《中华医典》中针灸治疗踝关节扭伤的取穴规律研究*

庄 艺，杨 怡，陈 昊，卢圣锋，徐 斌

（南京中医药大学针灸推拿学院·养生康复学院，江苏 南京 210023）

踝关节扭伤是临床常见的运动损伤之一，是由于剧烈运动，不当负重，跌仆损伤，外在力量过度牵拉扭转等原因导致踝关节过度内翻或外翻所致踝关节周围韧带、肌腱等软组织损伤。临床主要表现为踝关节肿胀疼痛、瘀斑瘀点及活动受限等。X线检查未见骨折、脱臼等。踝关节扭伤多见于活动量较大的青壮年、学龄期儿童和运动员等，发生率较高。且有相当比例的急性患者（约70%）存在残余症状，甚至迁延形成慢性踝关节不稳，反复扭伤，给人们的正常生活、工作带来了极大的影响[1-2]。

在中医学中，踝关节扭伤属于“筋伤”范畴，其主要发病机理是外伤导致踝关节局部气血瘀滞，不通则痛，行动不便。治疗原则上应以活血化瘀、理气消肿止痛为主。治疗措施以外治法为主，如针灸、中药熏洗外敷、正骨推拿等，并可多种方法联用。其中以针灸疗法最为常用。多选用局部经穴、阿是穴等主要刺激部位，采用如针刺、艾灸、放血、刺络拔罐、温针灸、水针、火针等方法进行治疗，具有镇痛消肿、提高治愈率与缩短疗程的作用[3-4]。

数据挖掘是分析海量数据并提取隐含信息和知识的过程，可用于发现事物间的关联性知识，包括频数统计、频率统计、聚类分析、因子分析、关联规则等[5]。近年来，该方法技术在中医药领域的应用越来越多[6-7]。因此，本研究希望借助数据挖掘技术来探究古代文献中踝关节扭伤针灸治疗的选穴规律，有助于为临床应用提供参考依据。

1 研究方法

1.1 资料来源 以“九五”国家重点电子出版规划项目、湖南电子音像出版社出版的《中华医典》（第5版）为检索数据库。共收录了中国历代医学古籍1 156部，汇集了1949年前的历代主要中医著作，大致涵盖了至民国为止的中国医学文化建设的主要成就，是至今为止规模最为宏大的中医类电子丛书。

1.2 文献检索 以“踝痛”“踝肿”“踝伤”“脚痛”“脚肿”“脚伤”“足闪”“足伤”“足痛”及“足肿”为关键词输入《中华医典》软件的检索框进行检索，导出检索结果中与踝关节扭伤的相关文献。

1.3 纳入标准 凡与“踝痛”“踝肿”“踝伤”“脚痛”“脚肿”“脚伤”“足闪”“足伤”“足痛”及“足肿”等病症相关的针灸治疗文献，本研究应全部予以收录。

1.4 排除标准 （1）“踝痛”“踝肿”“踝伤”“脚痛”“脚肿”“脚伤”“足闪”“足伤”“足痛”及“足肿”等病症与扭伤完全无关的文献条目；（2）仅阐述病因机理，而没有具体诊疗方法的文献条目；（3）治疗方法只为药物治疗而未涉及针灸治疗的文献条目。

1.5 文献筛选与校对 由2名具有针灸临床治疗能力的评价员，分别独立按预先制定好的纳入和排除标准，对导出的文献进行阅读与选择。如有争议的文献，通过交予独立的第3位评价员讨论，并最终决定是否纳入。

1.6 数据提取与录入 将筛选好的文献条目建立Excel数据库，录入相关内容。对文献的相关数据如原文、文献出处、年代、作者、章节、针灸处方，以及处方的选穴个数、治法分类、腧穴名称、腧穴所属经脉、腧穴分布部位、特定穴属性进行分类提取，并进行录入。

1.7 数据规范化处理 对录入的数据进行规范化处理，以排除各种因素对分析结果产生的影响。各种数据的规范化处理包括：（1）著作的名称，防止同书异名；（2）文献出处，对同时期出现的相同文献以年代较早的文献作统计和分析；（3）古籍文献中腧穴名称的记录繁杂，参照国标[8]和《针灸大辞典》[9]进行统一命名。

1.8 数据挖掘方法 采用Excel 2016软件对文献检索结果、针灸处方的取穴数量、刺灸方法、经脉和腧穴频数进行描述性分析，采用SPSS Statistics 22.0对高频腧穴进行聚类分析，SPSS Modeler 18.0对高频腧穴进行关联规则分析。

2 结果与分析

2.1 文献检索结果《中华医典》中共检索出2 485条与“踝痛”等病症相关的条文。经过筛选后，针灸治疗踝关节扭伤的古籍共有29部，记载针灸治疗踝关节扭伤的条目共有77条。其中，晋代的《针灸甲乙经》是最早记录的古籍，但只有1条处方；明清时期文献记录达到高峰，明代有43条，清代有14条；隋、唐、宋、金元及民国时期关于针灸治疗踝关节扭伤的文献记载则较少，分别为1条、4条、5条、5条和4条。（见表1、图1）

表1 不同年代针灸治疗踝关节扭伤的书名与条目

图1 不同年代针灸治疗踝关节扭伤的条目

2.2 踝关节扭伤针灸处方类型分析 在《中华医典》收集的针灸治疗踝关节扭伤的77条处方中，就处方中取穴数目进行分类，结果没有提及腧穴，仅仅提及经脉有1条，占1.30%（1/77）；单穴处方51个，占66.23%（51/77）；对穴处方11条，多穴处方14条。由此可见古代医家针灸治疗踝关节扭伤，取穴特点多是单穴处方。（见表2）

表2 踝关节扭伤的针灸处方类型分析

2.3 踝关节扭伤刺灸方法分析 在《中华医典》收集的针灸治疗踝关节扭伤的77条处方中，未提及刺灸方法的条文46条，明确提到刺灸治疗方法的处方31条，其中单纯针法的处方1条，单纯灸法的处方11条，针法与灸法结合的处方15条，单纯放血疗法、针刺与放血疗法结合各1条，火针疗法2条。由此可见，古代医家针灸治疗踝关节扭伤关于刺灸疗法的叙述并不详细，明确提到刺灸方法的条文中，以针法与灸法结合使用最多，放血疗法、火针疗法也有所提及。（见表3）

表3 踝关节扭伤的刺灸方法分析

2.4 踝关节扭伤针灸处方的经脉与腧穴分析 古代医家针灸诊治踝关节扭伤时，使用较频繁的经脉主要为足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经和足太阴脾经等，可明显看出古代医家针灸治疗踝关节扭伤首先考虑足三阳经脉，其次才考虑足三阴经脉。针灸处方中，共提及41个腧穴（经穴39个，经外奇穴1个，阿是穴1个），共133次，平均3.24次/穴。出现的高频腧穴（＞3.24次/穴）共有13个，分别为申脉、昆仑、丘墟、太冲、委中、承山、阴陵泉、足三里、条口、侠溪、悬钟、阳陵泉、三阴交，占全部腧穴频数的31.71%（13/41），总频数为91次，占全部腧穴频数的68.42%（91/133）。（见表4）

表4 针灸处方提及经脉频数、腧穴数及具体腧穴频数分析

2.5 踝关节扭伤针灸处方的腧穴分布分析 古代医家踝关节扭伤针灸处方使用40个腧穴（阿是穴除外）共计132次，按照其分布全身的部位进行分类，主要集中在下肢部，尤其是足背部、踝关节局部和小腿部，分别占总腧穴的20.00%（8/40）、27.5%（11/40）和27.5%（11/40）；按腧穴分布频数来看，主要集中在外踝部，占了腧穴总频数的37.88%（50/132）。（见表5）

表5 踝关节扭伤针灸处方腧穴分布规律分析

2.6 踝关节扭伤针灸处方的腧穴属性分析 对古代医家治疗踝关节扭伤的针灸处方进行特定穴分析，剔除重复后发现共提及到39个经穴（130次）。其中特定穴为32个（113次），非特定穴仅有7个（17次）。特定穴腧穴数和使用频数明显高于非特定穴，其中五输穴使用频率最高（包括输穴、经穴和合穴），其次为原穴、八脉交会穴和下合穴等。这可能是与这些特定穴多分布于关节附近有关。（见表6）

表6 踝关节扭伤针灸处方的腧穴属性分析

2.7高频使用腧穴的聚类分析 对《中华医典》收录的踝关节扭伤针灸处方中13个高频腧穴（＞3.24次/穴）进行分层聚类分析，可将其分为三大类，结合文献及临床实际情况分析，第一、二类是针灸治疗踝关节扭伤的主要腧穴，具体包括申脉-昆仑、丘墟-太冲，均位于足踝部。第三类大多为针灸治疗踝关节扭伤的辅助腧穴，包括阳陵泉-三阴交-足三里-侠溪-悬钟-条口-承山-阴陵泉，主要位于小腿部位。（见表7、图2～3）

表7 踝关节扭伤针灸处方高频腧穴的聚类分析

图2 踝关节扭伤针灸处方高频腧穴聚类分析的冰挂图

图3 踝关节扭伤针灸处方高频腧穴聚类分析树状图

2.8 高频使用腧穴的关联规则分析 对《中华医典》收录踝关节扭伤的77个针灸处方中的13个高频腧穴进行关联规则分析，支持度表示穴位组合在77个针灸处方中出现的概率；置信度表示A穴出现时，B穴或B+C穴出现的概率；提升度表示“A穴出现时B穴或B+C穴出现的概率”与“B穴或B+C穴单独出现的概率”的比值。提升度反映了关联规则中两者的相关性，提升度＞1且越高表明正相关性越高，提升度＜1且越低表明负相关性越高，提升度=1表明没有相关性。将支持度＞5%的关联结果，按双穴关联、三穴关联整理，结果见表8～9。

表8 踝关节扭伤针灸处方双穴关联规则分析

表9 踝关节扭伤针灸处方三穴关联规则分析

3 讨 论

踝关节扭伤是临床常见的运动损伤之一，其发病率高、病程短、预后较好，但是极易迁延成慢性踝关节不稳，甚至反复扭伤，给人们正常生活带来影响。现代医学总体治疗原则为减轻疼痛、缓解肿胀、恢复关节活动功能。但治疗措施仍具有一定局限性。针灸治疗踝关节扭伤疗效确切，优势明显[3-4]。本研究通过数据挖掘技术对《中华医典》针灸治疗经验进行探讨和总结，希望为针灸临床应用提供思路和参考依据。

由文献检索结果可以看出，多本古代医籍均有针灸治疗踝关节扭伤的记载。最早见于晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》，主要是在腧穴主治中有所提及。随着中医学的蓬勃发展，文献记载也逐渐增多，在明代达到高峰。且此时的文献描述更为详细，多在针灸治疗部分有所体现。

对检索出来的针灸处方进行文献描述性分析，可以发现古代医家针灸治疗踝关节扭伤取穴特点多是单穴处方。而刺灸方法方面，普遍描述并不详细。在部分明确提及刺灸方法的针灸处方中，以针法与灸法结合使用最多，放血疗法、火针疗法也初见端倪。

随后，笔者进一步对于这些针灸处方中的选穴规律进行总结。结果显示，古代医家在踝关节扭伤针灸治疗时，经脉选择方面主要集中在足六经经脉。这主要是由于足六经经脉循行经过踝关节附近。踝关节处的筋伤疾患，选取经过此处的足六经经脉，充分体现了古人“经脉所过，主治所及”的选穴思路。而这六条经脉中，按照取穴数目来排序，发现选穴数目较多的经脉依次为足少阳胆经、足太阳膀胱经、足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经和足厥阴肝经。这应该是踝关节扭伤内翻多于外翻，压痛肿胀多集中在外踝附近为主。因此古代医家针灸治疗踝关节扭伤时，首先考虑足三阳经脉，其次才考虑足三阴经脉。

从腧穴使用的频数来看，古代医家治疗踝关节扭伤的高频腧穴共有13个，依次为申脉、昆仑、丘墟、太冲、委中、承山、阴陵泉、足三里、条口、侠溪、悬钟、阳陵泉、三阴交等。这些高频腧穴虽然只占了全部穴位的1/3，但是占了总频数的2/3，充分体现了这些腧穴使用的常用性。再从分布部位来看，这些高频腧穴主要集中在下肢部，包括足背部、踝关节局部和小腿部等，尤其分布在外踝部的腧穴使用频数最高。这与临床中踝关节扭伤内翻多于外翻、外踝肿胀疼痛多于内踝的实际情况相符合。

从选用腧穴的属性来看，古代医家针灸治疗踝关节扭伤，主要还是集中在足六经的特定穴上，尤其是位于五腧穴中的输穴、经穴和合穴，以及原穴、八脉交会穴等。这可能是与这些特定穴多分布于关节附近有关。这也是古代医家“腧穴所在，主治所及”的选穴思路所在，也是腧穴近治作用的典型体现。在现代针灸临床实际中，很多医家常常并不局限于经穴，而选取压痛点、肿胀处、筋结点等阿是穴作为踝关节扭伤的常用针刺部位。

在高频腧穴的配伍方面，古代医家治疗踝关节扭伤的高频腧穴可以分为以下三大类，第一大类是主穴，主要是位于外踝附近的申脉-昆仑，申脉穴与昆仑穴均为膀胱经腧穴，尤其申脉又通阳跷脉，具有疏通太阳经与阳跷脉经气的作用。第二大类则是常用配穴，包括丘墟-太冲等，丘墟穴是足少阳经腧穴，位于外踝前下方，也是易受累的外侧副韧带所在处。申脉、昆仑和丘墟三穴围绕外踝，是足内翻扭伤时常见的压痛处。但是值得注意的是，踝扭伤急性期（＜72 h）的治疗原则是制动、加压、冰敷、抬高等，旨在防止患踝二次损伤[10]。因此我们并不提倡在患踝局部这些压痛点处进行过多针刺，反而可以选择对侧申脉、昆仑和丘墟等穴取而代之，以达到镇痛的效果[11]。若患踝局部肿胀明显时，可适当放血消肿处理[12-13]。第三大类主要是离踝关节较远的辅助用穴，有阳陵泉-三阴交-足三里-侠溪-悬钟-条口-承山-阴陵泉等。这也与关联规则分析的结果颇为相似，阴陵泉、阳陵泉、三阴交、悬钟、太冲五穴之间的关联程度最高，最常结合使用。阳陵泉穴为足少阳胆经合穴，又为筋会，本就常是经筋病证的远端配穴；悬钟和三阴交靠近踝关节，位于足胫下端内外侧，为近端取穴，阴陵泉、足三里、条口、承山穴分布于足胫远端内外侧，为远端取穴。这种远近配穴的取穴方式尤适用于踝关节扭伤的恢复期（3 d～2周）和慢性期（＞2周）。这时期患者的患踝局部出血已经停止，肿胀开始有所消退，受损组织局部已开始自我修复，可发生轻度粘连，踝关节各方向的活动可能有所受限，负重能力下降，会出现踝关节不稳，平衡功能部分缺失，本体感觉障碍等症状。此时远近配合取穴，适当结合灸法，可以补益气血、濡养筋脉，一方面继续缓解疼痛、肿胀等局部症状，另一方面改善关节活动度，增加关节稳定性，从而促进关节功能恢复[14-15]。

本研究尚存在以下不足之处：第一、数据挖掘是基于文献的针灸取穴规律总结技术，也不能完全符合针灸的临床特点。我们还应当结合循证证据、临床专家经验等，共同挖掘针灸治疗踝关节扭伤的综合证据体；第二，本研究只关注了以《中华医典》为主的古代文献，并没有总结现代文献研究成果，将来可以对针灸治疗踝关节扭伤的现代文献进行挖掘整理，从而总结针灸治疗该病的发展趋势；第三，古代文献中，并没有“踝关节扭伤”这样的专有名词，故而我们使用了“踝痛”“踝肿”等检索词，这与踝关节扭伤的症状有所相似，但并不完全等同，所以诊治思路、取穴规律亦会有所差异，在推广到临床使用时需要进一步改进。

总的来说，本研究利用数据挖掘技术，初步对《中华医典》为代表的古代文献中针灸治疗踝关节扭伤的取穴规律和特定穴进行了一定梳理，希望能对今后针灸规范化治疗此病制定简单、合理、有效处方提供一定的参考。