新医改下公立医院成本管理路径探索

2021-11-20王思渊

经济研究导刊 2021年28期

王思渊

摘要：无论是药品和耗材加成的取消、医疗服务价格的调整，还是按病种多元化付费方式的推行，这些医改政策的颁布都要求公立医院破除逐利机制，回归公益性质。在公立医院收入增长受限的情况下，成本管控成为医院转型发展的必要途径。但是，现行成本管理存在理念落后、管理不力、DRG病组成本核算和信息化建设滞后等诸多问题。为妥善解决这些问题，医院迫切需要根据自身发展情况探索一套行之有效的成本管理路径。

关键词：医改;成本;管理;路径

中图分类号：R197.3 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2021）28-0110-03

随着医疗体制改革的逐步推进，公立医院的生存环境发生了巨大的变化，所能依赖的外部条件越来越严苛。取消药品和耗材加成之后，公立医院的收入主要由医疗服务收入、政府补助和医保基金构成，公立医院收入锐减，想要生存与发展必须及时调整管理策略，从重收入向重成本转变，在保证医疗服务质量的同时学会“节流”，将医改的压力转化为倒逼医院加强成本管理的内在动力。

一、新医改给公立医院成本管理带来的挑战

（一）收入补偿机制调整

新医改要求取消药品和耗材的加成，降低大型医用设备检查费用，同时提高技术服务性项目的收费，推动医疗收入补偿机制由“以药养医”和“以耗养医”逐步向“以技养医”转变。在医院自负盈亏的模式下，药品和耗材甚至大型设备检查费用不再是医院收入的来源，医院反而要投入大量的人力物力进行监管，从某种意义上说，这类医疗收入已经转化为医疗服务成本。医院要增加效益，必须按照新医改的要求，向医疗服务和运营管理要效益。一方面要提供高水平的医疗服务，以获取更多体现医务人员知识技能价值的医疗服务收入;另一方面要在保证治疗效果的基础上，合理节约医疗资源投入，降低不必要的医疗开支。

（二）医保支付制度改革

医改政策提出全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，逐步扩大按病种付费的病种数量和实施范围，积极探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。在病种付费模式下，医院获得的医保补助是医保部门按规定病种结算标准定额支付的，与患者实际发生的医疗费用无关，超过标准的费用需要医院自行承担，低于支付标准的部分则留作医院的收益。因此，医保支付标准就成为医院收支的盈亏平衡点，医院为了增加收益必然要尽可能地节约治疗费用，将患者的医疗费用控制在医保支付的病种标准以内。医保支付制度改革有利于减少不必要的检查和用药，抑制医院过度医疗的现象，同时也对医院成本管控的能力提出了更高的要求。

二、公立医院成本管理的现状和问题

（一）成本管理的意识有待增强

医院管理者更关注于医院收入规模的扩大，对成本管理重视不足。医院开展成本核算主要是为了满足政府宏观管理以及应对上级部门检查的需要，并未将成本管理延伸至医院运营管理的全过程。新医改政策出台后，医院管理者未能及时转变观念，在医院收入增长受限的情况下，仍未对成本管理予以足够的重视。此外，医院全体职工也没有形成全员参與成本管理的共识，部门之间缺少沟通协作。财务人员缺乏相应的临床业务知识，无法进行有效的成本分析，而临床人员则认为成本管理只是财务部门的事情，并未积极参与到成本管理工作中，导致医院成本管理工作与临床业务脱节。

（二）成本管理集中在事后核算环节

医院的成本全过程管理包括以下三个环节：一是对成本的事前预测，制定成本预算;二是对成本的事中管控，控制超额成本或调整预算;三是对成本的事后核算、分析和考核。目前，医院的成本管理主要集中在核算分析环节，缺乏对成本的准确预测、有效管控和绩效考核，既无法从源头上控制成本，也无法对管控过程中遇到的问题进行详细分析。比如医疗资源的分配、医疗设备的经济效益等，更无法通过绩效奖励调动医院职工成本管理的积极性，而这些恰恰是成本管理需要深入挖掘的地方。

（三）核算层次停留在科室或项目层次

根据不同的成本归集对象，医院成本核算体系通常包括医院总成本、科室成本、项目成本、病种成本和DRG病组成本等。医改出台的一系列政策明确鼓励医院积极开展病种成本核算或DRG病组成本核算。但由于病种成本和DRG病组成本核算所需要采集的数据数量庞大，数据来源多样，核算过程复杂，绝大多数公立医院在病种成本和DRG病组成本核算方面还处于探索研究阶段，成本核算仍旧停留在科室或项目层次。在医保支付方式改革的背景下，医院不开展病种成本、DRG病组成本核算，就无法准确找到其背后的可控点，进行有效的成本控制，可能出现病种成本、DRG病组成本超过医保支付标准，医疗收入越高反而越亏损的现象。

（四）成本管理精细化水平不高

医院生产关系复杂，成本管控对象繁多，很难对成本做出准确的归集，因而医院开展成本核算通常采用粗放式的管理，数据的精细化程度和准确程度不高。新医改背景下，病种成本和DRG病组成本核算要求原本归集到科室或者项目的成本，要再一步归集或分摊到病种或DRG病组，对医院成本精细化水平提出了更高的要求。在多次分摊、归集的情况下，如果采用的数据不准确，分摊方式不合理，成本核算结果可能与实际情况有很大的偏差，无法运用于医院的经营管理决策中。

（五）成本管理缺乏信息系统的支持

公立医院对成本系统的投入不足，成本信息化建设滞后。在数据的共享方面，成本系统与包括HIS收费、病案系统、物资管理系统、固定资产管理系统、财务系统等在内的医院各个信息系统之间没有实现信息的交联共享，系统之间形成信息孤岛，数据需要手工导出，影响了数据的准确性和传输工作效率。在功能方面，成本系统的功能不够强大，只能满足科室成本或项目成本核算的要求，无法实现病种成本、DRG病组成本的精准核算。在系统维护方面，成本系统信息更新不及时，数据口径、标准不统一等容易造成成本数据差错，影响成本管理工作的正常开展。

三、新医改下加强医院成本管理的有效路径

（一）建立全员参与的成本管理机制

成本核算工作虽然是由财务部门负责，但是成本的管理责任却落实到医院的所有部门甚至每个职工，因此应当建立全员参与的成本管理机制。一方面，医院管理者应该明确成本管理工作的重要性，通过加强领导，大力宣传和积极动员，让全体职工认识到成本管理与每个人的工作息息相关，从而主动将成本管理落实到工作中。另一方面，成本管理需要有一个自上而下、分工明确、职责清晰的组织领导，医院可以成立成本管理领导小组，负责全院成本管理工作的决策和监督，推动成本管理的有效实施。

（二）建立全过程的成本管理体系

从管理者的角度来看，医院成本管理的范围应该是广阔的，不能仅把视角停留在成本核算上，还需要在此基础上根据医院的发展战略进行成本预算、成本分析、成本管控和绩效管理，形成一个全过程管理的闭环。医院成本的全过程管理可以从以下三个方面推进。

1.加强成本预算管理。预算管理是医院进行成本管理的起点，也是成本控制、成本分析和考核的标准。成本预算管理要根据医院战略目标和历史成本数据编制成本预算，将审批后的预算下达到各业务科室。发生业务支出时，首先判断是否有预算审批，通过预算管理来控制成本。预算管理使成本开支处于既定的框架中，对资源消耗形成一定的约束，同时预算编制的科学性和准确性将直接影响到成本管理的效果。

2.深入业务科室，加强成本分析和管控。一方面，可以从预算管理的执行情况进行分析，及时发现与预算不符的支出，分析预算超支是因为预算编制不合理，还是成本管控不严造成的。如果是预算编制不合理，可以进行预算调整;如果是成本管控不严，则需要加强成本管控。另一方面，还可以从患者治疗过程的价值链开展分析，梳理业务流程，通过投放自助设备、调整病种结构等方式削减和改进低效环节，降低运营成本和医疗成本。

3.通过绩效考核保障成本管控的實施，绩效考核的指标设置要考虑药品占比、耗材占比、设备运行效率、病种成本、DRG病种成本等，将各科室和每个人的成本控制情况与绩效考核指标挂钩。对于成本管控执行较好的科室和个人予以一定的奖励，对未有效控制成本，导致成本超过预算的科室和个人进行相应的处罚，增强职工节约成本的意识。

（三）对资源的分配服从医改方向

医院的资源是有限的，成本管理的目标就是将有限的医疗资源配置到最能产生效益的地方。如何合理地配置资源，避免资源的浪费，使其发挥出最大效益，是医院成本管理工作面临的重要课题。新医改背景下，医院对资源的分配应服从医改的指挥。

1.新医改取消了药品和耗材加成，药品和耗材从“收入”转变成了“成本”。公立医院需合理用药，严控耗材成本，才能增加医院收益。一方面，医院通过执行集中招标，带量采购模式，降低采购成本。另一方面，要加大处方点评力度，降低药占比，耗占比，通过调节收入结构来增加收益。此外，还要控制药品和耗材的管理成本及仓储成本，根据实际情况选择最佳存货量，避免药品和耗材的大量囤积占用医院过多资金。

2.新医改降低了大型医疗设备检查费用，对医疗设备的成本管理提出了更高的要求。为保证医疗设备的经济效益，医院在采购医疗设备时，要进行充分的前期论证和可行性分析，充分考虑设备的维护保养和操作人员的培训费用，避免设备购置后被闲置和滥用。在设备使用期间也要进行持续的经济效益分析，分析同样的设备在不同部门的工作量，建立设备内部调拨机制，提高设备的使用效率。

3.新医改调增了体现医务人员知识技能价值的医疗服务项目收费，人力资源成为医院保持市场竞争力的最核心要素。医院要重视人力资源所创造的价值，加大人力资源的成本投入，提升人力资源的成本效能。一方面，要进一步强化人才的引进工作，引进高水平专家增强医院学科实力，另一方面，要加强人员的培训力度，提高医护人员的医疗技术水平和技术操作能力。

（四）开展病种、DRG病组的成本核算

新医改背景下，病种付费、DRG付费的模式将在公立医院广泛运用。病种成本核算主要是对某个病种在医疗过程中产生的各种费用包括治疗费、药品费、耗材费等，按照一定的标准进行归集来核算该病种的成本。DRG病组成本核算则更为复杂，需要以患者的年龄、临床诊断、疾病严重程度、并发症等多因素为基础进行分组，确定患者所属的DRG病组，再按照“医院、科室、病区”三级归集核算各项费用，确定病组成本。病种成本核算和DRG病组成本核算的核算方法包括医疗服务项目叠加法、成本费用率法、二级分摊法等，医院可以根据自身情况选择适合的方法。公立医院开展病种成本、DRG 病组成本核算，其核算结果既可为医保机构制定病种、DRG病组定价体系提供参考，又能促使医院挖掘潜力，提高医疗效率，减少医疗资源的浪费。

（五）提高成本管理精细化水平

在医院这种生产关系复杂的环境下，成本管理必须剥丝抽茧，落实到各细节。提高医院成本管理的精细化管理水平可以从纵向和横向两个方面进行。纵向是指对医院、科室、病区、项目、病种、医疗设备、药品、耗材等具体对象进行细化管理，横向是指在业务流程各个环节上进行细化管理。此外，还可以从成本核算的每个步骤考虑，通过选择更科学的核算方法，提高成本核算的准确程度来达到精细化管理的目的。

（六）加快医院信息化建设

医院成本管理工作在很大程度上受到医院信息化程度的制约。因此，公立医院要加快信息化建设。主要要做好以下几项工作：一是引入功能强大，融合度高，行业认可度高的成本管理系统。二是强化顶层设计，对成本取数相关的收费系统、病案管理系统、物资管理系统、预算系统、财务核算系统等多个系统进行流程改造，实现数据的共享性和一致性，提高协同运作的效率。三是做好基础数据的收集和更新，包括人员信息、材料信息、设备信息等，确保成本核算的基础信息无误。

总之，公立医院正走在医改的道路上，一路充满机遇和挑战。只有增强成本管理意识，建立全员、全过程成本管理机制，提高成本管理精细化水平，积极开展病种成本核算、DRG病组成本核算，找到业务流程上的成本管控点，合理调整资源配置，才能达到成本管理的目的，实现公立医院的可持续发展。

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