下肢闭塞性动脉硬化合并颈动脉粥样硬化性狭窄的影响因素分析及治疗策略

申嘉陵 张 铖 刘润禹 张 雷 刘 勇 何延政, 孙晓磊

1西南医科大学附属医院血管外科，四川 泸州 646000 2 四川省卫生健康委员会主任办公室，四川 成都 610041

下肢闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）是指下肢动脉发生粥样硬化的病理改变，临床表现为肢端皮温降低、肌肉萎缩、下肢间歇性跛行、静息痛，重者甚至出现溃疡或坏疽等，下肢ASO是一种慢性进展性疾病[1-2]。因为动脉粥样硬化是一种全身性疾病，所以ASO患者常合并颈动脉粥样硬化性狭窄[3]。研究表明，ASO患者合并颈内或颈外动脉粥样硬化性狭窄的发生率为84%，提示颈动脉粥样硬化性狭窄和ASO患病率存在显著相关性[4-5]。由于ASO患者是否合并颈动脉粥样硬化性狭窄或狭窄的严重程度，决定了患者治疗顺序及方式，通常ASO患者伴随糖尿病这一基础疾病，而血糖控制紊乱也会加速动脉发生粥样硬化的严重程度[6-7]。因此本研究探讨下肢ASO合并颈动脉粥样硬化性狭窄糖尿病患者的危险因素，并就其治疗策略提供见解与思路，以期推动该疾病的临床研究，指导临床实践，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月西南医科大学附属医院就诊下肢ASO患者的临床资料。纳入标准：（1）结合实验室、影像学检测确诊为ASO；（2）既往未出现下肢缺血表现，未行相关手术治疗；（3）既往无脑卒中、脑缺血等病史，无颈动脉狭窄外科手术治疗史；（4）所有患者均有完善的颈动脉彩色多普勒超声资料及下肢踝肱指数（ankle brachial index，ABI）检测结果。排除标准：（1）下肢动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎者；（2）存在严重的心、肝、肾、脑等重要脏器功能不全者；（3）既往有下肢动脉外伤、截瘫或手术治疗病史；（4）对碘造影剂过敏或存在凝血功能异常者[8]。根据纳入与排除标准，最终纳入302例ASO患者，男性232例，女性70例；年龄45～92岁，平均（66.14±5.4）岁。

1.2 观察指标及判定标准

根据患者留存的病历资料，统计患者临床资料、颈动脉超声影像学资料、治疗方法和围手术期脑血管不良事件发生率等。据美国糖尿病学会糖尿病诊断标准[9]：（1）糖化血红蛋白≥6.5 %；（2）空腹血糖≥7.0 mmol/L；（3）口服葡萄糖耐量试验中2 h血糖≥11.1 mmol/L；（4）有糖尿病典型症状者，任意时间血糖≥11.1 mmol/L；符合上述4项任意一项即可诊断为糖尿病。根据北美症状性颈动脉内膜切除试验的测量标准[10]，将颈动脉粥样硬化性狭窄程度进行分级：1级，颈动脉无斑块形成或内膜增厚；2级，颈动脉内可见斑块形成或内膜增厚，狭窄率＜50%；3级，收缩期峰值流速≥125 cm/s，狭窄率50%～69%；4级，收缩期峰值流速≥230 cm/s，狭窄率70%～89%；5级，可见明显管腔狭窄，狭窄率为90%～99%；6级，无明显血流信号，狭窄率＞99%。本研究将颈动脉粥样硬化性狭窄程度≥50%的3～6级定义为颈动脉狭窄。根据美国心脏协会对外周血管疾病管理指南的评判标准[11]，将患者ASO严重程度分级：正常为0.9≤ABI≤1.4；轻度异常为0.7≤ABI＜0.9；中度异常为0.5≤ABI＜0.7；重度异常为ABI＜0.5。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；多因素分析采用Logistic回归分析；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2和Fisher检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同严重程度ASO患者合并糖尿病发生率及ABI比较

302例ASO患者中，糖尿病患者212例。轻度异常ASO患者合并糖尿病发生率为40.00%，低于中度异常和重度异常ASO患者合并糖尿病发生率的70.45%和74.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同严重程度ASO患者的ABI比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；进一步两两比较，重度异常ASO患者ABI指数最低（P＜0.01）。（表1）

表1 不同严重程度ASO患者的糖尿病发生率及ABI 比较

2.2 ASO合并颈动脉粥样硬化性狭窄影响因素单因素分析

颈动脉粥样硬化性狭窄程度1级22例，2级69例，3级62例，4级67例，5级76例，6级6例。颈动脉狭窄患者糖尿病、高脂血症、冠心病发生率高于非颈动脉狭窄患者，ABI低于非颈动脉狭窄患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。颈动脉狭窄和非颈动脉狭窄患者的性别、年龄、合并心房颤动情况和肾功能不全发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 ASO合并颈动脉粥样硬化性狭窄因素的单因素 分析

2.3 ASO合并颈动脉粥样硬化性狭窄影响因素多因素分析

以ASO合并颈动脉粥样硬化性狭窄为因变量，以高脂血症、冠心病、糖尿病、ABI为自变量进行多因素分析，结果显示，合并糖尿病、冠心病、高脂血症及ABI＜0.7是ASO合并颈动脉粥样硬化性狭窄的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 ASO合并颈动脉粥样硬化性狭窄影响因素 多因素分析

2.4 颈动脉狭窄患者治疗策略

211例颈动脉狭窄患者，其中无脑缺血性症状且颈动脉粥样硬化性狭窄为3级的患者60例，有脑缺血症状且动脉粥样硬化性狭窄为3级的患者2例；无脑缺血性症状且颈动脉粥样硬化性狭窄为4级及以上的患者61例，有脑缺血症状且颈动脉粥样硬化性狭窄为4级及以上患者88例。

151例症状性颈动脉狭窄3级和颈动脉狭窄4级及以 上患者中，101例患者选择先行颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）或颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）治疗，再2期治疗ASO；50例患者拒绝行CEA或CAS手术，仅治疗ASO。101例先行CEA或CAS治疗的患者，脑梗死发生率0.99%（1/101）；50例仅接受ASO治疗患者中，脑梗死发生率8.00%（4/50）。脑梗死发生率比较，差异有统计学意义（P＝0.04），见图1。

图1 ASO合并左侧颈内动脉重度狭窄患者的影像图

围手术期，非颈动脉狭窄患者和无症状性颈动脉狭窄3级患者无脑血管不良事件发生。

3 讨论

糖尿病患者血糖升高会导致血管内皮细胞功能受损、促进载脂蛋白B的糖基化、促使肝脏加速合成甘油三酯等，加速血管内动脉粥样硬化进展的同时加重其病变程度[12-13]。本研究302例下肢ASO患者中，糖尿病患者212例，轻度异常ASO患者合并糖尿病发生率为40.00%，低于中度异常和重度异常ASO患者合并糖尿病发生率的70.45%和74.00%，差异有统计学意义；重度异常ASO患者ABI最低，表明糖尿病可进一步加重ASO的严重程度。

本研究对ASO合并颈动脉粥样硬化性狭窄患者进行多因素分析显示，合并糖尿病、冠心病、高脂血症及ABI＜0.7是ASO合并颈动脉粥样硬化性狭窄的独立危险因素。因此，应积极预防和控制ASO合并颈动脉粥样硬化性狭窄的相关危险因素，注重调脂、抗血小板、扩管、积极检测及控制血糖，加强饮食管理和运动等治疗手段，以期减缓颈动脉粥样硬化的进展，减少围手术期脑卒中的发生率。

动脉粥样硬化是一种慢性进展性全身性疾病[14]，ASO患者常合并颈动脉粥样硬化性狭窄。而颈动脉粥样硬化性狭窄作为ASO患者围手术期出现脑卒中等不良事件的主要危险因素[15-16]，术前筛查成为一种重要或者必要的评估手段。虽然颈动脉造影检测是目前评估颈动脉狭窄的“金标准”[17]，但颈动脉彩色多普勒超声检查具有方便、快捷、便宜和危害小等特点[18]，且可以方便检测到颈动脉管壁的僵硬程度、内-中膜厚度、内膜下脂质沉积和斑块形成等优点[19]，已成为临床上初步评估颈动脉粥样硬化性狭窄的重要手段。而对于有明显症状性颈动脉狭窄患者，再行颈动脉造影检查，进一步评估颈动脉狭窄情况及确定是否手术或手术方案。

ASO合并颈动脉狭窄患者的治疗顺序、方法、麻醉方式的选择较非颈动脉狭窄患者应更加严谨和慎重。本研究结果显示，151例症状性颈动脉狭窄3级和颈动脉狭窄4级及以上患者中，101例先行CEA或CAS治疗患者，脑梗死发生率为0.99%，低于50例仅治疗ASO患者的8%，差异有统计学意义，表明对于ASO合并颈动脉粥样硬化性狭窄患者，治疗策略选择十分重要性。对于有明显脑缺血症状合并颈动脉粥样硬化性狭窄程度50%～69%及颈动脉狭窄程度≥70%的患者，其围手术期脑卒中风险高，因此术前一定要仔细评估相关风险，对于风险较高患者，建议先行CEA或CAS手术治疗颈动脉狭窄，再2期行手术治疗ASO。而对于风险较低，但下肢缺血症状较重患者，尽量选择局部麻醉行介入手术治疗ASO，再2期行手术治疗颈动脉狭窄，住院期间需积极予以阿司匹林等药物治疗，出院后长期药物治疗，定期复查。全身麻醉和开放手术都是围手术期发生脑卒中的危险因素[20]，对于无症状性颈动脉狭窄患者，也应该仔细评估相关风险，必要时先行CEA或CAS手术治疗颈动脉狭窄。

综上所述，糖尿病、冠心病、高脂血症及ABI＜0.7是ASO合并颈动脉粥样硬化性狭窄的独立危险因素。对于ASO未合并颈动脉粥样硬化性狭窄的患者，应加强对其相关危险因素的预防和控制手段，减缓颈动脉粥样硬化的进展，减少脑卒中事件发生。对于ASO合并颈动脉粥样硬化性狭窄的患者，应根据患者颈动脉狭窄程度及相关风险合理选择相应的治疗顺序、治疗方法和麻醉方式。