爆发抑制率持续监测在肝移植手术中麻醉管理的应用效果

朱浩源 揭惠娜 王小建 郑艳玲 孙海康 肖遥 方亮

肝癌是常见的恶性肿瘤之一，据统计我国每年超30万人死于肝癌，占癌症死亡原因第二位[1]。肝移植是治疗终末期肝病的唯一有效手段，兼具去除肿瘤及产生肝癌的基础肝病[2]。麻醉是肝移植手术的重要组成部分，而手术的创伤和应激及患者自身病理生理改变，可造成其血流动力学的剧烈波动和内环境紊乱，严重影响患者围麻醉期安全[3]。因此，制定肝移植术中精准麻醉管理方案具有重要意义。脑电双频指数（BIS）是目前麻醉深度及脑功能状态监测中敏感度和特异度较好的指标之一，大量研究证实BIS监测可减少手术中麻醉药物的用量、提高麻醉质量[4]。但临床工作中也发现其对术中镇静深度评估的精确度具有一定局限性[5]。爆发抑制（BS）是一种特殊脑电波形，在临床麻醉中时有发生，近年来有学者认为其可作为术中全麻药物保护脑组织合适剂量的指示[6]。本研究通过监测肝移植手术中的爆发抑制率（BSR），探讨其在麻醉管理中的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年7月—2021年1月我院移植科行肝移植手术患者52例为研究对象，纳入条件：年龄≥18岁且＜70岁，均符合肝细胞肝癌的诊断标准，具有肝移植手术适应证，行同种异体原位肝移植术，本研究通过医院伦理委员会审核，患者及其家属愿意参加本研究并签订知情同意书。排除条件：长期服用镇痛药、镇静药，存在神经、精神疾病或癫痫病史，术前存在肝性脑病、肝昏迷，存在严重心、肺、肾功能障碍者。按照性别、年龄、体质指数（BMI）、肝功能Child-Pugh分级、终末期肝病模型（MELD）评分、美国麻醉医师协会（ASA）分级匹配的原则分为观察组和对照组，每组26例。观察组中男16例，女10例；年龄37~67岁，平均52.18±4.59岁；BMI 18.5~27.9，平均22.64±2.51；肝功能Child-Pugh分级：A级15例，B 级11例；MELD评分15.2~36.4分，平均22.51±2.80分；ASA分级：Ⅲ级14例，Ⅳ级12例。对照组中男17例，女9例；年龄39~68岁，平均53.47±5.03岁；BMI 18.2~27.3，平均23.18±3.23；肝功能Child-Pugh分级：A级16例，B 级10例；MELD评分14.5~35.1分，平均22.97±2.85分；ASA分级：Ⅲ级15例，Ⅳ级11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 监测方法

两组患者均由同组手术及麻醉医生操作，均采用静-吸复合麻醉，麻醉深度监测仪器采用深圳美格尔医疗设备股份有限公司生产的BISpro脑电双频谱指数监护仪。患者入室后开放静脉通道，经鼻管持续以3 ml/min的流量吸氧，常规监测生命体征，包括心电图、血压、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）等，以苯巴比妥100 mg及阿托品0.5 mg肌内注射。麻醉诱导：予以患者咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg静脉推注，面罩控制呼吸，待血流动力学平稳后行气管插管连接呼吸机辅助通气。麻醉维持：术中持续吸入七氟醚（呼气末浓度为1%），静脉微泵持续泵入瑞芬太尼2~4 μg/（kg·h）、罗库溴铵0.3~0.4 mg/（kg·h）；丙泊酚以起始剂量为4 mg/（kg·h）的速度泵注，对照组给予持续监测BIS，即将BSR隐藏，只依据BIS值调节丙泊酚泵入速度，使BIS值维持在40~50，观察组给予持续监测BSR和BIS，BIS值>40时将BIS值作为参考数值，BIS值<40时即将BSR作为参考数值，当BSR值>10%并持续1 min，依据BSR值调节丙泊酚泵入速度。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：比较两组患者手术时间、术中出血量、补液量。

（2）生命体征：比较两组患者诱导前（T0期）、无肝前期（开腹后0.5 h，T1期）、无肝期（切除病肝后0.5 h，T2期）、新肝期（肝动脉吻合后0.5 h，T3期）的平均动脉压（MAP）、HR、SpO2。

（3）麻醉相关指标：比较两组患者丙泊酚用量、唤醒时间、拔除气管插管时间及体动次数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者手术时间、术中出血量、补液量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者不同时间点生命体征指标比较

两组患者T0、T3的MAP比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者T1、T2的MAP低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）； 两组患者T0、T3 HR比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组T1、T2的HR低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者各时间点SpO2比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点生命体征指标比较

2.3 两组患者麻醉相关指标比较

观察组丙泊酚用量、唤醒时间、拔除气管插管时间、体动次数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉相关指标比较

3 讨论

肝移植是肝癌根治性治疗的重要手段，手术操作复杂、创伤大，加之大部分病患常合并全身脏器功能损伤及内环境紊乱，且新移植脏器面临再灌注损伤及排异反应，导致术中发生严重的多系统病理生理改变，使得其麻醉深度不易控制，麻醉风险增加[7-9]。因此，肝移植过程中麻醉深度的调控与监测越来越受到关注，其恰当与否是手术成功的关键因素之一[10]。

随着现代科学技术的发展及麻醉管理的成熟，人们对麻醉深度监测仪的研究开发越来越多。BIS是最早被认可的用于监测麻醉镇静深度的指标，能较为准确地评价患者的意识水平、镇静程度以及术中知晓情况，近年来广泛应用于临床镇静麻醉的监测[11-14]。但也有研究BIS对术中镇静深度的精确性提出不同意见[15]。BS是一种特殊脑电波形，该状态下皮层电活动严重受抑制，表现为高振幅慢波与抑制性脑电活动交替出现[16]。多数的静脉和吸入麻醉药通过增强γ-氨基丁酸A型（GABAA）受体使BS脑电图出现，因此其可看作深麻醉的标志，在麻醉深度监测、脑保护等方面都具有应用价值[17-20]。本研究建立基于BSR值上的肝移植精准麻醉管理流程，结果显示观察组T1、T2的MAP、HR低于对照组（P<0.05），提示相较于单独使用BIS，BSR联合BIS监测在肝移植手术中更能适时指导麻醉深度的调节，减少循环波动；此外，观察组丙泊酚用量、唤醒时间、拔除气管插管时间、体动次数低于对照组（P<0.05），表明该监测方式可减少术中丙泊酚的用量，加快患者术后苏醒，麻醉效果良好。

综上所述，BSR持续监测在肝移植手术中麻醉管理效果显著，能更好指导术中麻醉用药、维持血流动力学相对稳定、减少麻醉药物用量、改善麻醉苏醒质量。