老年患者颈动脉支架成形术后低血压影响因素分析

余雪渊 王春梅 张 帆 郭连瑞

首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053

随着介入治疗的发展，目前颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）已经成为颈动脉狭窄治疗的主要方法，CAS可以有效地减少脑梗死发生，对于高危颈动脉内膜剥脱（carotid endarterectomy，CEA）患者，如合并心功能不全、对侧颈动脉闭塞等，CAS因其创伤小、恢复快等优点已成为目前最优的选择[1-2]。而低血压是CAS术后的一种常见血流动力学异常现象，目前多项文献报道其发生率为30%～40%[3-5]。低血压发生机制是由于CAS术中球囊和（或）支架置入过程中刺激颈动脉窦的压力感受器所导致[6]，而且CAS术后血压调控可避免脑缺血等并发症发生[7]。因为CAS术后低血压可导致老年患者脑梗死、心肌梗死等严重并发症风险增加，且明显延长住院时间，增加30 d病死率[8-11]。因此术后早期识别存在低血压风险的患者并给予预防或及时治疗，可降低术后低血压发生率，从而避免不良预后。因此，本研究探讨引起CAS术后低血压相关因素，为未来临床工作提供早期识别CAS术后低血压高危人群提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2020年12月在首都医科大学宣武医院接受CAS治疗的老年颈动脉狭窄患者的临床资料。纳入标准：患者均为单次、单侧手术；年龄≥60岁。排除标准：妊娠、存在重度合并症（规律透析、心功能分级Ⅳ级、肝功能Child分级3级等）。根据纳入与排除标准，最终纳入107例患者，其中男性80例，女性27例；中位年龄69.0（64.0，77.0）岁；狭窄位于球部75例，位于颈内动脉或颈总动脉32例；手术侧颈动脉重度狭窄74例，中度狭窄33例；对侧（非手术侧）颈动脉存在狭窄或闭塞68例，无狭窄39例。11例合并溃疡斑块；72例合并高血压病，其中45例合并未控制的高血压[应用降压药物后血压仍≥140/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）]；33例合并糖尿病；23例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病；12例合并脑梗死。

1.2 观察指标及判定标准

根据血管超声检测显示，根据颈动脉直径缩小程度将颈动脉狭窄程度分为4级[12]：完全闭塞，颈动脉直径缩小程度＞99%；重度狭窄，颈动脉直径缩小程度70%～98%；中度狭窄，颈动脉直径缩小程度30%～69%；轻度狭窄，颈动脉直径缩小程度＜30%。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；非正态分布资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；术后低血压发生的影响因素分析采用Logistic回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后低血压发生情况

CAS术后107例颈动脉狭窄老年患者中，有37.4%（40/107）的患者发生低血压，给予低血压患者首先采用补液升压治疗，如补液疗效较差则应用多巴胺维持血压，107例患者出院前未发生低血压相关的严重并发症，无死亡病例。

2.2 术后发生低血压影响因素的单因素分析

低血压和无低血压患者的性别、狭窄程度、对侧狭窄、球部狭窄、溃疡斑块情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；低血压患者合并未控制的高血压发生率、服用血管紧张素转化酶抑制剂药物率高于无低血压患者，术后第1个24 h液体入量高于无低血压患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 术后发生低血压影响因素的单因素分析

2.3 术后发生低血压影响因素的多因素分析

以合并未控制的高血压、服用血管紧张素转化酶抑制剂、术后第1个24 h液体入量高为自变量，以术后发生低血压为因变量进行多元Logistic回归分析，结果显示：合并未控制的高血压、服用血管紧张素转化酶抑制剂、术后第1个24 h液体入量高是CAS后老年患者发生低血压的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 CAS术后低血压影响因素的多因素分析

3 讨论

目前研究表明，颈动脉狭窄患病率为4%～7%[13]，而颈动脉狭窄是引起脑血管疾病的主要原因之一[14]。CAS作为常规手术，术后1年的主要不良事件发生率低[15-16]。但CAS术中操作过程，如导丝刺激、球囊扩张、支架植入等会对颈动脉窦产生机械性扩张和牵拉，术后易发生低血压[6]。本研究结果显示，CAS术后位于球部狭窄的80%老年患者发生低血压，这表明CAS术后低血压的发生机制与颈动脉窦机械刺激有关。本研究术后发生低血压患者住重症监护室天数长于无低血压患者，差异有统计学意义，提示CAS术后发生低血压可能加重患者病情的危重程度，同时也会增加住院费用。

有研究认为术前合并高血压是CAS术后发生低血压的保护因素[16]。但是该研究并没有分析高血压的控制情况及降压药物的使用情况，本研究根据高血压控制情况，对合并未控制的高血压患者（应用降压药物后血压仍≥140/90 mmHg）低血压发生情况进行探讨，结果显示合并未控制的高血压老年患者是CAS术后发生低血压的独立危险因素。这可能是由于术前合并未控制的高血压会增加患者降压药物的使用剂量和（或）频率，使其术后发生反射性低血压的风险增加，并且某些抗高血压药物可能会在麻醉诱导后增加术中低血压的风险[17]。且本研究结果显示，服用血管紧张素转化酶抑制剂也是老年患者是CAS术后发生低血压的独立危险因素；之前也有研究表明药物和术后低血压的发生率较其他降压药物（β受体阻滞剂）高[18]，提示在老年颈动脉狭窄患者行CAS术前应对血管紧张素转化酶抑制剂类药物进行替换，并维持血压稳定，以减少术后低血压的发生率。但本研究没有对联合用药的情况进行区分，所以不同类型降压药物的用药史对CAS术后低血压的影响还需进一步研究证实。

本研究结果显示，CAS术后第1个24 h液体入量是术后发生低血压的独立危险因素，因为患者出现低血压后首选的升压手段为补液，对于补液效果欠佳的患者再加用血管活性药物，所以CAS术后发生低血压的老年患者液体入量更多，因此CAS术后第1个24 h液体入量也为术后低血压的危险因素，对于CAS术后患者应严格进行血压监测，做到及早发现、及早治疗，避免低血压导致的严重并发症的发生。

综上所述，术前合并未控制的高血压、存在血管紧张素转化酶抑制剂类药物史、术后第1个24 h液体入量为老年颈动脉狭窄患者CAS术后发生低血压的高危因素，对于CAS术后存在高危因素患者应严密监测血流动力学变化，避免低血压导致的严重并发症的发生。