程度地延长肝癌患者生存时间、改善患者生存质量，并减轻其经济负担。

本研究统计发现，肝癌治疗目前总体转化率不高，仅为4.6%。经有效的MDT及综合管理，转化率可提升至10.3%，其中Ⅱb期肝癌患者转化率最高，达17.8%，Ⅲa期患者次之，其转化率为11.4%，Ⅲb期为7.7%。初始评估不可切除的Ⅱb期、Ⅲa期肝癌患者转化率较高，较适合作为潜在转化人群。随着肿瘤分期的提高，可出现血管侵犯甚至远处转移，患者转化的成功率也随之下降。对于潜在转化患者，可供选择的治疗方案包括：（1）介入栓塞或灌注治疗；（2）局部消融治疗；（3）系统治疗，即靶向药物及免疫药物联合使用；（4）放疗，可使病灶体积缩小，门静脉、肝静脉癌栓退缩，使肿瘤降期。大部分Ⅰa期、Ⅰb期的肝癌患者在初始发现时均具备手术指征，无需转化治疗。目前我科室暂无初始评估不可切除的Ⅱa期与Ⅳ期患者转化成功案例，该方面的临床经验有待进一步研究总结。

肝癌的管理模式包括介入、放疗、靶向、免疫、消融、中医药治疗及综合治疗（介入+靶向+免疫+必要时放疗）[12]，经本研究统计，相比于单一治疗，综合治疗能大大提高初始评估为不可切除肝癌患者的转化率。其中，入组肝癌MDT组转化率优于未行入组肝癌MDT组，提示肝癌MDT能提高初始评估不可切除肝癌患者的转化率，提高其生存获益。我科经过数年的探索与努力，总结出一套以“优选-优化-续贯-联合-综合”为策略的主动转化模式，以MDT为核心，多学科共同管理，制订个体化治疗方案，并应用于肝癌患者的综合管理中。MDT在肝癌全程管理中的作用是为了打破既往被动的无序转化，实现主动转化，使实验室检查和影像学检查的安排更合理，增加诊断的可靠性及检出率，降低误诊率，提高医疗安全，并增加患者初始治疗的有效性，提升患者的依从性，增加患者康复的信心，还能在一定程度上简化流程，实现手术、介入、放疗等治疗的无缝对接，提高医疗质量，实现医患双赢的目的。

肝癌的转化治疗开展时间较短，样本量较小。希望随着更多的临床经验总结、临床资料入组、临床机构的共同参与，能得到更加精准的肝癌转化治疗临床数据，为肝癌MDT在转化治疗中的应用提供更加坚实的理论基础。

综上所述，本研究结果表明，初始评估不可切除的Ⅱb期、Ⅲa期肝癌患者转化率较高，较适合作为潜在转化人群；相比于单一治疗，综合治疗能大大提高初始评估为不可切除肝癌患者的转化率；肝癌MDT能提高初始评估不可切除肝癌患者的转化率，提高其生存获益。