脑池造瘘术及控制性引流对重型颅脑损伤后颅内压的影响*

张占阅，侯晓峰,2，寇正雄,3，张春阳,2,3，张安龙,2

[1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古 包头 014010；2.包头医学院神经外科疾病研究所(转化医学)；3.内蒙古自治区骨组织再生与损伤修复工程技术中心]

颅脑损伤是指由外力作用于头部所造成的脑组织器质性损伤，重型颅脑损伤患者通常出现意识障碍、神经功能障碍、颅内压增高、头部剧烈疼痛等相关临床症状表现，甚至危及生命安全[1]。以往临床中常采用去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者，虽然该手术近期疗效确切，但无法有效消除脑内压力，因此远期疗效欠佳[2]。脑池造瘘术是一种包含颅底基础及微血管手术的新技术，其可减轻脑肿胀的发生率及颅脑损伤的死亡率，但单独应用该手术治疗时部分患者术后颅内压控制效果仍无法令人满意。控制性引流术是指将引流管放置在桥前池对脑脊液的引流过程进行控制的方法，该技术对于提高颅内压的控制效果具有促进作用。为进一步探讨脑池造瘘术联合控制性引流在重型颅脑损伤的应用效果及对颅内压的影响，本文回顾性分析76例患者的临床资料，报告如下。

1 对象与方法

1.1一般资料 对本院收治的76例重型颅脑损伤患者的临床资料展开回顾性分析。患者就诊时间为2019年12月～2021年1月，根据患者采用的治疗方案将其分为A组、B组，各38例。纳入标准：有明确的头部创伤史，伤后昏迷时间>12h；头颅影像学检查显示单侧单发脑挫裂伤，颅内血肿，出现剧烈头痛、喷射样呕吐、躁动不安、血压升高等进行性颅内压增高症状；年龄>18岁。排除标准：合并全身其他重要脏器功能障碍；硬脑膜下积脓或脑脓肿，脑血管畸形离散性脑肿胀和脑水肿，脑室受压缩小；术前出现呼吸系统、循环系统功能衰竭。A组中，男18例、女20例；年龄最小22岁、最大66岁，平均(46.84±10.28)岁；病因：交通事故16例、高空坠落14例、跌倒8例。B组中，男21例、女17例；年龄最小26岁、最大63岁，平均(45.66±10.96)岁；病因：交通事故18例、高空坠落14例、跌倒6例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 A组脑池造瘘术治疗：患者取仰卧位，头偏向对侧 10～15°，顶结节向下致颧突到最高点。切开头皮，将皮瓣翻开，去除骨瓣、血肿、脑挫裂；暴露视交叉池后对蛛网膜实施钝性分离处理，同时引流血性脑脊液，扩大操作空间；颈动脉池蛛网膜充分松解后沿其内侧分别暴露鞍上池、桥前池上部终板、脚间池内侧，压力缓后即可见 Liliequist 膜。采用双极电凝剥离 Liliequist 膜，沟通脚间池，注意防止多余操作而对背侧滋养动脉造成损伤；将Liliequist 膜打开，找到基底动脉顶端，将血性脑脊液充分释放后以生理盐水反复冲洗5min，止血后关闭手术切口。

在上述基础上，B组行控制性引流术：将引流管(苏械注准20202140142，如皋市恒康医疗器材有限公司生产，规格：F8)留置于桥前池，连接苏州市华豪医疗器械有限公司生产的一次性使用脑室引流装置(苏械注准20152140278，型号规格：1 000 mL)；操作过程中注意防止电灼伤；若患者静脉出血，可轻压明胶海绵进行止血。

1.3观察指标 术前及术后1 d、2 d、3 d、5 d，采用格拉斯哥昏迷指数量表(GCS)[3]评估两组患者的昏迷程度。该量表由言语反应、睁眼反应、运动反应三个部分组成；测试患者睁眼反应时，采用笔刺激食指或中指指头的外侧，旋转刺痛点，疼痛应该渐渐施加，可重复刺激，但每次刺激时间应低于10 s；测试患者言语反应时，可询问其基本信息(姓名、年龄)、地点等，在纠正错误回答后重新评估；测试患者运动反应时，选择肌力最好的肢体，同时保证运动的多样性，如伸舌、露齿、握拳等；量表总计15分，分值越高表示患者昏迷程度越轻、意识状态越趋于正常，分数低于3分表示脑死亡或预后极差[4]。

术前及术后2 h、12 h、24 h、72 h，采用重庆海威康医疗仪器有限公司生产的NIP-200W型无创颅内压监测仪(渝械注准20182210059)测定两组患者的颅内压。

2 结果

2.1两组手术前后昏迷症状评分对比 术前，两组患者的GCS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d、2 d、3 d、5 d，B组的GCS评分均高于A组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组GCS评分对比分，n=38)

2.2两组手术前后颅内压对比 术前，两组颅内压对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后2 h、12 h、24 h、72 h，B组颅内压均低于A组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组颅内压对比

3 讨论

重型颅脑损伤是由外伤、暴力等原因导致颅脑组织出现损伤的一种疾病，患者通常产生昏迷、脑疝等症状，甚至会危及到生命，需要给予高度重视并积极治疗。去骨瓣减压术是临床中治疗重型颅脑损伤患者的主要方法之一，但有研究发现该手术方式可能会增加嵌顿性脑疝、脑水肿的发生风险，因此还需要探讨一种更加安全高效的治疗方法。

本研究中，术后1d、2d、3d、5d，B组的GCS评分均高于A组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，该结果表明脑池造瘘术联合控制性引流有助于改善重型颅脑损伤患者的意识状态。目前，相关研究已证实蛛网膜下腔，尤其是基底池是引起脑脊液性高颅压的关键因素之一。与脑间质液的压力相比，蛛网膜下腔的压力较高，而桥前池作为脑脊液进入基底池的关键通道，采用脑池造瘘术在桥前池留置引流管对脑脊液进入基底池流量进行调节，增加容量代偿的储备，进而对颅内压进行有效的控制，减轻脑水肿，使左右大脑的压力得到平衡，有利于改善患者的意识状态，缓解昏迷症状。本研究中，术后2 h、12 h、24 h、72 h，B组颅内压均低于A组，对比差异有统计学意义(P<0.05)。杨辉[4]的研究给予23例重型颅脑损伤患者脑池造瘘术治疗，给予19例重型颅脑损伤患者脑池造瘘术联合控制性引流治疗，结果显示后者术后2 h、12 h、1 d、3 d的颅内压分别为(5.58±1.42)mmHg、(8.27±1.94)mmHg、(11.44±3.89)mmHg、(10.78±1.89)mmHg，均低于后者的(9.23±2.60)mmHg、(10.81±2.94)mmHg、(13.97±2.40)mmHg、(15.04±3.40)mmHg，该结果与本研究结果相似，证实联合脑池造瘘术及控制性引流有利于提高对颅内压的控制效果。有研究指出[5]，颅脑损伤患者大量蛛网膜间隔、小梁存在于脑池之间，形成了阻碍脑脊液正常流通的屏障，同时，间质内大量的脑脊液、血液无法经过外力作用减少，只能以代谢的方式减少。松解蛛网膜小梁，消除脑池之间的隔离，将Liliequist膜打开以连通脑池各个脑池，有利于促进脑脊液循环的改善，进而减轻脑水肿，同时实施控制性引流，能够形成压力梯度，促使脑脊液恢复正常的循环流动，进一步调节颅内压，避免继发性损伤。

综上所述，脑池造瘘术联合控制性引流在重型颅脑损伤中具有显著的应用效果，有助于控制患者的颅内压、改善昏迷症状。