NDT在中枢性神经损伤患儿运动康复中的应用与展望*

苏玉凤 朱 杰 李勇强

NDT在中枢性神经损伤患儿运动康复中的应用与展望*

苏玉凤1朱 杰2李勇强3

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210033；2.南京理工大学 紫金学院，江苏 南京 210023；3.南京医科大学第一附属医院 康复医学科，江苏 南京 210029）

Bobath、Brunnstrom、Rood、Vojta 、PNF及上田法是神经发育疗法的主要技术，被广泛运用在中枢性神经损伤患儿的运动康复中，且研究成果颇丰。通过文献资料的查阅、整理、归纳，分析了这些疗法在中枢性神经损伤患儿运动康复中呈现出的共性特征，探讨其未来发展方向，为其临床实践创新提供思路，以期惠及更多的中枢性神经损伤患儿。

神经发育疗法；中枢性神经损伤患儿；运动康复；特征；展望

NDT是英文Neuro Development Treatment的缩写，又称神经发育疗法，是一种改善脑组织病损后肢体运动功能障碍的治疗技术，主要依据神经系统正常生理机能及发育过程运用诱导或抑制的方法使患者逐步学会如何以正常的运动模式去完成日常生活动作的训练方法[1]。随着现代康复模式的发展，NDT的技术类型也不断革新，目前比较成熟且为社会所认可的NDT技术主要包括Bobath、Brunnstrom、Rood、Vojta PNF及上田法等技术。第二次世界大战后，越来越多的研究者将NDT这一治疗技术运用到中枢性神经损伤儿童的运动康复之中[2]。本文通过梳理和归纳相关研究成果,了解神经发育疗法在国内、外残疾儿童运动康复中的应用现状，找出其应用的现代特征，进而对其更为科学、有效地治疗中枢性神经损伤患儿提出展望。

1 NDT的主要技术

目前，Bobath疗法作为治疗脑瘫患儿的主要方法逐渐走进医生和患者的视野，成为世界范围内治疗儿童脑瘫最具有代表性、使用最广、影响最深的运动康复方法。Brunnstrom主要是针对偏瘫患者运动功能的评价方法和治疗技术，也是偏瘫临床治疗的基础技术，其作为评定偏瘫患者运动功能的基本依据已经得到国际上的承认[3]。Rood技术通过按摩、轻刷、冰冷、压力、牵张、轻敲等刺激以达到不同的诱发目的，在儿童脑损伤综合征的康复中得到广泛的运用[4]。Vojta姿势反射发育检查是脑性瘫痪早期评估较为可靠的量化指标，可以通过前进运动的整合有效地抑制其异常反射及异常姿势，建立正常的运动模式，达到治疗的目的[5，6]。早期Vojta疗法联合综合康复训练对小儿脑损伤综合征的运动能力发育及社交、社会适应、语言等能力的发展都有确切效果[7]。PNF技术是一种促进神经肌肉反应为主的综合性康复疗法，不仅有助于某个具体问题或身体的某个具体部位的恢复，还对机体整体功能有着指导作用[8]。大量研究表明[9]PNF技术对骨关节功能障碍恢复、脑卒中功能障碍恢复、偏瘫患者康复、柔韧素质改善等方面都有良好的促进作用，在中枢性神经损伤患儿的康复中也有尝试性运用，但客观性的研究成果较少。上田法又称相反性神经兴奋抑制法，广泛应用于小儿脑瘫、脑中风后遗症等疾病，且在日本取得了令人满意的效果[10]。

2 NDT在中枢性神经损伤患儿运动康复中的运用特征分析

2.1 改良与联合疗法呈主流趋势

NDT的各种治疗方法基本上都是20世纪三四十年代由不同的康复治疗师或神经科医生在自己的工作实践的基础上所创，是针对特定问题的特定解决方案，因而必定存在一定的片面性。随着社会的进步与现代医学的迅速发展，人们对健康的认识不断提高，NDT各项治疗技术的缺陷也日益为人们诟病。比如，实践证明Vojta技术是治疗小儿脑瘫早期的有效手段，但由于手法略显粗暴，很难被人们接受。陈乐云等在《改良Vojta法治疗中枢性协调障碍的疗效观察》一文中表明在综合康复基础上应用改良Vojta法治疗ZKS患儿疗效明显优于对照组,与文献报道相似[11]。可见，随着人们对现代科学的期望不断提升，NDT的各种治疗技术要想继续发展，其改良是必经之路，事实也证明，其改良的尝试也一直没有间断过。此外，就NDT的各种治疗技术而言，每种技术都有其独特的针对性、治疗的最佳阶段、鲜明的缺陷等等问题，造成单一疗法不利于全期、全面康复的局面，然而，相互直接的配合、衔接组合可以使各种技术取长补短，取得更为理想的效果，因此，各种技术的联合疗法便自然运用而生。其中较为常见的是Vojta法、Bobath法、Rood法、PNF、上田法两者之间的相互结合，甚至出现三联疗法。研究表明：4个月至1.5岁异常姿势明显的患儿，尤其对手足徐动型，采取改良的Vojta法效果最好；对于年龄较大，但有一定运动能力的异常姿势患儿，特别是痉挛型偏瘫患儿，采取Vojta法与Bobath法相结合的训练效果较好；而对于年龄较大、肌张力高、有关节挛缩的患儿，在上述两法联合的基础上再加用上田法效果较好[12，13]。

2.2 与中医疗法的结合被广泛的采用

在NDT引入我国之前，我国中枢性神经损伤患儿的康复手段以针灸、按摩等传统康复方法为主，鲜有采用神经发育疗法对残疾儿童进行康复。NDT的引入打破了我国对中枢性神经损伤患儿运动康复的传统模式，其各项治疗技术也逐渐成为我国学龄前中枢性神经损伤患儿康复的基础手段。然而，正如以上所述，NDT的各项治疗技术还需要发展完善。在我国医疗人员长期的运用实践中，NDT的各项治疗技术都不同程度的表现出了一定缺陷，为弥补缺陷、取得更好的康复效果，我国研究者立足中国实际、坚持中国特色，不断的将我国传统中医学精华融入到NDT康复技术之中，使神经患儿的康复手段不断创新。其中，针刺、推拿与NDT的各项技术的结合研究较多。朱可蓥[15]在针刺与NDT各项技术实践研究的基础上认为[14]在NDT中配合针灸手段有更好的功能康复效果。王德敬等研究认为推拿与NDT中的Brunnstrom、Bobath及PNF治疗技术应是优势互补、共同发展的，是一种新的中西医结合康复理论体系。李菲等[16]通过临床实践证明针推结合Bobath疗法能明显改善痉挛性脑瘫患儿的肌张力、运动功能及生活活动能力，比单一的治疗方法更为有效。此外，我国研究者为了解决NDT手段单一且乏味、枯燥的问题，结合水疗、药剂、气功、保健体操、游戏等中医传统训练手段，对学龄前残疾儿童进行干预[1]。NDT的各项治疗技术与中国传统治疗手段的结合已成为当下我国中枢性神经损伤患儿运动康复的发展趋势。

2.3 以脑瘫为主，治疗病症逐渐增多

脑性瘫痪是指一种运动和姿势发育异常障碍症候群。中枢性运动功能障碍、运动发育落后、姿势异常、肌张力异常和反射异常是小儿脑瘫的主要临床特征。针对这种运动和姿势发育异常障碍症候群，神经科医生、康复物理治疗师等针对患儿的特有症状，创造了一些诱导或抑制其异常的手段，使患儿逐步建立正常的姿势和运动模式，进而完成日常生活动作，这一系列的操作手段就是NDT的各项治疗技术[17]。0-6岁是脑瘫治疗的黄金期，这些治疗技术作为脑瘫运动康复的有效手段，自然被广泛的应用在学龄前脑瘫儿童中。研究证明：Bobath、Vojta、Rood、PNF及上田法都被应用到脑瘫的康复治疗中，且Bobath、Vojta及上田法创立之初是单纯性针对小儿脑瘫的运动康复治疗技术[8，18，19]，随着各项技术的不断发展完善，在脑瘫以外的疾病上也逐渐进行了有效的尝试。例如：Brunnstrom治疗技术更注重偏瘫患者的临床[3]；Rood治疗技术在儿童脑损伤综合征的康复中得到广泛的运用[20]；PNF技术对骨关节功能障碍恢复、脑卒中功能障碍恢复、偏瘫患者康复、柔韧素质改善等方面都有良好的促进作用[9]。随着国家对残疾儿童抢救性康复的不断重视，以及我国学龄前残疾儿童运动康复研究的不断深入，NDT的治疗对象已不仅仅局限于脑瘫、偏瘫、脑损伤综合征等后的康复治疗，也普遍应用于与之有相似病理的疾病的康复，例如多发性硬化、外伤性硬脑膜水肿、周围性面瘫、骨关炎、高危产儿的认知与运动等症状；且在儿童的智障、精神发育迟缓、孤独症等方面亦有尝试，且取得一定效果。

3 NDT在中枢性神经损伤患儿运动康复中的展望

传统的观点认为神经细胞是不能再生的，一旦损伤就无法恢复。然而，大量的客观事实证明一些中枢性神经损伤患者出院后配合家人继续积极进行治疗，结果却得到出人意料的恢复。这种可以定位损伤,但不能定位功能的现象促使了更多的神经学家和康复医学专家改变过去的观念并探索新的治疗理论与技术[21]。

研究表明，目前中枢性神经损伤康复治疗方法主要有神经发育与生理疗法、脑可塑性与功能重组技术。神经发育与生理疗法以Brunnstrom和Bobath方法为代表，奠定了康复医学新的理论基础，形成中枢性神经损伤新的功能治疗技术，且不断得到实验的补充,并逐渐被学者所接受且应用于神经康复学上；大脑的可塑性(尤其是其功能恢复的能力)是指导患者选择正确的临床路径不断努力地去获得受损神经系统残留功能的最大恢复和重组的理论基础，其理论方法的创立为中枢性神经损伤的康复医疗在理论和实践上开辟了全新的道路,使其从“经验医学”提高到“循证医学”的水平上[22]。目前，针对中枢性神经损伤导致的具体运动功能缺陷其采取相应治疗措施很多：如物理治疗措施有牵张技术、肌力训练、平衡训练、步态训练、肌电反馈等等；口服药物、神经阻滞治疗、手术治疗及传统的中药、针灸、推拿与正规的康复治疗结合也有明显的作用；此外，国外近年热点研究的强迫性活动治疗使许多患者的活动受限得到进一步改善[23]。

从目前在学龄前残疾儿童运动康复中的应用来看，Bobath、Vojta及上田疗法临床研究较多，且以脑瘫为主；而Brunnstrom、Rood、PNF技术在中枢性损伤患儿临床应用较少。作为中枢性神经损伤患儿的主要病症，对于脑瘫治疗方法的研究是完善NDT各项治疗技术、拓宽其治疗范围的窗口。拓宽的路径主要以神经发育与生理疗法、脑可塑性与功能重组技术为理论基础，如侯晓晖等研究表明：学龄期脑瘫儿童进行水中运动疗法的过程中着重结合神经发育疗法进行体位控制训练的Halliwick技术可明显改善患儿粗大运动功能和平衡协调能力[24]。李振华研究表明引导式教育是小儿脑瘫康复治疗的一种行之有效的方法,是一个教育与康复训练相结合的有效模式[25]。另外，越来越多研究证实NDT各项技术与针灸、推拿及中药等结合可有效地缓解痉挛,降低肌张力,改善关节活动度，成为当下治疗脑瘫的重要发展方向[26，27]。NDT与脑瘫的中医疗法或其他治疗的有机结合是其在中枢性神经损伤康复的发展趋势之一，也有待于进一步探究。

目前，国内大部分的文献都是基于其他疗法研究NDT中的各项疗法的，对其各项治疗技术的单一基础研究较少，且大多数是临床应用性研究，理论依据匮乏。如Bobath疗法对于瘫痪或感觉丧失的患者，确有良效，然而由头主导运动，由于理论依据不足，操作中对单一肌力的被动性抑制和促进可能会使相邻的肌群出现不必要的肌张力增高，甚至痉挛模式，而主动性的功能性运动训练对偏瘫患者的下肢活动能力和日常生活能力的改善更有效[15]。基础研究虽不能直接为防治服务,但其研究成果,却直接影响、改变甚至决定着临床应用研究的方向，是站在应用研究和发展研究的重要成果摇篮旁的一位“助产婆”。所以，只有对NDT进行深入的基础理论研究才能完善甚至创造更优越的治疗技术。

80年代以来，从事脑损伤的临床（包括康复治疗专业）人员发现NDT多以被动性治疗为主，在治疗环境中确有良好的效果，然而，一旦回归社会、家庭，其治疗效果退化的也极为明显。有些国内学者认为之所以会产生这种现象，关键还是由于神经发育疗法的临床研究设计不够严谨、缺乏有说服力的对照组等原因造成的。国外有学者在严格设计的临床研究中，经过与对照组比较，发现NDT各技术之间及其与传统的治疗方法之间没有显著性的差异[28]。鉴于此，神经发育的新方法，尤其是主动性的治疗方法必将是研究人员、临床医生、康复治疗师等相关人员探索的热点。随着神经科学的快速发展，脑损伤的康复在神经生理学、神经发育学的基础上发展到大脑功能重组（brain functionalreorganization, BFRO）的理论和方法上来。依据BFRO的方法和理念，主动性康复训练（active training）、运动想象疗法（motor imagery mentalpractice）、主动性肌电生物反馈疗法（active- opreative EMG-F）、功能性电刺激、强制性运动疗法等治疗技术迅速发展起来，其中以强制性使用运动疗法发展最快、疗效最为明显[29]。相对于NDT，这些理论与方法在治疗中枢性神经损伤上是较为先进的。汲取这些先进理论与方法弥补NDT的理论基础缺乏、各项治疗技术操作过程中的缺陷是其发展的又一趋势。

4 结语

NDT的各项治疗技术是现代中枢性神经损伤患儿的主要运动康复手段，随着医学技术的发展与人们期望水平的提高，NDT在治疗中枢性神经损伤患儿中体现出了改良与联合疗法呈主流、广泛与中医疗法结合、治疗病症逐渐增多的特征。由于理论基础的缺乏，NDT各项技术本身的缺陷及被动性的治疗方式，其治疗效果受到越来越多的质疑，因此，深究神经发育学、生理学、大脑功能重组等方面的理论，弥补NDT各项治疗技术操作过程中的缺陷、发展NDT的主动性治疗技术将是其现阶段发展的主要方向。中枢性损伤运动功能缺损在康复治疗中是一个十分棘手的问题，但我们有信心相信随着对NDT认识的完善、治疗模式的转变、评估方法和治疗技术的创新，越来越多的中枢性损伤患儿的运动功能会得到更好的改善。

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The Application and Prospect of the Neurodevelopment Treatment in the Sports Rehabilitation of the Children with Central Nerve Injury

SU Yufeng, etal.

(Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210033, Jiangsu, China)

基金项目：江苏省科技厅《助老助残外骨骼机器人系统评估与临床应用示范》，项目编号：BE2017007-5。

苏玉凤（1979—），硕士，副教授，研究方向：体育教育与保健。