1 569例2型糖尿病患者中医证型与临床指标相关性研究*

薛哲哲，孙卫卫，王 艺，张佳乐，魏蜀吴，姜伟民，柳红芳，王耀献，刘晴晴

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是临床上常见的内分泌代谢性疾病，主要特征是葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平升高[1]。目前在世界范围内，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的患病率在急剧上升，从1980年的0.67%上升至2013年的10.4%，且在中国其增长速度已位居世界首位[2]。糖尿病可引起多种并发症，导致各组织器官功能进行性减退甚至衰竭[3]，在威胁人类生命健康的同时，也带来了沉重的经济负担。辨证论治作为中医的基本原则，在本病的干预和防治方面有着独特的优势和不可替代的作用。然而中医辨证有较强的主观性，缺乏定量的评判标准。故对T2DM的中医辨证与临床指标的相关性进行研究分析，进一步揭示中医证型的内涵，可为中医辨证提供依据，使其实现从定性到定量的跨越，从而指导临床治疗。本研究通过对1 569例T2DM患者的中医证型进行研究观察，分析不同的证型与临床指标之间的相关性，以期为T2DM的中医辨证提供客观化的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究依托于中医药行业科研专项基金资助项目《中医药防治慢病社区管理模式的研究》，经北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会批准，批件号：ECPJ-BDY-2014-08。病例来源于2013年1月至2018年6月就诊于北京市东城区38个社区卫生服务中心的T2DM患者，共1 569例，男590例，女979例，年龄（66.3±9.173）岁。

1.2 诊断标准（1）T2DM诊断标准：糖尿病的诊断采用1999年的WHO糖尿病诊断标准，满足以下任意1条即可确诊为糖尿病。①糖尿病症状加随机血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖负荷2 h后血糖≥11.1 mmol/L。

（2）中医辨证标准：参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]及各版本中医内科学教材对消渴病辨证分型的标准和中医诊断学的相关论述[5-7]，结合临床，最后经专家及课题组工作人员共同进行讨论，研究制定本研究的中医辨证标准。

①肝肾阴虚证：眩晕耳鸣，腰腿酸软，健忘，失眠；或五心烦热，两颧潮红，咽干口燥，潮热盗汗，小便短黄，大便干结；舌红少苔，脉细数。

②肝阳上亢证：头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，失眠多梦，急躁易怒，腰膝酸软，头重脚轻；舌红津少，脉弦而有力或弦细数。

③气阴两虚证：口干咽燥，少气懒言，疲倦乏力，多食易饥，口渴喜饮，五心烦热，失眠多梦，尿黄便秘；舌红少津，苔白或者花剥，脉细数无力或细而弦。

④痰瘀互阻证：形体肥胖，胁下疼痛，头身困重，脘腹痞满；或肢体困倦，纳呆呕恶，大便不爽；舌体胖大，舌有瘀斑或紫或黯，舌苔厚腻，脉弦滑或沉涩。

⑤瘀血阻络证：头痛如刺，部位固定不移，面色晦暗，口唇紫暗；或肢体麻木，偏瘫，肌肤甲错；舌质暗红，舌下络脉迂曲，脉细涩或结代。

⑥湿热内蕴证：形体肥胖，脘腹痞满或食后胀满，全身困重；或心烦胸闷，少气懒言，四肢倦怠，小便黄赤，大便黏腻不爽；舌红苔黄腻，脉滑数。

⑦气虚血瘀证：面色晦暗或青灰，精神倦怠，少气懒言；或胸胁或其他部位刺痛，痛处固定不移而拒按，或见青紫，或可触及肿块而质硬；舌淡紫或有瘀点瘀斑，脉细涩而无力。

1.3 纳入标准（1）符合以上T2DM的诊断标准；（2）性别不限，年龄＞18周岁；（3）所有试验均根据相关指南和规定进行；（4）自愿参与本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病及分型不明确的糖尿病患者；（2）有糖尿病急性并发症；（3）近期有急性心脑血管疾病、创伤、手术、感染等应激情况；（4）肢体残疾，或患有精神疾病；（5）患者不愿配合或不能配合完成相关病史资料的采集，临床资料不完整的患者。

1.5 观察指标（1）一般情况：采用统一编制的调查表采集年龄、性别、合并疾病（高血压病史、心血管病史、脑血管病史）情况。

①高血压病史：根据2010年《中国高血压防治指南》，两次及以上在非同日静息状态下测量收缩压（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压（DBP）≥90 mm Hg，或已明确诊断为高血压。②心脑血管病史：根据患者的症状、体征、辅助检查、影像学资料，并结合心内科、神经内科专家的会诊意见共同诊断，或已明确诊断为心血管疾病或脑血管疾病。

（2）体格检查：记录患者体质量指数（BMI）、腰臀比（WHR）、SBP、DBP。

①BMI计算方法：体质量（kg）/身高2（m2）。②WHR计算方法：腰围（cm）/臀围（cm）。③上肢血压测量：让患者平静休息30 min，采用电子血压计按照标准操作进行测量，休息5 min后再次测量，取2次的收缩压和舒张压的平均值作为最终血压。

（3）临床指标：在通宵禁食12 h后，于08:00:00采集空腹静脉血3 mL，3 600 r/min离心5 min后分离血清并保存于-20℃的冰箱中。使用日本奥林巴斯Au2700全自动生化仪检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）等。

（4）中医证候：记录患者症状、舌象、脉象等。

1.6 统计学方法 采用软件SPSS 20.0进行统计学分析。一般资料采用描述性统计，计数资料用构成比（%）表示，计量资料采用二元Logistic回归分析，以中医证型为因变量，是该型的值为1，不是该型的值为0，各临床指标为协变量，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 T2DM患者中医证型分布情况1 569例T2DM患者中医辨证分为肝肾阴虚证、肝阳上亢证、气阴两虚证、痰瘀互阻证、湿热内蕴证、瘀血阻络证、气虚血瘀等50种。（见表1）

表1 1569例2型糖尿病患者中医辨证分布

本研究将中医辨证拆分为7种单一证型进行分析。在单一证型频数分布中，肝肾阴虚证最常见，其次为肝阳上亢证和气阴两虚证。（见表2）

表2 T2DM中医证型分布

2.2 T2DM患者中医证型与临床指标的相关性 气虚血瘀证分别与年龄、心血管疾病呈正相关，差异均有统计学意义（P＜0.05，OR=1.025，OR=1.420），年龄偏大或患心血管疾病的患者更容易出现气虚血瘀证；痰瘀互阻证分别与BMI、WHR、SBP、心血管疾病、脑血管疾病呈正相关，差异均有统计学意义（P＜0.05，OR=1.164，OR=108.123，OR=1.036，OR=1.430，OR=1.492），患心血管或脑血管疾病的患者更容易出现痰瘀互阻证，BMI、WHR、SBP分别是痰瘀互阻证的危险因素，其数值越高，出现痰瘀互阻证的可能性越大；肝肾阴虚证与年龄呈正相关，与BMI、SBP成负相关，差异均有统计学意义（P＜0.05，OR=1.018，OR=0.938，OR=0.971），年龄越大的患者越容易出现肝肾阴虚证，BMI和SBP分别是肝肾阴虚证的保护因素，BMI越高，SBP越高，越不容易出现肝肾阴虚证；肝阳上亢证分别与年龄、性别、TC、HDL-C、LDL-C呈负相关，与SBP、高血压呈正相关，差异均有统计学意义（P＜0.05，OR=0.973，OR=0.750，OR=0.882，OR=0.712，OR=0.872，OR=1.018，OR=1.909），年龄越大，TC、HDL-C、LDL-C越高越不容易出现肝阳上亢证，患高血压或收缩压比较高的患者较容易出现肝阳上亢证；瘀血阻络证分别与心血管疾病、脑血管疾病呈正相关，差异均有统计学意义（P＜0.05，OR=1.688，OR=1.504），有心血管或脑血管疾病的患者更容易出现瘀血阻络证；气阴两虚证分别与BMI、高血压呈负相关，与性别成正相关，差异均有统计学意义（P＜0.05，OR=0.929，OR=0.499，OR=1.462），高血压和BMI是气阴两虚证的保护因素，有高血压或BMI高的患者不容易出现气阴两虚证，性别是气阴两虚证的危险因素，女性比男性更容易出现气阴两虚证；湿热内蕴证与BMI呈正相关，与血Cr呈负相关，差异均有统计学意义（P＜0.05，OR=1.067，OR=0.991），BMI是湿热内蕴证的危险因素，BMI越高的患者出现湿热内蕴证的可能性就越大，而血Cr是湿热内蕴证的保护因素，血Cr越高的患者越不容易出现湿热内蕴证。（见表3）

表3 T2DM中医证型与临床指标的回归分析（阳性结果）

3 讨 论

T2DM是临床中最常见的糖尿病类型，目前已经逐步成为损害患者身体健康的非感染性疾病之一[8]。在我国T2DM发病率呈明显上升趋势且发病年龄逐渐降低。糖尿病在中医学中属于“消渴”范畴，病因主要为禀赋不足、饮食失节、内伤七情、外感六淫、劳欲过度等，累及肺、胃、肾三脏，阴虚为本，燥热为标为其主要病机，治法多以滋阴降火为主。近年来，众医家结合自身临床实践经验，提出脾气亏虚为T2DM的主要病机，并从脾论治糖尿病，在临床治疗中取得了满意的疗效[9]。

本研究结果表明，北京市东城区T2DM患者的中医证型分布以肝肾阴虚证和肝阳上亢证为主，与众多医家研究结果（脾气亏虚证）不相符，可能与本研究纳入的病例大多数为中老年人有关，不属于糖尿病早期。同时，气虚血瘀证、瘀血阻络证、痰瘀互阻证分别与心血管疾病或脑血管疾病成正相关，即糖尿病合并心血管疾病或脑血管疾病的患者，出现气虚血瘀证、瘀血阻络证或痰瘀互阻证的可能性大。糖尿病是一种慢性的、累及多系统的全身性疾病，与心脑血管疾病之间有相关性，两者相互影响[10]。雷建灵等[11]研究表明，我国每年接近75%的糖尿病患者最终死于心脑血管并发症。糖尿病合并心脏病在中医学中并无明确的病名，根据临床症状，其归属于“胸痹”“心悸”等范畴。主要病因病机为消渴病日久不愈，累及心脏，最终导致心气亏虚或心脾两虚。心气亏虚无力推动血行，血液阻滞，形成瘀血，最终导致气虚血瘀或瘀血阻络；脾虚失运，津液输布障碍，致痰浊内停，血行不畅，痰瘀互结。故瘀血和痰浊是引起糖尿病并发心脏疾病的重要原因。根据其临床症状，糖尿病并发脑血管疾病在中医学中属“中风”“偏枯”“眩晕”等范畴。其病因病机主要是糖尿病迁延日久，燥热内炽，炼液成痰，耗气伤津，气虚无力运化水液，痰浊内阻，气虚无力推动血行，血液瘀滞，致痰瘀内阻，阻于清窍。故瘀血和痰浊亦为糖尿病并发脑血管疾病的致病因素。长期高血糖状态会明显促进氧化应激和炎症反应的发生，从而进一步引起血管内皮受损、血管壁损伤、血小板凝血功能障碍[12]，因此通常将糖尿病看成是“血栓前状态”[13]。综上所述，瘀血和痰浊是糖尿病性心脑血管疾病的重要致病因素，与本次研究结果相符。故糖尿病合并心血管疾病或脑血管疾病的患者，出现气虚血瘀证、瘀血阻络证或痰瘀互阻证的可能性大。在临床中对于此类患者酌情加用活血或化痰的药物可能会取得较好的疗效。

研究显示[14]，糖尿病合并高血压在临床上最为常见，其患病率高达40%～60%。糖尿病与高血压相互影响，糖尿病患者更容易罹患高血压，而高血压则会促进糖尿病的发生[15]。此外，WANG Q等[16]研究显示血压水平与血糖水平密切相关，T2DM患者存在高血糖状态，体内糖基化产物会增加内皮下胶原交联，从而会加重血管壁纤维化的程度，导致血管壁硬化，最终引起高血压。各医家一致认为肝阳上亢为高血压最常见证型。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为刚脏，喜升发，主疏泄，体阴而用阳，肝阳易亢，最易生风致眩，故肝阳化风是高血压病的病机关键[17]。金益强等[18]研究发现外周交感-肾上腺髓质功能亢进是肝阳上亢的主要病理生理学基础，而外周血浆肾上腺素、去甲肾上腺素含量的增高是肝阳上亢的主要病理环节。而肾上腺素、去甲肾上腺素与血管表面的受体相结合，使血管收缩，心肌收缩力增强，心率加快，心搏出量增加，而致血压升高。本研究结果显示，肝阳上亢证与高血压呈正相关，与上述结果一致。因此，糖尿病患者证属肝阳上亢证出现高血压的可能性大。气阴两虚证与高血压呈负相关。糖尿病患者迁延日久，耗气伤津，而致气阴两虚。津液不足，脉道不充，故发生高血压的可能性相对会下降。

自古以来都有“肥人多痰湿”的说法，并且这种观点已被大多数学者所证实[19-20]。痰分为广义之痰与狭义之痰，此处之痰为广义之痰，是指脾失健运，不能正常运化体内的水谷精微，造成精微物质停留积聚而成。体内痰湿之邪停滞，积聚于脏腑及四肢百骸，引起体内脂质代谢紊乱，脂肪过多储存从而引起肥胖[21]。T2DM的主要发病机制是糖代谢紊乱和（或）胰岛素抵抗。研究[22]表明，肥胖会增加胰岛素抵抗，因此痰湿之邪是T2DM的重要致病因素。脾气亏虚，痰湿内阻，郁而化热，致湿热内蕴。痰湿阻滞，致血行不畅，致痰瘀互结。BMI、腰围及WHR是目前衡量肥胖常用的指标[23-24]。本研究结果表明，湿热内蕴证和痰瘀互阻证与BMI呈正相关，痰瘀互阻证与WHR呈正相关，BMI越高的糖尿病患者出现湿热内蕴证或痰瘀互阻证的可能性越高。肝肾阴虚证、气阴两虚证与BMI呈负相关。“瘦人多阴火”，人体的五脏六腑及筋骨皮毛都需要津液的滋润与濡养。津液可滋养皮肤，充养肌肉，使皮肤光滑，肌肉丰满，毛发润泽。故肝肾阴虚证或气阴两虚证的患者，阴津不足，无法充养皮肤肌肉，且阴虚火旺，代谢旺盛，消耗较快，所以肝肾阴虚或气阴两虚的患者体型偏瘦，体质量指数偏低。

Cr是肌肉代谢的产物，经过肾脏排出。由于它的唯一来源是肌肉代谢，唯一能影响其血清水平的肾外因素是肌肉质量。血清Cr水平相对稳定，在24 h内变化不超过其平均值的10%～15%[25]，且没有证据表明Cr可以在人体内被重新吸收，它在肾脏的排泄与尿流率无关，因此，在临床上通常用检测血Cr来了解肾功能的情况[26]。早期糖尿病患者通常很少出现肾功能损害，其血Cr也在正常范围内。而糖尿病并发症——糖尿病肾病的中后期则会出现肾功能明显下降，血Cr快速上升。本研究中纳入病例主要是糖尿病患者，其血Cr多在正常水平。结果显示，湿热内蕴与血Cr呈负相关，即血Cr是湿热内蕴证的保护因素。其确切机制尚不明确，有待进一步研究。根据临床经验，我们推测可能与湿热内蕴证为糖尿病早期常见证型有关，其血Cr一般不会升高；而糖尿病患者进展至糖尿病肾病阶段，血Cr升高，其中医辨证多为阴阳两虚证、痰瘀互阻证或浊毒内停证，出现湿热内蕴证的情况反而较少。

综上所述，心血管疾病、脑血管疾病、高血压、体质量指数及血肌酐与T2DM的中医证型相关，临床上可以结合临床指标，指导中医辨证，从而制定相应的治疗方案，防止T2DM的进展。