脑卒中吞咽障碍患者口腔期针刺方案优化研究*

秦彦强，姚海江，孙迎春，程先宽，周洁晨，景 姗，张 强

（1.中国康复研究中心/北京博爱医院中医治疗中心，北京 100068；2.首都医科大学康复医学院，北京 100068）

脑血管疾病在我国呈逐年增加趋势，吞咽困难是脑血管疾病最高发的并发症之一[1]。并且严重脑卒中后84%的患者存在吞咽困难，其中53%发生在口腔期[2]。中医康复在吞咽障碍康复领域具有广泛应用前景，随着近年来对本病的不断认识，在传统中医治疗框架下，许多具有创新性、疗效可靠的新理论及方案，极大地丰富了中医康复理论[3]。我们前期在大量的临床实践过程中，在精准医学[4]思想影响下，制定了目的导向性针刺方案为主的针刺策略，并应用于脑卒中各功能障碍康复过程中，收到满意疗效。但是本方案是否与传统方案存在等效性甚至优效性特点，以及在取穴相同的情况下，应用电针与否对疾病的临床疗效是否存在差异，尚不明确。因此，笔者设计了随机对照试验，以脑卒中口腔期吞咽障碍康复为关注点，基于目的导向性的联合针刺策略，观察综合应用头针、项针，以及舌部、面部取穴，对脑卒中口腔期吞咽障碍患者临床康复的疗效，并进一步观察应用电针与否对本病的影响，以探讨针对口腔期吞咽障碍康复的优化针刺方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 脑卒中诊断标准（1）西医诊断标准：参照《中国脑血管病防治指南》[5]中脑出血和脑梗死诊断标准。（2）中医诊断标准：参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[6]中诊断标准。

1.1.2 脑卒中后吞咽障碍诊断标准 参照第六届全国脑血管病学术会议修订的脑卒中后吞咽功能障碍诊断标准[7]。

1.2 纳入标准（1）年龄25～80岁；（2）符合脑卒中西医诊断和中医诊断标准，并符合脑卒中后吞咽障碍诊断标准；（3）洼田饮水试验评分2～5级[8]；（4）符合吞咽障碍分期中的口腔期表现[9]，包括口角流涎，患侧面颊存在食物堆积或者食物嵌塞于硬腭，进食过程中舌的搅拌运动减弱或失调致使食物运送至咽部困难等；（5）能理解和执行治疗人员的简单指令，认知能力可，简易智力状况检查（MMSE）评分≥21分；（6）患者对研究人员的观察和评价具有良好的依从性；（7）自愿参加本课题，并签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）脑卒中发病次数大于1次；（2）短暂脑缺血发作、可逆性神经功能缺损者；（3）其他原因导致的吞咽障碍；（4）心血管系统、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病；（5）精神病患者。

1.4 退出和终止标准（1）非病情变化或治疗原因而未按试验方案完成治疗的病例；（2）病情恶化必须采取紧急处理措施者；（3）试验过程中出现严重的并发症；（4）在针刺治疗过程中因晕厥、疼痛停止治疗，未能完成治疗过程而无法判定疗效或资料不全等影响疗效判定者，作为脱落处理；（5）患者无任何原因提出退出试验者。

1.5 研究对象

1.5.1 样本量计算 通过查阅文献发现，对照组功能性经口摄食评估（Functional Oral IntakeScale,FOIS）评分为（2.35±0.62）[10]，期望治疗1组评分为（4.15±0.62），治疗2组评分为（3.25±0.62），使用样本量计算软件PASS 11，第一类错误概率α=0.05，统计效能90%（β=0.1），计算得出每组最小样本量为15，考虑脱落率及结果可靠性，增加样本量为每组30例。

1.5.2 病例来源及基本情况 纳入符合纳入标准的90例脑卒中后吞咽障碍患者，均来自于2016年6月至2020年12月中国康复研究中心中医治疗中心接诊患者。按照接诊顺序，分配随机数，每30例患者分为1组，并加以编号，共分为3组，包括治疗1组、治疗2组和对照组。其中男64例，女26例；年龄29～84（59.92±11.09）岁；病程1～15（2.77±2.90）个月。本研究通过伦理委员会科研项目伦理审查（批件号：2016-028-1）。

1.6 治疗方法3组患者在针刺治疗同时均接受脑卒中吞咽障碍的常规康复训练。

1.6.1 常规吞咽障碍康复训练 常规吞咽训练主要由间接训练与直接训练组成。间接训练包括构音器官训练，如下颌训练，唇的被动、主动或抗阻训练，舌运动训练，冰棒刺激腭咽弓训练，呼吸训练，喉上抬训练等。直接进食训练：选择合适的进食体位，选择不易松散、密度均一的食物，确保每一口吞完，才能进行下一口。进食前后都需清理口腔分泌物。

1.6.2 治疗1组 给予目的导向性的联合针刺方案，即头针、项针、舌针、面部取穴的针刺治疗。（1）头针治疗：取双侧运动区、感觉区，针体与头皮呈15°角快速进针，针刺深度为20～30mm，运用小幅度捻转手法。得气后于双侧运动区使用电针，选择连续波，频率为1 Hz，强度以患者耐受为度，每次持续30 min。（2）项针治疗：取双侧风池、供血、完骨、翳风，直刺进针，针刺深度为15～30 mm，运用小幅度捻转手法。得气后于同侧风池、供血穴使用电针，选择连续波，频率为1 Hz，强度以患者耐受为度，每次持续30 min。（3）舌针：取聚泉、金津、玉液。聚泉直刺进针，进针深度为10~15 mm。金津、玉液针刺向舌根方向，进针深度为20~30 mm，捻转10 s出现酸胀感即可出针，不留针。（4）面部针刺：取偏瘫侧下关、大迎、地仓、颊车、承浆。下关直刺进针15～20 mm，余腧穴斜刺进针15～20 mm，得气后于地仓、颊车穴使用电针，选择连续波，频率为1 Hz，强度以患者耐受为度，每次持续30 min。

所有患者取坐位或仰卧位，穴位局部常规皮肤消毒，针具均选用一次性针灸针（0.30×40 mm，东邦），电针均采用长城牌KWD-808Ⅰ型电针仪。

1.6.3 治疗2组 头针、项针及面部针刺取穴及针刺方法同治疗1组，留针30 min，但是不使用电针治疗。舌针取穴同治疗1组，但各腧穴进针深度约0.5 mm，捻转10 s后出针，不留针。

1.6.4 对照组 参照《针灸学》中延髓麻痹治疗方案[11]，取穴：水沟，廉泉，金津，玉液，咽后壁，风池，翳风。水沟针刺向鼻中隔，进针5~10 mm，廉泉针刺向舌根方向，进针10~15 mm，用泻法，金津、玉液用三棱针点刺出血，咽后壁用长针点刺，风池、翳风刺向喉结方向，进针15~30 mm，平补平泻。三棱针选用（1.6mm×65mm，华佗）针具，长针选用一次性针灸针（0.30mm×75 mm，东邦），余腧穴选用针灸针同治疗1组。

3组患者均每天针刺治疗1次的。周六、周日休息，2周（治疗10次）为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 安全性监测 安全性监测指标包括患者生命体征、精神状态、误吸发生率、继发性肺炎发生情况等。每次治疗前、治疗后各观察1次，持续观察3 d，如无异常反应则每周观察1次。观察治疗过程中是否出现断针、滞针、晕针、出血等现象。如有发生，及时处置并记录。

1.7.2 主要疗效性指标 由1名经培训的康复医师对纳入患者分别于针刺治疗开始前1 d和针刺2个疗程结束后1～2 d进行疗效性评价，并填写研究报告表。

（1）吞咽功能：采用功能性经口摄食评估（functional oral intake scale,FOIS）[12]，根据患者的经口进食情况间接判定患者的吞咽功能。1分：不能经口进食；2分：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体；3分：依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体；4分：安全经口进食单一质地的食物；5分：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿；6分：完全经口进食不需要特殊准备，但有特殊的食物限制；7分：完全经口进食没有限制。

（2）口腔期吞咽功能评分：采用电视透视吞咽功能检查（VFSS）中口腔期评定标准[13]。口腔期功能可以通过观察吞咽活动获得。1分：一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。2分：不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内；3分：不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成散群状流入咽喉；4分：不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅重力作用送入咽喉。

（3）口腔功能评分[14-15]：通过观察吞咽过程中口腔内情况，分为8个方面进行评价。①双唇：紧闭，计2分；闭合力量不足，计1分；张开，计0分。②两侧颊机：对称，计2分；轻微不对称，计1分；不对称，计0分。③流涎：无，计2分；少许或偶尔流涎，计1分；时常流涎，计0分。④舌力量：适中，计2分；不足，计1分；无力，计0分。⑤舌灵活度：佳，计2分；不足，计1分；差，计0分。⑥咀嚼：佳，计2分；不足，计1分；无法咀嚼，计0分。⑦口腔准备能力：佳，计2分；不足，计1分；差，计0分。⑧吞咽后口腔内残余：无，计2分；少许，计1分；多量，计0分。

1.7.3 次要疗效性指标 应用标准吞咽功能（standar-dined swallowing assessment,SSA）[16]评估患者吞咽功能。分为初步评估，饮5 mL水重复3次，以及饮60 mL水重复3次，3个步骤完成。得分越大，说明患者吞咽功能越严重。

1.8 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以（x±s）或M（P25，P75）表示，符合正态分布且方差齐的计量资料组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。非正态分布的计量资料组间比较采用Kruskal-WallisH检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料3组患者性别、年龄、病程、疾病种类、病变部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 3组患者基线资料比较

2.2 3组患者FOIS评分比较3组患者治疗前FOIS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；与治疗前比较，3组患者治疗后FOIS评分均升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后3组比较，治疗1组患者FOIS评分高于对照组（P＜0.05）；治疗1组、治疗2组患者FOIS评分治疗前后差值均高于对照组，治疗1组患者FOIS评分治疗前后差值高于治疗2组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 3组患者FOIS评分比较[M（P25，P75），分]

2.3 3组患者VFSS口腔期评分比较3组患者治疗前VFSS口腔期评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；与治疗前比较，3组患者治疗后VFSS口腔期评分均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后3组比较，治疗1组患者VFSS口腔期评分低于对照组（P＜0.05）；治疗1组、治疗2组患者VFSS口腔期评分治疗前后差值均高于对照组，治疗1组患者VFSS口腔期评分治疗前后差值高于治疗2组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 3组患者VFSS口腔期评分比较[M（P25，P75），分]

2.4 3组患者口腔功能评分比较3组患者治疗前口腔功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；与治疗前比较，3组患者治疗后口腔功能评分均升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后3组比较，治疗1组、治疗2组患者口腔功能评分均高于对照组（P＜0.05）；治疗1组、治疗2组患者口腔功能评分治疗前后差值均高于对照组，治疗1组患者口腔功能评分治疗前后差值高于治疗2组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 3组患者口腔功能评分比较（分）

2.5 3组患者SSA评分比较3组患者治疗前SSA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；与治疗前比较，3组患者治疗后SSA评分均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后3组比较，治疗1组患者SSA评分低于对照组（P＜0.05）；治疗1组、治疗2组患者SSA评分治疗前后差值均高于对照组，治疗1组患者SSA评分治疗前后差值高于治疗2组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表5）

表5 3组患者SSA评分比较[M（P25，P75），分]

3 讨 论

吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症，因吞咽障碍而导致的患者营养不良[17]，即使采用肠外营养或肠内营养，仍有很大可能出现血清低蛋白、血糖紊乱等情况，会延长患者住院时间，增加住院费用[18]。中医治疗在吞咽障碍康复过程中具有重要作用，并逐步呈现多样化的趋势[19]。尤其是近年提出分期针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的思路，取得了良好地临床疗效[20-21]。

脑卒中后吞咽障碍属于中医学中“喉痹”“喑痱”等范畴[3]。临床常用水沟通关导气；廉泉、金津、玉液、咽后壁疏导气血，通利舌窍；风池、翳风祛风痰，通脑络，利舌咽[11]。但是针对以口腔期吞咽障碍为主者，尤其存在口、面、下颌功能失调，伴有流涎、口腔准备差、吞咽后口腔内残余大量食物等情况时，常规治疗往往疗效欠佳。针对口腔期存在的软腭运动障碍、舌肌运动障碍、面部表情肌功能障碍、口腔内感觉障碍[22]等诸多问题，应用头针[23]、项针[24]、舌针[25]、面针[26]等治疗均有较好的疗效。我们通过大量临床实践，制定了以目的导向性针刺方案为主的针刺策略，即针对吞咽各期主要功能障碍的不同，采用分期辨证施治策略，并且深入分析吞咽障碍患者的生理、病理、神经反射、感觉、运动控制及吞咽代偿等因素，以各期吞咽功能障碍康复为目的导向。

目的导向性针刺方案在宏观考虑患者整体功能与深入分析吞咽过程时，兼顾患者疾病发生、发展、转归和康复规律，实事求是，有是症，用是法。目的导向性针刺方案是一般疗法的深入与拓展。在这样的思想指导下，我们的针灸临床实践收到了较好疗效。但是，理论来源于实践，亦需要被实践所验证。并且我们在临床中还发现，相对于针刺治疗，适当应用电针，有时会加快患者恢复速度，但是，这是否是普遍现象，尚不明确。为此，笔者通过随机对照研究，探讨不同针刺方案对脑卒中吞咽障碍患者口腔期的影响，以便筛选出较优方案。

FOIS量表综合反映了吞咽障碍患者不同吞咽功能下经口进食过程的不同，具有良好的效度[27-28]。但FOIS量表尚未详细分析口腔期情况。而VFSS中口腔期评定较精确地评估了口腔期吞咽过程。在临床治疗过程中，笔者观察发现影响口腔期吞咽功能的情况主要集中在口腔功能方面，如双唇闭合情况、颊肌情况、舌灵活度等。为此，笔者采用更加精细的8项口腔功能评分法，深入评价吞咽口腔期情况。因此综合FOIS、VFSS中口腔期评定及口腔功能评分作为主要疗效评价指标。SSA检查法最初由SMITHARD D G等[29]提出，对吞咽功能的评估具有良好的可靠性和灵敏度，但就评估方法而言，仅通过饮水进行吞咽障碍筛查，不能用于不同性状食物吞咽情况的评估，对于具有吸入性肺炎风险的患者较难识别[30]，因此作为次要疗效评价指标。

本研究结果显示，治疗前3组患者FOIS评分、VFSS口腔期评分、口腔功能评分及SSA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经过20次针刺治疗后，3组患者FOIS评分、口腔功能评分均较治疗前升高（P＜0.05），VFSS口腔期评分、SSA评分均较治疗前降低（P＜0.05）；且治疗1组患者治疗后FOIS评分、口腔功能评分均高于对照组（P＜0.05）,VFSS口腔期评分、SSA评分均低于对照组（P＜0.05）；治疗2组患者治疗后口腔功能评分高于对照组（P＜0.05）；3组患者治疗前后FOIS评分、VFSS口腔期评分、口腔功能评分及SSA评分的差值比较，治疗1组、治疗2组患者均大于对照组（P＜0.05），并且治疗1组患者均高于治疗2组（P＜0.05）。表明头针联合项针、舌部及面部取穴的综合治疗方案，以及传统方案，均可以显著提高脑卒中吞咽障碍患者功能性经口摄食情况、VFSS口腔期评分、口腔功能评分及SSA评分，改善患者口腔期吞咽功能障碍。且治疗1组应用电针的方案优于治疗2组未使用电针的方案。

既往研究表明头针双侧运动区、感觉区可以直接或间接兴奋双侧顶颞前后斜线的下2/5，相当于大脑皮层的口、舌、咽运动感觉投射区，增强大脑皮层对口腔、舌、咽部的运动支配，增加口腔、舌、咽对刺激的敏感性[31]。针刺颈项部风池、供血、完骨、翳风，可以改善脑卒中吞咽障碍患者脑部的微循环，使受伤的神经功能逐步恢复[32]。针刺聚泉、金津、玉液等舌部腧穴，对促进脑部侧支循环建立，调节皮层-丘脑-皮层的中枢神经系统平衡，激活受损的舌神经和迷走神经以促进肌肉灵活性与协调性有重要作用[27，33]，并且可以广泛激活额叶、扣带回、楔叶、岛叶、颞叶、中央前回等大脑皮质及皮质下结构，提高患侧脑功能区代偿区域的可塑性[34]。针刺面部下关、大迎、地仓、颊车、承浆等腧穴在恢复面瘫的同时，可以有效改善脑卒中患者口面失用情况，对于改善流涎具有较好疗效。头针结合电针治疗，可以影响脑梗死病灶脑细胞代谢，减轻神经元的损伤，促进无氧代谢的恢复，发挥中枢性治疗作用[35]。

结合临床实践与理论研究，笔者认为对于脑卒中吞咽障碍患者，采用目的导向性针刺策略，通过头针联合项针、舌部及面部取穴，并尽可能结合电针治疗的综合方案，可以较好地改善口腔期吞咽功能，并且对患者整体吞咽活动有良好疗效，值得重点推荐。针对电针应用依从性差，或者存在电针治疗禁用或者慎用情况时，应用无电针治疗的方案2仍然可以获得较好疗效。

本临床研究发现，各组患者均按时完成试验，无不良事件发生，无脱落病例，显示了针刺治疗吞咽障碍的良好依从性。但是本研究中患者主要集中在发病后1～2个月，并且研究周期为1个月，不排除部分患者出现自发性恢复可能，导致数据处理上出现一定偏倚。这是本研究的不足，期望可以开展多中心、随机、双盲对照研究，并且观察患者吞咽功能的最终恢复情况。因此本研究结论仅能代表本次研究结果，仅供医院及科室作为制定相关诊疗方案的参考。