早期院后精细化管理方案对髋关节置换术患者康复的影响

刘晓新 凌芳 杨惠花 朱桂菊 刘进炼 李丽

髋关节置换术要实现重建关节功能的改善, 需经历一个较为漫长的持续性术后康复过程[1]。置换关节的功能恢复受多种因素影响，包括循序渐进的功能锻炼，生活规范行为的建立及执行，相关基础疾病的控制，各类关节僵硬、假体脱位、松动、感染、假体周围骨折、下肢深静脉血栓等[2]。出院后半年内的早期院后管理，在有效执行康复锻炼、建立规范行为和及早识别并发症风险因素方面的重要作用日益被重视。美国麻省总医院骨科创新病房[3]开展的“院前－院中－院后”将院后管理纳入标准化模式，国内华西医院关节外科[4]也开展了对髋关节置换患者术后1年内随访时间、内容等。鉴于此，本研究制订了髋关节置换术患者早期院后精细化管理方案，并初步评价其应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2019年1月—2020年10月医院骨科行髋关节置换术的患者60例为研究对象，其中2019年1—12月骨科出院的30例患者作为对照组，2020年1—10月出院的30例患者作为观察组。排除条件：由于居住外地因交通制约无法来院；电话失联；各种因素的认知障碍、无法沟通交流、有既往髋部病变史或者肢体运动障碍等导致不能配合评估或干预的患者。观察组：男14例，女16例；年龄62~86岁，平均70.50±7.51岁；手术病因：股骨颈骨折23例，髋关节骨性关节炎5例，股骨头无菌性坏死2例；置换位置：左侧18例，右侧12例；教育程度：小学及以下26例，初中2例，高中1例，大专及以上1例。对照组：男15例，女15例；年龄61～86岁，平均70.23±7.37岁；手术病因：股骨颈骨折24例，髋关节骨性关节炎4例，股骨头无菌性坏死2例；置换位置：左侧17例，右侧13例；教育程度：小学及以下25例，初中3例，高中1例，大专及以上1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理干预方法

患者均接受本院骨科同组医生行髋关节置换术，同一护理小组护理；出院指导包括切口管理、用药指导、饮食指导、功能锻炼、规范性行为建立指导、预防并发症指导及心理支持等，注意强调康复训练的重要性，增强依从性。两组出院后干预时间点相同，分别在术后1个月、2个月、3个月和6个月。

1.2.1 对照组 实施了定期医师门诊复查和电话随访的常规回访管理方式，包括症状咨询、健康教育等各种回访内容。

1.2.2 观察组 在常规回访管理方式的基础上实施早期院后精细化管理方案，具体方法如下：

（1）成立院后管理方案实施小组：成员包括骨科副主任护师2名、专科护士2名、康复师1名，骨科副主任医师1名。研究者、护理部、科室护士长共同监督，确保方案具体实施。

（2）干预方法 ：①评估，专科护士和康复师采用各种量表和模拟家庭设施共同评估患者关节功能、生活自理能力、活动能力、肌力、步态及相关症状，识别并发症风险因素。②功能训练和干预，本阶段各指标符合正常者，现场用视频、图片、适合个体高度及四肢长度的模拟家庭设施等工具，进行下一阶段功能锻炼及康复内容的指导；本阶段各指标有偏差者，寻找原因，根据发现的问题面对面指导个性化干预措施，直至患者完全掌握并能实施。包括体位、局部和双下肢肌力训练、主动和抗阻力训练、站立和行走训练、步态训练、辅助行走设施的使用及脱离等。③行为规范执行和干预，运用模拟家庭设施，观察患者穿鞋袜、洗脚、拾物、行走、上下楼梯、坐姿、睡姿等日常动作，评估生活自理能力恢复程度。对执行有偏差的患者，采用现场示范辅以视频、图片等方式，进行个性化生活指导，教会患者正确姿势，建立行为规范；无偏差者，继续巩固原有正确动作，指导患者由刻意练习直至过渡到正常自如的日常社交和活动，最终完成社会功能的重建工作。④并发症预防和干预，识别并发症风险因素是否存在，采用图文并茂、简单易懂的图片手册，指导患者和家属对存在的并发症风险因素、其可导致的后果产生基本认知，并教会相应的干预措施。强调下一阶段重点需预防的并发症及相关知识，直至患者完全掌握。

1.3 评价指标

（1）髋关节功能评价：采用Harris评分[5]评价，从畸形(4分)、疼痛(44分)、关节活动度(5分)和功能性活动(47分)4个维度进行评估，总分100分。0~69分，功能状况差；70~79分，功能状况一般；80~89分，功能状况良好；＞90分，功能状况优秀。

（2）生活质量：采用Barthel评分[6]评价，从进食（10分）、洗澡（5分）、修饰（5分）、穿衣（10分）、控制大便（10分）、控制小便（10分）、如厕（10分）、床椅转移（15分）、平地行走（15分）和上下楼梯（10分）10个维度进行评估，总分100分。60分以上为良，生活基本自理；60～40分为中，患者有功能障碍，生活需要帮助；40分以下为差，患者有照顾依赖或完全依赖。

（3）并发症发生率：统计关节僵硬、假体脱位、假体松动、关节感染、假体周围骨折、下肢深静脉血栓等中晚期并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差” 表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者髋关节功能比较

术后6个月，观察组髋关节功能优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 术后6个月两组患者髋关节功能比较

2.2 两组患者生活质量评分比较

术后6个月，观察组洗澡、如厕、平地行走和上下楼梯维度得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 术后6个月两组患者生活质量评分比较（分）

2.3 两组患者并发症发生率比较

术后6个月，观察组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 术后6个月两组患者并发症发生率比较

3 讨论

3.1 管理方案对髋关节置换术患者髋关节功能的影响

贯穿术后半年内的康复锻炼不到位、中晚期并发症发生、相关基础疾病控制不佳，均可导致置换的关节难以发挥出最佳功能。如果建立术后各阶段功能锻炼及行为规范，及时发现各项可变风险因素，将并发症发生概率最大化降低，有效控制基础疾病，可保障或延长人工关节的使用寿命，发挥关节最大效能。但是因其贯穿时间长，接受髋关节置换术的患者又以老年群体为主，思维、记忆能力下降。

加速康复外科理念推广后，患者住院时间缩短到平均3~7 d，短期内无法掌握大量的康复知识。医师的门诊复查和电话随访往往因时间短、表达及理解偏差等，指导、干预效果十分有限。本研究构建的早期院后管理方案，由统一培训过的实施小组执行，方法丰富多彩、直观可视、实时动态、双向对接，且在各类量化指标的指引和管理小组的监督下确保了方案的实施。促进肢体有效康复锻炼是恢复关节功能的重要手段，提高髋关节置换术疾病管理和康复训练依从性,能够产生较为理想的康复效果,可作为康复期健康管理的有效途径[7]。本研究结果显示，干预后，观察组髋关节功能评分优秀率明显高于对照组，说明管理方案能够改善髋关节功能康复。

3.2 管理方案对髋关节置换术患者生活质量的影响

康复锻炼不到位、肌力恢复差、关节功能的非良性恢复,对患者行走、日常活动等多功能造成影响[8-9]，降低患者生活质量；活动时惧怕再受伤、各种不适症状及随之带来的焦虑均是导致患者生活质量不能有效恢复的重要因素。契合家庭化场景的功能锻炼、正确的行为规范指导有利于提高信心和依从性。本研究构建的方案中，通过运用模拟家庭设施，如康复楼梯、水槽、床、桌子及可调节高度的座椅等设施，判别患者不适及错误动作，从贴合患者日常生活的动作来指导患者。观察患者穿鞋袜、洗脚、拾物、行走、上下楼梯、坐姿、睡姿等日常动作，评估生活自理能力恢复程度。通过观察执行情况，有偏差者采用现场示范辅以视频、图片等方式进行个性化指导，教会患者正确姿势，建立行为规范；无偏差者继续巩固正确动作，指导患者由刻意练习过渡到正常自如的日常社交和活动。对改善患者预后和生命质量具有重要意义。研究结果显示，干预后观察组洗澡、如厕、平地行走和上下楼梯等维度得分明显高于对照组，说明管理方案对生活质量有明显改善作用。此结果与杨古月等[10]报道一致。

3.3 管理方案对髋关节置换术患者中晚期并发症发生情况的影响

常规的出院电话随访及医师门诊复诊，仅仅关注于浅表的不适主诉，对康复锻炼、生活自理能力恢复程度、并发症风险因素分析、相关基础疾病的控制往往关注很少，甚至零关注，难以及时发现细节问题，失去采取早期干预措施的机会。而在院后精细化管理方案中，可以面对面地评估患者，倾听并了解其自我效能、治疗情况、用药情况、生理情况、心理状况、常识掌握、康复训练效能等，采用多种量表及时逐个筛查中晚期并发症风险因素，及时发现并采取干预措施，对降低中晚期并发症发生、最大化恢复关节功能起到了一定的作用。本研究中，术后6个月两组并发症发生率比较差异虽无统计学意义（P>0.05），但观察组无并发症发生，明显低于对照组的13.33%，说明管理方案对降低中晚期并发症发生率有一定程度的效果。

髋关节置换术是改善中晚期髋关节疾患及股骨颈骨折患者生存质量的重要治疗方式，置换的目的在于解除患者痛苦、重建关节功能、提高生活质量。早期院后精细化管理方案，能有效改善髋关节置换术后患者关节功能康复，提高生活质量，在一定程度上降低并发症，给患者带来最大的收益。但是，本研究仅是对管理方案进行了初步评价，样本量较少，随访时间较短，研究结果还需要进一步观察及证实。此外，由于医院的人力、设备、环境等限制，院后管理方案仍有需要完善和改进之处。