基底动脉分叉动脉瘤的治疗进展

宋春苗，姜永强

(1.内蒙古医科大学研究生学院，内蒙古 呼和浩特 010050；2.包头市中心医院神经外科)

颅内动脉瘤(Intracranial aneurysms,AN)指脑血管异常导致局部血管瘤样突起,是自发性蛛网膜下腔出血的最多见原因,发病率为1 %～5 %[1-2]。该病在脑血管意外中居于第3位,但其病死率、致残率极高,病死率约为40 %～50 %。基底动脉分叉动脉瘤(Basilar bifurcation aneurysm,BBA)约占AN的5%,是后循环中最常见的动脉瘤[3-4]。BBA位置深，破裂后会导致脑组织水肿,四周穿支动脉多,周围结构较复杂，造成夹闭动脉瘤的难度大。BBA大多数患者可以通过血管内治疗动脉瘤,但栓塞后的动脉瘤可能出现再通、复发和蛛网膜下腔出血等致命的并发症。对于瘤颈巨大、较宽及动脉瘤顶部特殊朝向的动脉瘤仍需要手术治疗[4]。

1 基底动脉分叉区域的解剖结构

基底动脉分叉位于脚间池,前面是后床突和斜坡,后面是大脑脚,上面是后穿质和乳头体,侧面是颞叶内侧面和小脑幕缘。基底动脉(Basilar artery,BA)在延髓-脑桥处由左、右椎动脉(Vertebral artery,VA)汇合而形成,沿脑桥基底沟向上走行,直到终止且在脚间池分成双侧大脑后动脉(Posterior cerebral artery,PCA)。BA在其上升过程中,它为脑桥和中脑提供了许多穿通分支。基底动脉发出小脑前下动脉(Anterior inferior cerebellar artery,AICA),供应小脑前部和下部,发出迷路动脉(Labyrinthin artery,LA)，供应内耳。在脑桥-中脑连接处,基底动脉分为小脑上动脉(Superior cerebellar artery,SCA)和PCA。除了与脑干有密切联系外,它的分支与动眼神经(Ⅲ)、滑车神经(Ⅳ)和三叉神经(V)等脑神经也有密切关系。

2 BBA的相关治疗方法现状

BBA手术历来是国内外神经外科医生面对的较难挑战之一。BBA手术时由于视野狭窄，位置较深,四周组织结构复杂,与颅内神经、脑干、动脉穿支等关系密切，基底动脉暴露不够，手术治疗难度大。血管内手术和直接手术夹闭是处理这些病变的主要治疗方式。随着血管内治疗数量的增加,不成功的栓塞动脉瘤变得越来越常见。此外,巨大或宽颈动脉瘤以及涉及其颈部大脑后动脉的动脉瘤通常采取手术治疗。

2.1血管内治疗 自从1991年初次报道弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤以来,人们急于接受血管内治疗作为基底动脉动脉瘤手术替代疗法，使血管内技术治疗基底动脉瘤成为重要手段，但血管内技术对于大型复杂动脉瘤的治疗效果并不理想。起初,弹簧圈栓塞法得到了推广,但临床治疗后发现与其他部位的动脉瘤相比,巨大或宽颈的BBA复发率较高。随后球囊辅助和支架的使用取得了不同程度的成功。自从采用血管内弹簧圈栓塞治疗AN以来,这项技术已经得到了推广,尤其是对BBA的治疗[5-7]。

血管内技术的进步,特别是支架辅助的弹簧圈和分流支架,允许对更复杂的进行性动脉瘤进行治疗[6-7]。然而,血管内治疗失败、介入禁忌症和支架放置不能抗凝等为这些动脉瘤的开放手术治疗提供了必要性[8-9]。血管内和显微外科的治疗比较，虽然接受血管内治疗的患者比显微外科治疗的患者更少出现神经功能缺损等术后并发症,但血管内治疗导致复发率更高,并且需要对BBA进行再治疗。颈宽<4 mm的小动脉瘤栓塞被认为是首选的治疗方法。有研究选取396名非重复患者中，与弹簧圈栓塞相比,支架辅助弹簧圈栓塞的再治疗率较低,治疗后出血率较高。与弹簧圈相比,支架辅助弹簧圈完全闭塞率较高,动脉瘤残余率较低，由此可见，显微外科技术仍然是较好的治疗方式,完全闭塞率较高,再出血率较低,再治疗率较低[10]。

2.2手术治疗 对于巨大或宽颈的动脉瘤,血管内治疗失败、介入禁忌症和支架放置不能抗凝的患者需采用手术治疗。手术治疗时机：对手术时机选择仍存在争议,大多数神经外科医生主张按照Hunt Hess分级进行选择，Ⅰ-Ⅱ级早期(出血后3～4 d)手术,Ⅲ-V级的患者大多数人主张先保守治疗，病情平稳后再手术治疗,如有较大血肿应及早尽快手术[13]。早期手术治疗可避免再次出血,可清除SAH缓解致命性动脉痉挛，但早期手术脑组织肿胀比较重,动脉瘤显露较困难,易造成脑组织损伤,手术过程中易导致动脉瘤再次破裂出血。Kassel等[14]总结3 521例AN患者,随访6个月,比较动脉瘤早期手术(0～3 d)和延期手术(7～14 d)的结果,得出延期手术再次出血约为9 %,高于早期手术的再出血率(4 %)的结论,其他早期手术和延期手术结果两组类似,如死亡率、治疗良好率、两组患者的脑血管痉挛情况、术后并发症、第一次出血导致脑损伤和脑积水的情况也类似。结果表明延期手术不能减少再出血的发生,其他效果同早期手术相似。早期手术可以减少再次出血,但不能减少缺血导致神经功能缺失和其他手术并发症。手术原则：距离近、视觉角度好，可以暴露近端、远端载瘤动脉能够达到临时阻断、有足够分离空间与夹闭动脉瘤、减少对脑组织牵拉的效果[11]。同样,AN的手术原则也适用于BBA,包括对载瘤动脉的保护与近端的控制、锐性分离的办法、骨窗应足够低，以达到良好暴露视野和对穿支血管的保护等。Jacques等[12]认为,BBA手术入路的选取，决定于以下因素:(1)瘤体的位置和大小；(2)动脉瘤底的方向；(3)BA分叉部和斜坡的位置；(5)自矢状线到动脉瘤的距离；(6)医生对入路的了解程度。因此,对于不同的手术入路,应该根据动脉瘤的部位、大小和起源位置、瘤体的朝向,与四周动脉的关系，脑组织有无肿胀,有无颅内出血等综合因素选择入路。

2.2.1颞下入路 1961年Drake[15]用颞下入路经过中颅窝底进入位于中脑前面的前切迹间隙,夹闭BBA。该入路经过中颅窝底部，侧面抬起颞叶从而显露手术视野,从颞叶内侧面与小脑幕边缘切开,进入前切迹间隙,靠近脚间窝。为了减少颞叶移动,术前可以放置腰椎引流管,减低脑脊液压力，缓解脑内压力。一旦观察到未切断的神经,它将与第Ⅲ对脑神经一起升高,以暴露PCA与BA连接处。一个垂直于小脑幕边缘的切口可以增加小脑幕和远端小脑幕的暴露[16-21]。颞下入路的优势在于：手术路径较短,垂直视野大,便于察看动脉瘤背侧穿支动脉,平行于其顶端夹闭动脉瘤、易于阻断BA主干实行近端控制，开窗动脉瘤夹使用有利于保护同侧P1，术中切开小脑幕缘对中切迹间隙的暴露范围更为广泛,可达斜坡的上1/3。颞下入路对BBA的治疗不需要切开海绵窦(CS)、磨除后床突(PCP)或岩尖(APB)内侧,具有简单和快速的优点[17]。该入路的缺点是：难观察到对侧P1和它发出的动脉；术野较狭窄,特别是SAH后脑组织水肿时,手术过程中常需过度牵拉颞叶,从而导致颞叶水肿,影响静脉回流导致继发性的颞叶梗塞从而出现相应的症状与体征；周围解剖结构的变异,比如小脑幕高度,会影响手术的视野。颞叶回缩是必然过程,应该小心进行,以最小化颞叶挫伤或Labbe静脉损伤的风险[18]。

2.2.2翼点-经外侧裂入路 1976年Yasargil等[19]经过翼点-经侧裂入路,通过Ⅱ-ICA或Ⅲ-ICA夹闭BBA。在对侧裂进行广泛解剖后,发现后交通动脉(PcoA)起源于ICA后壁,然后到达颈内动脉外侧和动眼神经内侧的P1/P2连接处。一旦确定了P1/P2连接处,大脑后动脉(PCA)向近端移动,直到基底动脉尖被确定。为了增加基底动脉尖周围的手术视野,可以进行后床突切除术。与颞下入路相比,这种入路的优势是临床医生对该方法普遍熟悉，手术过程中能减少颞叶回缩、对侧P1的可视化潜力以及手术范围更大。缺点是丘脑穿支的可视性差,工作距离长,动脉瘤暴露减少。翼点入路的优点包括颞叶回缩最小、更好地观察脚间池内的结构、能够同时夹住前循环动脉瘤,近端基底动脉干容易暴露,更安全地接近横向突出的动脉[20-26]。然而,诸如颈内动脉和后交通动脉等障碍,可能会阻碍经侧裂暴露BBA的最佳暴露,特别是对于后向突出的动脉瘤[20,22]。

2.2.3Kawase入路 1984年日本学者Kawase通过Kawase入路夹闭了一个破裂的基底动脉瘤，后经过改良,近几年用于处理上斜坡区病变[21-22]。该入路能够暴露的血管为自PCP基底部至内听道高度的BA及其分支血管。因此,此入路适用于位置较低的BBA。虽然术野较深且狭窄,但此入路可在同一术野内确保PCA和SCA,因此可以对上述动脉进行血管搭桥。该入路过程：(1)问号样头皮切口，骨瓣尽量靠近中颅窝底。切除部分骨窗下缘的颅骨和颧弓上缘，增加中颅窝的暴露。(2)低位基底动脉瘤以及岩骨前方入路的骨切除范围。颈内动脉岩骨段之后，内听道之前，耳蜗内侧的APB前部被磨除，切除骨窗下缘颅骨和颧弓上缘以增加中颅窝底的暴露。(3)抬起端脑的颞叶，在第Ⅳ对脑神经进入小脑幕缘的后方切开小脑幕。硬脑膜切口向前延伸至岩骨切除区。PCA的P1段，PcoA，第Ⅲ脑神经，以及第Ⅳ对脑神经暴露于小脑幕的内侧缘。(4)切开硬脑膜，并下压三叉神经，暴露低位的BBA。该入路适合位于PCP以下5 mm、上斜坡处的BBA。

该入路的优点：(1)可直接进入脑桥前池,直视桥脑穿支动脉,无需牵拉脑干、小脑及颅内神经；(2)手术空间较大,调节显微镜角度,视野下界可较内听道顶端略低,特别是视轴对中线方向,最少可看到内听道下壁,便于近端控制,尤其适于夹闭巨大、宽颈基底动脉瘤；(3)因是前外侧入路,有利于观察和保护对侧P1段和其穿支动脉；(4)可以同时处理前、后循环动脉瘤,路径比较短；(5)硬脑膜外操作有利保护神经组织,颞叶牵拉较轻,Labbe静脉并发症降低[23]。现在普遍认为岩骨前面磨除最大的参考范围是下面4点连接成的菱形区域：A.三叉神经根孔；B.弓状隆起与岩上缘的交点；C.岩大神经与弓状隆起延长线的交点；D.岩大神经与下颌神经的交点,按此磨除岩骨前面，岩斜区可得到2.9 cm×2.9 cm的显露。在磨除内耳道顶时,注意保护面、听神经,手术过程中要注意保护颞底桥静脉[24]。

2.2.4颞前入路 颞前入路也称为改良的远端经外侧入路。这种入路结合了翼点入路和颞下入路的视角,通过后外侧方向的颞叶回缩为上基底区的ICA后间隙提供了一个宽阔的通道,而不牺牲外侧静脉向颅底的静脉引流,并且对MCA主干的张力最小[25]。该入路有几个变型，基本上,通向鞍旁区的手术通道是在颞叶的前面获得的,颞叶是向后-横向缩回的。广泛的侧裂切开术后,将颞极与前内侧鞍旁硬膜相连的颞桥静脉电凝。然后,活动的颞极可以向后横向缩回,这就形成了一条通向基底动脉尖的宽阔走廊。在另一种变型中,通过从CS的侧壁剥离固有硬脑膜来将颞极向外移动。这种颞叶的后外侧回缩比颞下入路所需的向上回缩更能耐受[23]。颞前入路可扩大鞍旁区域的暴露范围,使其成为大型或形态复杂BBA的首选入路。经CS延伸进一步扩大了第Ⅲ脑神经与ICA之间的手术通道。此外,它创造了更多的空间,以磨除PCP的中央和尾部,增加了暴露的远端基底动脉干。显露床上Ⅲ-ICA间隙后,切开床上ICA上方的硬膜,并切断远端近端端环,使血管活动。

2.2.5经海绵窦-经鞍入路 Dolenc等[26]首先描述了该入路,此后,许多作者对Dolenc入路进行了微妙的改进，并表明该入路可以更好地手术治疗复杂的BBA[27-31]。该入路是设计的一种扩大经翼点入路获得的脚间池周围暴露面积的方法。Dolenc入路步骤为：(1)经典的翼点开颅。(2)打开眶顶：把硬脑膜和前颅窝底部分开，高速磨钻或咬骨钳去掉眶顶部的后2/3的骨质。(3)切除蝶骨大翼：小咬骨钳咬掉蝶骨翼外侧后，打开眶上裂。(4)磨除ACP：磨钻从下外侧面开始向内侧仔细磨除ACP。(5)打开视神经管(OC)：磨开OC上壁和外侧壁，暴露覆盖于CS内上方的硬脑膜。(6)切除视柱：从外侧磨除。只需涉及CS的前壁和外侧壁的一半，轻柔剥离其外层硬膜，暴露Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经。对于小的BBA要在此处切开硬膜，无需磨除PCP。对于大型和巨型BBA，在外侧裂周围端切开硬脑膜，磨除PCP，然后磨除鞍背，至少磨到中线，最后磨除上斜坡的外侧面。充分打开外侧裂，暴露动脉，进行夹闭。经海绵窦入路在基底动脉瘤手术中增加了暴露优势。然而,其经常报告的不良反应是术后第Ⅲ对脑神经麻痹。后颅窝上1/3前方,包括脚间窝和优势池,是最难手术进入的区域之一。这主要是因为它的位置又深又窄,并且受到不同神经血管结构的阻碍,包括第Ⅲ对脑神经和后循环的穿支。作为经典翼点入路的深度延伸,经海绵窦入路已被证明增加暴露优势,尤其是在治疗低位BBA的过程中[29-39]。先前的研究表明翼点入路的硬膜内延伸(如经海绵体入路)增加基底动脉尖区域的暴露。这种延伸对于通过PCP和后岩床韧带,覆盖动脉瘤颈部的低基底动脉瘤尤其有用[28-29]。

2.2.6眶颧开颅术 1985年用颧弓、部分眶外侧壁截断和额颞开颅处理脚间池区病变[30]。1986年Hakuba[31]第一次提出“眶-颧弓颞下入路”这个入路,用额颞眶开颅术、眶颧骨截骨术及眶外侧壁、蝶骨大翼外侧的切除,成功的治疗了脚间窝、鞍旁、蝶骨嵴中内1/3、三叉神经鞘瘤、岩骨斜坡区的脑膜瘤和BBA。于1989年改良切口,扩大了骨窗及游离骨瓣范围。该手术入路比翼点入路手术空间大,手术通道更靠前,能减少对脑组织牵拉,可以更好地在显露BA分叉部[32]。在夹闭高位动脉瘤的时候,大脑半球和视角会限制医生的视野,这个时候切除眶颧骨对于手术非常重要[33]。眶颧入路(翼点入路的一种变体),因为最近大多数关于经外侧入路BBA的文章都倾向于使用眶颧入路而不是翼点入路,认为它提供了更大的手术自由度和更好的进入中央颅底的途径。这种开颅术包括几个变体,都旨在增加深部结构(如BBA)的手术暴露,缩短手术视野,并通过移除部分颅底来减少大脑回缩。一种变体是颧骨的孤立截骨术。它可以与颞下入路联合进行,以减少颞叶回缩,获得更好的头部视野,从而暴露更高位置的BBA。在另一种变型中,眼眶顶部、侧壁和整个蝶骨嵴被移除，这增加了在几个平面上的手术自由度,缩短了手术通道并改善了较高位置的BBA的暴露。与翼点入路相比,眶-视神经入路对BBA和相关邻近动脉瘤的手术可操作性提高。然而,与眶-视神经入路相比,眶颧入路除了最深的目标(即对侧P1-P2连接处)外,几乎没有增加手术自由度。因此,眶颧入路可能对基底动脉尖较大的动脉瘤最有效,限制了对侧P1主动脉瘤的控制[34]。眶颧入路更具侵入性,需要延长手术时间,并可能导致面神经(Ⅶ)损伤、颞肌萎缩及美容畸形[35-38]。

2.2.7微创或锁孔开颅术、眶上锁孔开颅手术 微创和锁孔神经外科的概念在最近几十年有所发展。通过最小限度的颅底切除获得动脉瘤最大暴露。微创夹闭技术越来越多地被用于治疗基底动脉远端动脉瘤[36-37]。眶上通道在治疗前循环和后循环动脉瘤中都有描述[38]。由于微创方法的固有限制,正确的患者选择和术前准备至关重要。基底动脉干动脉瘤的眶上入路可以通过Ⅱ-ICA三角或Ⅲ-ICA三角进行[39]。基底动脉动脉瘤的治疗对于医生具有挑战性，虽然血管内技术占主导地位,但仍存在需要或首选开放手术夹闭的情况。微创锁孔方法正被越来越频繁地使用,以提供具有较低发病率的手术夹闭的持久性，但这类手术需要仔细选择患者。眶上锁孔入路已被描述用于基底动脉瘤的治疗,但仔细评估基底动脉暴露对于确保动脉瘤的正确可视化和获得近端血管控制的能力是必要的[40]。

3 总结与讨论

BBA的治疗以血管内治疗为主，弹簧圈栓塞术是目前首选的介入治疗方式。在单纯弹簧圈栓塞技术的基础上,依据动脉瘤大小、部位、瘤颈宽度等不同又发展出球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞、弹簧圈联合液体栓塞剂栓塞等技术。对一些巨大动脉瘤、宽颈动脉瘤等复杂动脉瘤术后复发,采用血流导向装置。但是术后动脉瘤有复发、再通和蛛网膜下腔致命出血可能。对于一些瘤颈较宽,双侧小脑上动脉或小脑后动脉位于自瘤顶部发出,动脉瘤直径>15 mm,通常采用手术治疗。侧裂和颞前入路用于位置较高的动脉瘤,而颞下和经岩骨入路用于位置较低的动脉瘤，Dolenc入路可以给医生提供较大的手术空间，有利于处理BBA。微创或锁孔开颅术、眶上锁孔开颅术，可以通过最小限度的颅底切除获得动脉瘤最大的暴露。大型和巨大的动脉瘤大多采用颞前入路治疗。那些位于PCP水平以下深处的动脉瘤，需要岩骨入路，该入路似乎的神经预后结果较差。经侧裂入路很难确定上基底动脉瘤后面的解剖结构，相反,颞下入路可以很好地显示上基底动脉瘤后的情况,但不利于保护颞叶不受回缩的影响。颞前入路是对经外侧入路的改进,以获得经外侧入路和颞下入路的中间手术通道[35]。此外,这将弥补经外侧裂入路和颞下入路的不足。与颞下入路相比,该入路允许通过颞叶的轻微后缩获得更宽的ICA后间隙,与标准的经侧裂入路相比,这种方法带来了额外的外侧手术通道。获得更宽的ICA后间隙，是BBA手术的重要环节[29]。高位上基底动脉瘤的治疗需要补充一些技术,以获得手术视野。对于这些动脉瘤,通常采用经侧裂入路和眶颧开颅术[40-41]。显微外科手术提供了较高的完全动脉瘤闭塞率、较低的再治疗率和治疗后出血率,但与较高的并发症相关。此外,与单独使用弹簧圈相比,支架辅助栓塞提供了较低的再治疗率和较高的完全闭塞率,但与较高的治疗后出血率相关[42]。BBA治疗在神经外科的未来在于同一手术过程中包括显微外科手术和血管内治疗的综合策略。本文就BBA的解剖基础、血管内治疗、手术治疗及入路的优缺点最新研究进展作一综述，希望能为临床医生的手术选择提供参考。