浅谈电子医疗档案在医疗健康服务中的应用

文/ 日照市医疗保障服务中心 岳明宗；日照市人民医院 刘亚男

随着数字化时代和互联网时代的到来，我国医疗卫生事业不断改革与发展，在医疗管理和医疗服务上，各类医疗机构更加注重信息技术的应用，提高医疗服务效率。通过电子健康档案，医生可以通过数据库平台了解患者病史、用药史等，为患者提供精准的诊疗意见，个人也可以获取自己的健康档案，了解个人的健康状况变化过程，做好自我保健工作，在医疗健康服务中，电子医疗档案的应用具有重要的现实意义，有利于促进医疗健康服务的完善，提升医疗健康服务水平。

一、电子医疗档案的应用优势和应用现状

（一）电子医疗档案在医疗健康服务中的应用优势。在医疗健康服务中，电子医疗档案的应用优势主要体现在三个方面：第一，与传统纸质档案相比起来书写更方便，医生在诊疗工作中，可以将大部分时间用在看病和诊治中，解放了繁重的书写工作，可以为患者提供更好的服务。同时电子医疗档案主要是通过计算机来进行管理，利用计算机技术可以将医疗整治内容和电子信息数据进行共享，供医护人员、药剂师等随时进行调取，减少了不必要的时间浪费，将患者的诊疗信息录入医疗档案中，可以通过数据库进行随时阅读。第二，电子医疗档案可以直接通过数据库来进行阅读，使用更方便，随着信息技术的普及，在电子医疗档案存储过程中，只需要通过信息录入的方式即可对患者的档案信息进行保存，不易损坏，方便携带，通过计算机就可以随时对患者的电子医疗档案进行调取和查询。第三，与纸质档案相比，电子医疗档案存储信息更多，内容更丰富，在传统医疗档案中，只能进行文字书写，电子医疗档案不仅可以书写文字，还可以储存一些图片或影像内容，如医生手术视频等。在传统纸质医疗档案管理中，档案信息内容比较多，管理复杂，不方便查阅，而且纸质档案还容易出现丢失的问题。在使用电子医疗档案后，可以通过分类的方式将海量信息综合到一起，提高对医疗档案的管理效率。电子医疗档案在医保管理服务中的优势逐渐凸显，目前医疗保障领域正在推进的按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费，就是以医疗机构的电子病案和医保结算情况作为数据基础进行医保管理和支付的。按疾病诊断相关组（DRG）实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。按疾病诊断相关组（DRG）付费的优势在于：第一，按疾病诊断相关组（DRG）是实现病例“标准化”的有效工具。第二，是对一个地区医保管理、审核、支付、结算模式的全方位重塑，病案质量、编码标准、信息系统的全面升级。第三，是让医保部门不再按照患者在院的实际费用即服务项目支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付，真实反映医疗资源的消耗。我市医疗保障部门目前被授予山东省按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点城市，经过一年的运行，电子病案数据有了明显提升，校验通过率明显提高，入组率明显提高，以此为基础的医保付费趋于合理，电子医疗档案对医保的合理支付起到了基础性和支撑性的作用。

（二）电子医疗档案的应用现状。随着信息技术的普及，在我国医疗卫生事业建设中提出大力推进医疗卫生信息化建设，在我国“十三五”卫生与健康规划等多个文件中都提到了卫生管理信息化，在国家卫生信息建设中，电子医疗档案是其核心内容。随着医药卫生信息化的发展，我国对于电子医疗档案进行了研究，通过查阅相关电子医疗档案文章内容等，发现其中涉及多个学科内容，目前在关于电子医疗档案建设的研究成果上，主要体现在以下三个方面：第一是国家政策指导对医改政策环境的研究，如对电子医疗档案管理体系的构建等；第二是在信息技术发展的理念下，我国居民电子医疗档案的管理采集等研究；第三是我国电子医疗档案平台设计和研究工作。从总体来看，我国电子健康档案的建立时间比较晚，关于电子健康档案课题研究内容比较少，根据城市卫生服务现状调查资料报告等显示，目前城市社区服务机构中电子健康档案的建立存在一些问题，例如由于缺乏统一的信息标准，对各医疗系统数据共享产生制约，不能充分发挥电子健康档案的作用，出现信息孤岛，对于部分经济欠发达地区，如部分城市或偏远农村地区等建档率低、档案信息不完整以及对档案信息不能及时更新等。

二、电子医疗档案在医疗健康服务中的应用策略

（一）提升电子医疗档案服务水平。随着信息化时代的发展，推动了医疗卫生事业的发展与改革，各地医疗卫生机构需要加强信息化建设，其中电子健康档案是信息化建设的重要内容，电子健康档案记录了人在健康相关活动中形成的电子化健康状况，包括过往病史、家族病史、体检、生病等信息，以及在疾病治疗中的相关信息等。目前国家对电子健康档案建设已经初步形成规划，但由于国家标准缺乏规范，居民健康电子信息流散在多个医疗机构中，体现在诊所的电子病例、医院的电子档案以及体检中心的体检报告等，而电子健康档案信息系统主要是对这些信息进行整合，可以供不同地区、不同医疗机构查阅。目前，很多基层的医疗卫生机构信息化建设水平较低，电子健康档案的应用受到影响，为此各地区需要加强信息化建设，城市社区的医疗卫生机构应加强对电子健康档案的建设，通过电子医疗档案进行快速查询，实现不同医疗机构的档案信息数据共享，通过网络可以实现多个专家会诊，为患者提供良好的医疗健康服务。

（二）实现电子医疗档案数据共享。电子医疗档案在医疗健康服务中应用，可以对医疗信息进行汇总，便于信息查询，形成医疗档案数据库，医生在会诊时可以通过档案数据库对患者的信息进行实时查询，在不同医疗机构以及不同地区中，便于对医疗档案信息进行交流和数据共享。在医疗健康服务中，要构建电子档案信息系统，做好顶层设计，电子健康档案和电子病历作为基本的医药卫生数据资源，医疗机构在档案信息管理中要制定相应的技术规范和标准，建立电子健康档案数据资源库标准，各地政府要根据国家卫生部门制定的执行标准建立相应的框架，实现电子健康档案信息共享，为不同医疗机构信息交换提供统一标准的数据源。在电子健康档案建立时，需要考虑到医保、社保、医疗机构等系统数据接口，确保各个系统在顶层设计上是具有统一标准的，提高信息传输和共享效率。

（三）推动电子医疗档案科学化研究。电子医疗档案管理过程中要提升信息化水平，对医疗档案进行信息化管理，提升信息共享效率，减去电子档案在管理和查阅汇总时不必要的成本支出，利于电子档案信息的存储和查阅。由于电子医疗档案涉及的范围比较广泛，内容种类多，包括社会科学、个人自然条件及心理调查等多个方面的内容，这为研究患者的疾病提供了真实和全面的数据信息，有利于医疗机构及医学卫生工作者为相关流行病和医学研究提供有用信息，因此推动电子医疗档案科学化研究具有重要的现实意义。但目前来看，在电子医疗档案科学化研究中，存在很多弊端，在电子医疗档案数据库设计中，花费较多，需要由专业的技术人员及医疗人员共同构建。由于数据库中的档案资源海量，需要在后期加强对数据库的维护，这需要一定的技术成本。虽然电子医疗档案在查阅时给人们提供了方便，但对电子医疗档案修改非常简单，对于档案修改内容很难进行准确核准，从而导致居民个人的电子医疗档案信息的准确度缺乏唯一的判定标准。从内容形式上来看，电子医疗档案的形式存在多样化，在信息共享时存在信息格式不适用，或者需要使用者付费才可使用的情况，给电子医疗档案的应用带来影响。国家要研究电子健康档案的相关实施细则，并由各级卫生行政部门牵头制定，推行医疗数据共享，促进电子健康档案的普及和推广，实现个人就医、体检、基因免疫等方面资料合成，形成居民个人电子健康档案，上传到云端信息库中，便于随时使用。

三、结语

综上所述，现阶段，随着信息技术和互联网技术的普及应用，人们对医疗卫生服务的需求在不断增加，我国的卫生医疗服务事业在不断改革和发展，在医疗卫生服务中产生的数据信息量随之增加，传统的档案信息管理模式显然已经不能满足现阶段医疗卫生服务的需求，而医疗档案信息化管理已经成为必然的发展趋势。电子医疗档案在实际应用中既存在优势，也存在弊端，在医疗健康服务中需要抓住问题关键点，克服自身缺点，充分发挥电子医疗信息档案的优势和作用，完善电子医疗档案的相关实施细则，对现代化医学服务模式进行优化与创新，提升医疗卫生档案信息的利用率，降低数据管理成本，有利于提高医疗健康服务水平。