结直肠恶性肿瘤早期筛查的现状研究＊

文/夏修良，杨诚，杨华平，刘鹏，刘望

1 国内外流行病学调查

据国内的癌症中心全国肿瘤的统计数据表明:2012年我国新发结直肠恶性肿瘤34.79万例，由结直肠恶性肿瘤引发的死亡

16.49万例，不管是从结直肠恶性肿瘤的发病还是从该病的致死率上来看，该病已经成为国内第五位主要癌症；而至2015年中国大陆地区结直肠恶性肿瘤新发病42.92万例，当年因结直肠恶性肿瘤死亡28.14万例，日均发病和死亡分别为11759例和7710例。据统计，2018年全球有近185万例患者新发结直肠恶性肿瘤，88万例患者因结直肠恶性肿瘤死亡；中国新发结直肠恶性肿瘤病例数超过52万，近25万例患者因结直肠恶性肿瘤死亡，而且超过半数结直肠恶性肿瘤患者在诊断时为晚期（Ⅲ-Ⅳ期），预后不佳，存在远处转移的患者5年总生存率＜15%。结直肠恶性肿瘤发病特点比较明显，城市发病率增长快，农村发病率缓慢增长，城市发病率高于农村发病率[1]。根据有关统计可以看出，结直肠恶性肿瘤于上海闵行区2002-2011间的发病率增长了2.43%，于上海黄浦区在1973年-2013年之间，发病增长率为5.05%，而随着临床技术的不断发展，有关结直肠恶性肿瘤的新型治疗措施也在不断研发出来，即便如此，美国的结直肠恶性肿瘤患者的五年生存率却只有60%左右。美国发布的《癌症数据2020》显示美国结直肠恶性肿瘤发病率在2007-2014年迅速下降，至2017年男性结直肠恶性肿瘤死亡率较1981年下降了53%，女性结直肠恶性肿瘤死亡率较1969年下降了57%，这一改变主要归功于大规模人群筛查带来的结直肠肿瘤早诊早治。

2 国内外筛查现状

美国计划在2020年使时，降低年龄变化死亡率到14.5/10万，日本政府于1992年开始对40岁以上人群进行免疫化学粪便潜血试验大肠癌筛查。日本佐贺市大肠癌筛查结果表明，持续多次免疫化学粪便潜血试验检测可有效降低大肠癌的发病率，但是日本筛查中有一个致命的问题，那就是患者的参与率很低，无法有效代表大肠癌筛查结果，进而无法有效实施干预措施。通过2018年对合适的人群进行筛查，然后通过调查问卷表明：对于一些年龄相对较大的人群来说，完全可以接受大肠癌的筛查，而对于年龄较小的人群来说，普遍无法接受大肠癌的筛查，总的来说，大肠癌筛查的依从率较低。另外，日本公布一项关于筛查的法律，即：50岁以上的老年人群可以免费通过粪便隐血试验检查，调查显示，接受筛查率至少为60%；韩国一般会通过结肠造影以及肠镜对大肠癌进行筛查，新加坡没有一个特定的筛查部门，但国民接受筛查的依从性高。1977年，德国开展了50岁以上人群的粪便潜血实验，但是，于2002年又普遍开展结肠镜检查，因为通过粪便潜血试验结果表明，该实验的敏感度较低，特异性较差，所以，结肠镜检查逐渐替代了粪便潜血实验，即便德国的大肠癌筛查工作很早开展，但参与率一直很低。目前，全球各个国家对于结直肠恶性肿瘤的筛查不断重视，但是筛查方法、频率以及可及性方面存在着明显的差异，各类人群的筛查参与率较低，不超过70%，人群筛查参与率越低，则会对筛查效果以及意义产生越大的影响[2]。结直肠癌早期筛查、防治是各个国家不可忽视的问题，在早期防治过程中，早期筛查的意义重大，作用明显，世界上各个发达国家已经开展了全国结直肠肿瘤筛查，并且将其作位最基本的公共卫生服务范畴，并已取得明显的成绩。

2018年我国人口学数据显示，仅60岁以上人群已超过2.4亿人，而我国目前每年结肠镜检查能力仅为538万人次，随着人民的平均岁数的增长，人口老龄化问题将日益加剧，这将进一步加大足结直肠恶性肿瘤筛查的难度；同时，结肠镜检查的侵入性、肠道准备、麻醉和价格高等造成的心理排斥，以及严重心肺疾病或其他原因导致的结肠镜禁忌，导致仅有小部分人群能够接受结肠镜检查，进行大范围结肠镜筛查结直肠恶性肿瘤并不现实。

3 结直肠恶性肿瘤主要筛查方法

结直肠恶性肿瘤又称大肠癌，该疾病属于目前常见的恶性肿瘤疾病，该病是多种基因共同参与，发病率高，死亡率同样较高。通过早期诊断，确诊率低，且有效生存率较低，对人类的身体健康以及生命安全均会造成极大的影响。目前结直肠恶性肿瘤早期筛查的方法有很多，现总结如下：

3.1 粪便潜血试验

该方法是结直肠恶性肿瘤筛查中临床应用最广泛的方法，具有无创性、经济性、快捷性、可重复性，包括化学法粪便隐血试验（FOBT）以及免疫化学法粪便隐血试验（FIT），其中，FLT试验不会受到食物以及各种药物的影响，具有较高的检测敏感性以及检测特异性，已代替FOBT广泛应用于临床[3]。在无症状风险升高人群中，结直肠癌患者通过FIT进行诊断，其敏感性为93%，特异性为91%。FIT试验的唯一一个主要的缺陷就是对于进展期腺瘤的患者的检出敏感率较低，一般仅20%-30%，在高危人群中亦不足50%。

3.2 粪便DNA检测

定量检测分辨KRAS突变，NDRG4发生缺失，BMP3甲基化，通过粪便潜血实验其检测敏感性较高，但是，特异性却较低，美国的一项9989人的晒产时间表明：通过粪便DNA和粪便隐血试验检查，可以增加进展期腺瘤患者的筛查敏感性。

3.3 结肠镜

结肠镜在所有的结直肠恶性肿瘤早筛中具有独特的地位，因其直观反映结直肠具体情况，可以发现并同时切除结直肠息肉、腺瘤，防止疾病进展，其他任何筛查结果阳性时，应行此项检查明确结直肠情况。但是随着无痛技术的发展，越来越多的患者开始接受运用结肠镜的方式进行相应检查，但是另一方面，我国是人口大国，随着结肠镜技术的增长，结肠镜的资源会变得越来越珍贵，结肠镜的普及率还有待提高。

3.4 纤维乙状结肠镜

该方法主要是应用于对于全结肠镜检查依从率较低的患者，其优点在于不用特意行肠道准备，只需灌肠即可行乙状结肠镜检查，但是目前国内运用偏少，并且如果检查为阴性，怀疑结肠仍有病变，仍然需要行全结肠镜检查明确情况。另外，少数检查者为阴性者，可能就放弃继续行全结肠镜检查，存在延误病情的可能。

3.5 CT结肠成像检查

此项检查得到的敏感性和特异性和结肠镜检查大致相同，为CT模拟全结肠镜，该方法属于放射性检查，因为放射性具有一定的辐射性，所以，该方法检查后，是否会使癌症发病率升高是目前亟需确认的问题。

3.6 结肠胶囊内镜

该方法属于一种新型的监测系统，具有检查方便、无创伤、无痛苦等优点，随着技术的科学技术的快速发展，胶囊内镜会越来越受到临床医务工作者的重视。

除了上述方法，还有高风险因素问卷评估，其他类型分子检测技术（包括如CEA、CA242、Cox-2、端粒酶、细胞周期相关蛋白、DNA甲基化、APC基因、K-ras等），结肠钡餐，直肠指检等方法，其中，最容易忽视且简单易行的就是直肠指检。现在社会谈癌色变，一项无痛苦、方便、快捷、特异性强、灵敏度高的检查方法能更利于广大人民接受，故结直肠恶性肿瘤的筛查任重而道远。

4 总结与展望

既往结直肠恶性肿瘤筛查率较低，缺少国家层面的结直肠恶性肿瘤筛查策略和制度，随着国家对各项肿瘤早期筛查的重视，近几年越来越多的相关会议在陆续开展，比如：2018年的浙大郑树教授带头，由数十位全国各地知名的结直肠肿瘤筛查专家于上海聚集，深入讨论目前国内大陆的结直肠肿瘤的筛查手段，并达成共识，均同意于结直肠肿瘤早期进行筛查，尽快确诊，并提出要开拓结直肠肿瘤筛查，指出了早期筛查的优化方向，保证在国内开展早期结直肠癌筛查时，不至于迷失方向，进而得到有效的筛查效果。现目前相关试剂正陆续进入临床，但是还未纳入医保，我们相信若将部分筛查项目纳入医保，让更多人群参与到结直肠恶性肿瘤筛查中，可有效降低我国结直肠恶性肿瘤发病率，增加早期癌检出率，提高长期生存率，不仅可以变相减少医保负担，还将助力实现“健康中国”。