痰液涂片、支气管刷片抗酸染色联合γ-干扰素释放试验对肺结核的诊断价值

张波，张涛，张茜，朱武，谢万华，吕晓玥

1.安康市中医医院检验科，陕西 安康 725000；

2.安康市中心医院检验科，陕西 安康 725000；

3.西北大学生命科学学院，陕西 西安 710069

结核病是一种有极强传染性的慢性疾病，肺部结核是最为常见的结核病，一般情况下结核患者的免疫力较为低下，若得不到及时有效的诊断与治疗常会出现呼吸道下部的感染、重症肺炎等并发症，对患者的生命安全产生了严重的威胁[1]。加强早期结核病患者的防治与筛查在改善患者预后方面有着较为重要的作用。细菌学检测是诊治结核病的“金标准”，细菌通过抗酸染色后被分为非抗酸性细菌与抗酸性细菌两类[2]。抗酸染色阳性菌的检查结果可以作为对结核病进行诊断的一个较为有力的证据。痰液涂片、支气管刷片抗酸染色是目前临床最为常用的对结核病进行诊断的基本方法，但是依旧存在一定的缺点[3]。γ-干扰素释放试验是临床目前筛查结核病的一个较为新颖的新方式[4]。本文主要分析了痰液涂片、支气管刷片抗酸染色联合γ-干扰素释放试验对肺结核的诊断价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2020年9月安康市中医医院呼吸内科接诊的469例肺结核患者作为研究对象。活动性肺结核诊断标准：(1)存在明显结核中毒的临床症状者；(2)影像学检查结果显示，存在明显渗出性浸润或变质性病变者；(3)痰抗酸染色涂片阳性且痰结核分支杆菌培养结果为阳性者。非活动性肺结核诊断标准：(1)结核中毒症状不明显者；(2)影像学检查结果显示病灶已处于稳定或消失状态者；(3)3次以上痰抗酸染色涂片与痰结核分支杆菌培养结果为阴性者。纳入标准：①符合肺结核相关诊断标准者；②18岁>年龄<80岁者；③认知功能正常能够有效配合研究者。排除标准：①合并肾衰竭、甲亢、恶性肿瘤等其它影响钙磷代谢与维生素D水平疾病者；②存在自身免疫疾病者；③处于哺乳期或妊娠期的妇女；④营养不良者；⑤肺心病患者；⑥呼吸衰竭患者。469例患者中住院患者203例，门诊患者266例；男性217例，女性252例；年龄23～75岁，平均(66.53±12.71)岁。其中活动性肺结核439例，男性255例，女性184例；年龄27～74岁，平均(63.18±11.45)岁。非活动性肺结核30例，男性17例，女性13例；年龄27～74岁，平均(63.18±11.45)岁。

1.2 检测方法

1.2.1 痰液涂片 在用清水漱口后取清晨患者第一口痰，嘱咐患者用力将深部的痰咳出并咳于无菌管中，连续对3 d的痰液样本进行收集并进行涂片，共取得三张涂片，通过抗酸染色对抗酸杆菌进行寻找。

1.2.2 纤支镜刷检 术前给予患者10 mg安定与0.5 mg阿托品进行肌注，咽喉麻醉选择丁卡因常规超声雾化，气管内麻醉完成后以先健侧支气管及段支气管再行病变侧气道的顺序，在术中支气管镜引导下选择纤支镜以鼻、咽、气管、隆嵴、支气管的顺序在可疑的部位进行反复3次的刷检，共取得三张涂片，通过抗酸染色对抗酸杆菌进行寻找。

1.2.3 抗酸染色方法与判断标准 选择棉签蘸取部分脓性痰部或纤支镜刷检液约100μL，均匀涂抹在载玻片的右侧2/3处，形成一个大小约为2.0 cm×2.5 cm的卵圆形痰膜，待痰膜自然干燥后采用微火焰进行固定处理，将染色剂滴加在固定处理后的涂片上，加热至未沸腾但是出现蒸汽3 min，在必要的情况下可以进行再次染色，避免干涸，待冷后进行水洗。加入脱色剂直到无红色为止，但时间控制在10 min以内，在进行水洗处理。加入染剂复染0.5 min后进行水洗处理，待干后油浸在镜下进行检查。抗酸杆菌在淡蓝色背景下呈红色，其他细胞与细菌呈现蓝色。显微镜下×100后的所见报告：Z-N抗酸染色抗酸菌(-)：0条/300视野；Z-N抗酸染色抗酸菌(+)：3～9条/100视野；Z-N抗酸染色抗酸菌(++)：1～9条/10视野；Z-N抗酸染色抗酸菌(+++)3～9条/每视野；Z-N抗酸染色抗酸菌(++++)：≥10条/每视野。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支气管镜下所见结果 支气管镜下对患者的支气管黏膜进行观察发现，所有患者的支气管黏膜存在不同程度的炎症情况，其中217例患者有明显的充血、水肿，见图1A；84例患者有明显的黏膜增厚、粗糙的情况，见图1B；77例患者有肺段出血的情况，见图1C；42例患者黏膜壁有明显的淡黄色颗粒状结节，见图1D；28例患者存在肉芽肿改变的情况，见图1E；21例患者纤支镜检查无明显的异常改变。

图1 支气管镜下观察图示

2.2 抗酸杆菌检出率比较 痰液涂片、支气管刷片抗酸染色联合γ-干扰素释放试验检出率为92.75%，明显高于痰液涂片抗酸染色、支气管刷片抗酸染色、γ-干扰素释放试验单一检查的检出率(分别为55.22%、79.10%、84.22%)，差异均有统计学意义(χ2=37.526、8.139、3.979，P<0.05)。

2.3 不同检查方法的特异度与灵敏度 痰液涂片、支气管刷片抗酸染色联合γ-干扰素释放试验的灵敏度与特异度均明显高于痰液涂片抗酸染色、支气管刷片抗酸染色、γ-干扰素释放试验的单一检查，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同检查方法的特异度与灵敏度比较(例)

3 讨论

结核病是目前一个全球公认的卫生问题，我国也属于一个结核病的高发国家，如何有效加强早期结核病的筛查效果是目前临床工作与社会所共同关注的一个重点问题[5]。结核病是一种有着较强传染性的疾病，能够通过呼吸道与消化道等多种途径进行传染。因此，对结核病进行有效的筛查有着较为重要的意义[6]。过去传统的检测方法主要通过对结核分枝杆菌进行分离培与对抗结核药的药敏试验来对结核病患者进行诊断，但是上述方法的诊断周期较长，难以快速得到良好的筛查结果[7-8]。

由于患者会出现不同程度的免疫功能障碍，结核杆菌也会出现不同程度的生物学特性变异，通过常规的涂片检查往往难以有效发现结核杆菌的存在；同时有些痰含菌量较少、肺部病灶局限与引流支气管不相通、部分结核菌呈现L型等因素均可能会导致痰涂片的检查结果受到影响[9-11]。肺结核诊断“金指标”的缺乏是目前临床在对肺结核进行的常见难题，这种情况常会导致诊断结果的延迟，或者患者在早期未能接受有效的治疗[12-13]。只有在痰中目前发现结核杆菌才算是对肺内的病变定性提供了病理学的准确依据，细菌学的检查已经演变成了目前对患者进行确诊的最为有效的重要方法[14]。近年来，已经有大量的文献指出纤支镜在肺结核病的诊断中有着较为重要的运用价值，对结合患者的检测有着较高的抗酸杆菌检出率[15-17]。但是，这些结果均运用的是经纤支镜的支气管肺泡灌洗技术。

本研究结果显示，支气管镜下对患者的支气管黏膜进行观察发现所有患者的支气管黏膜存在不同程度的炎症情况，主要为黏膜的充血、水肿、增厚、粗糙以及肺段出血等情况。痰液涂片、支气管刷片抗酸染色联合γ-干扰素释放试验检出率明显高于痰液涂片抗酸染色、支气管刷片抗酸染色、γ-干扰素释放试验单一检查的检出率，灵敏度与特异度均明显高于痰液涂片抗酸染色、支气管刷片抗酸染色、γ-干扰素释放试验单一检查。这可能是由于γ-干扰素释放试验是建立在细胞免疫应答基础上建立的一个试验方法，近年来在临床上属于在结核病诊断方面的一个较大的突破[18]。γ-干扰素释放试验是通过监测血液样本对核细胞对γ-干扰素释放反应情况进行检查，其中γ-干扰素属于结核分枝杆菌的一种抗原，有着较高的特异度。可以通过对结核分支杆菌特有的ESAT-6和CFP-10两种抗原进行利用，对全血或外周血单个核细胞使T淋巴细胞的刺激作用，导致大量γ-干扰素的产生，然后通过酶联免疫斑点法对分泌的γ-干扰素细胞进行计算或ELISA法γ-干扰素浓度进行检测的方法[19-20]。

综上所述，痰液涂片、支气管刷片抗酸染色联合γ-干扰素释放试验对肺结核诊断的特异度与灵敏度明显高于痰液涂片抗酸染色、支气管刷片抗酸染色、γ-干扰素释放试验的单一检查，在肺结核患者诊断方面值得临床推广应用。