思维导图结合动机性访谈对冠状动脉搭桥手术患者负性情绪和自我效能的影响

孙建云 李萌 张丽娟 温晓静 韩雪馨 侯芳

冠心病是最常见的心脏病类型，许多冠心病患者药物治疗效果不佳，需要行冠状动脉搭桥术，其可导致患者的心理障碍和自我效能降低，使患者回归社会和重返工作非常困难[1]。从入院开始，患者表现出焦虑和抑郁的症状,引起患者恐惧、困惑、易怒、无价值感、缺乏信心，从而增加死亡率[2]。为此很多学者进行了相关探索，包括使用自然界声音、音乐疗法、心理护理等方法减少冠状动脉搭桥术患者的焦虑抑郁情况[3]，但研究结果显示，患者更喜欢有医护人员认真聆听他们的心声，并且给予关心和护理[4]。动机性访谈是以患者为中心，通过使用语言，帮助患者改变行为动机，进而解决患者矛盾心理及改善不健康行为的沟通方法，具有针对性强、适用范围广的优点[5]。为此，护理人员需要具有动机性访谈的理念[6]。临床护理工作中发现该类患者焦虑抑郁来源众多，护理干预缺乏预见性。思维导图是一种有效的思维模式，能够帮助人脑拓展思维、打开思路。应用思维导图能更好地对患者的负性情绪进行干预。思维导图结合动机性访谈在冠状动脉搭桥手术患者焦虑抑郁中的应用尚不多见，为此本研究探讨其对冠状动脉搭桥手术患者焦虑抑郁和自我效能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年3月—2021年2月入住病房的82例冠状动脉搭桥手术患者为研究对象，入选条件:①年龄≥40岁，经冠状动脉造影确诊需要行冠状动脉搭桥手术的患者；②神志清楚,能与医护人员正常沟通，不使用精神类药物。排除条件:①有可能导致患者病情、心理障碍加重的情况；②阿尔茨海默病及精神病患者；③由于自身原因不能完成本研究的患者。按照组间基线资料匹配原则分为对照组与观察组，每组41例，对照组中，男30例，女11例;年龄45~77岁，平均65.36±7.71岁。观察组中，男28例，女13例;年龄46~75岁，平均66.04±7.21岁。患者均采用冠状动脉搭桥手术治疗，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预，患者住院期间由护理人员给予健康指导，内容包括冠状动脉搭桥术的基本知识、药物知识宣教及心理护理等。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上，采用思维导图结合动机性访谈的护理干预模式。

1.2.2.1 思维导图模式 通过WPS软件进行绘制，首先确定关键词，由一个关键词分出数个条目，每个条目作为中心再次扩展出相关联的知识点。针对冠状动脉搭桥手术患者的心理状态，参考国内外最新文献，结合临床护理经验，设计思维导图。关键中心词为“负性情绪干预措施”，一级扩散分支为患者信息、负性情绪评估、焦虑抑郁来源和动机性访谈等内容，继续延伸二级分支，见图1。设计好思维导图后，科室对护理小组成员进行培训、考核。

图1 冠脉搭桥手术患者负性情绪干预措施思维导图

1.2.2.2 动机性访谈模式 观察组护理人员接受医院心理医师指导，熟知动机性访谈核心技术及策略。在患者入院后进行4次20~30 min的动机性访谈，具体流程见图2，同时根据患者不同时期焦虑抑郁的主要来源进行动机性访谈。

图2 动机性访谈具体流程

（1）入院期:此期的护理重点是为患者创造一个信任的空间，护理人员向患者介绍自己和医护团队，取得患者信任。此期患者焦虑抑郁的主要来源是担心术前等待时间长和胸痛，护士采用动机性访谈试图减轻患者的焦虑抑郁，及时疏解他们内心的困惑，给予正确引导，从而使其不良情绪得到宣泄。

（2）手术前:此期重点访谈患者对于术中和术后的焦虑，患者焦虑的来源主要是对手术效果缺乏信心、担心入住监护室后病情加重以及手术副作用，护士针对这些来源进行动机性访谈。倾听患者内心的想法，真正理解患者焦虑抑郁的感受，给予积极的心理疏导，使患者充分认识负性情绪的危害，激发患者主动改变目前心理状态的潜能，从而达到减轻焦虑抑郁的目的。

（3）监护室时期:此期患者焦虑抑郁的来源主要是活动受限、术后疼痛及身体放置各种管路，护士据此开展动机性访谈，与患者建立朋友关系，彼此信任，与患者握手交谈，告诉患者“手术很成功”；维持血流动力学、气道和呼吸功能的稳定。

（4）出院前：此期主要侧重于患者的康复需求。根据病情和术后恢复情况给予出院指导。每一个时期，护理人员尽力满足患者的需求，根据每个患者的压力来源和需求进行干预，使患者能改善其负性情绪，进而解决其问题。

1.3 观察指标

（1）焦虑、抑郁情绪:采用医院焦虑和抑郁量表(HADS)评价。包括 HADS总表(HADS-t)、焦虑亚量表 (HADS-a)、抑郁亚量表(HADS-d)。共包括14个条目，其中7个条目评定焦虑、7个项目评定抑郁，量表采用0~3级评分法。亚量表评分0~7分为无症状，8~10分为症状可疑，11~21分为肯定存在症状[7]。

（2）自我效能: 采用一般自我效能量表(GSES)评价，量表共10个条目，每个条目后有4个选项，分别为完全不正确、有点正确、多数正确、完全正确，计分依次为1分、2分、3分、4分。把10个问题得分相加除以10即为量表总分。得分越高表明患者的一般自我效能越高[8]。分别在入院和出院时进行量表统计。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本的t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

干预前，两组患者HADS-t、HADS-a、HADS-d评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组HADS-t、HADS-a、HADS-d评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。干预前，两组患者自我效能量表（GSES）评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组GSES评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05）。见表1。

表1 两组患者焦虑抑郁、自我效能评分比较（分）

3 讨论

冠心病的发病率逐年增高，严重危害人类健康，冠状动脉搭桥手术是公认的治疗冠心病最有效的方法。文献[9]报道，冠心病患者抑郁发生率高达20%~50%，反过来，抑郁症状通过炎症反应影响冠心病患者的病理生理，被认为是冠心病的主要危险因素。除了慢性抑郁，围手术期的抑郁与患者术后生活质量密切相关[10]。焦虑与抑郁有着相似的病理生理特征，也为冠心病的独立危险因素[11]。临床中对易感患者应广泛开展HADS筛查，并提供心理支持[12]。积极探索有效的护理干预措施，帮助患者摆脱焦虑抑郁状态，有利于冠状动脉搭桥手术患者快速康复。

动机性访谈是一种能帮助患者认识并解决患者健康问题的护理干预模式。近些年，医护人员在糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等疾病中广泛应用此模式，体现出明显的优势[13-14]，同时动机性访谈已被成功的应用于抑郁症患者，能有效解决抑郁症患者的矛盾心理，提高自我效能[15]。20世纪70年代，由英国著名教育家和心理学家巴赞教授创建了思维导图，采用图文并茂的方式再现大脑中的想法，激发使用者的创作灵感，有助于理解和记忆。思维导图结合动机性访谈的干预模式是一种全新的尝试，本研究中将患者焦虑抑郁干预措施可视化，使得护理人员原本模糊的观点更加清晰，能更好地帮助患者增强行为改变的内在动机，使得冠状动脉搭桥手术患者改变不健康行为，改善心理状态[16]。王怡宁等[17]将思维导图结合动机性访谈护理干预措施应用到糖尿病足患者的自我管理中，发现此模式能有效改善患者的临床指标，提升患者的自我护理能力。翟一如[18]在H型高血压患者自我管理中应用此模式，发现更合理地控制血压，提高其生活质量。

本研究结果发现，干预前，两组患者HADS-t评分和GSES评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组的HADS-t评分低于对照组，GSES评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明观察组干预方案对患者焦虑、抑郁和自我效能改善效果优于常规护理。分析导致这种结果的原因为:①思维导图结合动机性访谈模式的护理干预，使临床护理人员更好地根据患者负性情绪的来源，针对性地与患者交流，可使患者正视自身心理问题，充分激发患者的内在潜力，采取相应措施来应对不良情绪，减轻焦虑和抑郁症状。②从患者入院到出院，进行4次动机性访谈，能及时发现患者的焦虑抑郁来源和心理问题，并给予及时处理，切实为患者解除心理上的负担，从而减轻患者的焦虑抑郁程度。③动机性访谈的护理模式以患者为中心，高度尊重患者自身的知识和智慧，强调患者在护理人员的指导下能改变自己心态的能力，从而在根本上改变其行动动机[19]。④通过临床经验和查阅文献，绘制思维导图，找寻冠状动脉搭桥手术患者焦虑、抑郁的影响因素[20]，制定动机性访谈的干预措施，对护理人员进行相关培训，使其在动机性访谈中能迅速了解患者焦虑抑郁来源，有针对性地采取相应护理干预措施，帮助患者改变不健康行为并加以巩固，提高患者自我效能。

动机性访谈作为认知行为疗法的辅助手段，可以改善患者整体心理状态，临床工作中也发现，动机性访谈增加了护理工作时间，目前各研究对访谈次数及访谈时间不一致，缺少统一标准，文献报道即使短时间的访谈，将1个小时的访谈分为4次，每次15 min，也可以取得良好的临床效果[20]。在本研究中，没有严格控制护理人员的访谈时间，每次访谈时间控制在20~30 min，更有利于护理人员进行动机性访谈。

本研究仍有几个不足之处，第一,本研究为单中心研究，同时未对思维导图结合动机性访谈的远期效果进行随访；第二，本研究病例数较少。为更准确评价思维导图结合动机性访谈对冠状动脉搭桥手术患者负性情绪和自我效能的影响，多中心大样本随机对照研究仍有必要。

综上所述，对冠状动脉搭桥手术患者采用思维导图结合动机性访谈模式的护理干预，可改善患者焦虑、抑郁状态，提高患者自我效能。