药物无法控制的心肌桥 才考虑“搭桥术”

文·潘俊杰（复旦大学附属华山医院心内科副教授）

常常有人问我：“医生，我有心肌桥，会不会有危险？该怎么治疗？”“医生，我老是胸闷、心慌，查了冠状动脉CTA，说是心肌桥，会不会死掉？”……那么，心肌桥到底是座什么“桥”？又该如何防治呢？

什么是心肌桥

大多数人可能没有想到，心肌桥其实是一种先天性的发育异常，很多人一出生就有，只是没有去检查，也就没发现这种“先天性的心脏疾病”。随着年龄增长，心脏机能逐渐发生退化，部分心肌桥的患者会在中年以后出现心肌缺血等相关的症状，这时才会到医院检查，所以心肌桥往往在人们成年或是中年以后才会被诊断出来。

心肌桥是非常常见的疾病，根据目前的统计资料显示，在人群中心肌桥发生率大约在5%～12%；而在亚洲人尤其是东亚人种（包括我们中国人）中，心肌桥发生率还要高，大约近1/3的人存在这种先天性的发育异常。而且临床观察还发现，心肌桥几乎只发生于冠状动脉的左前降支。

给我们心脏供血的血管被称为冠状动脉，其中走行于心脏前部向下的血管称之为左前降支，它提供人体心脏收缩时心肌血供的70%～80%，是人体最重要的一支血管。由于冠状动脉行走在心脏心肌的表面，心脏24小时无间断的心肌收缩工作不会影响和压迫到自身的供血系统冠状动脉。但是，当有一段冠状动脉穿行于心肌内，也就是说冠状动脉被心肌组织覆盖，这种情况下心脏收缩就有可能会压迫血管，影响到自身的血供。这种心肌桥压迫冠状动脉（即一段冠状动脉穿行于心肌内）的现象被称为“心肌桥”。

得了心肌桥要紧吗

其实，绝大多数心肌桥是不要紧的，许多有心肌桥的朋友甚至没有任何症状。当然，心肌桥的严重程度与它的分型是相关的，冠状动脉被心肌这座桥压得越厉害，症状就会越重，反之可能症状很轻甚至没有症状。目前学术界根据压迫程度将心肌桥分成了表浅型和纵深型两种类型。所谓的“表浅型”就是指覆盖在冠状动脉之上的心肌桥薄而短，对冠脉血流影响较小，大多数人没有胸闷、胸痛等心肌缺血症状，也没有心电图的改变。

而所谓的“纵深型”是指覆盖在冠状动脉之上的心肌桥厚而长，对冠脉血流影响比较大。“纵深型”心肌桥患者在活动后或心率比较快时，可能会出现胸闷、胸痛等心绞痛的症状，甚至有少数人在休息时也有症状，同时心电图也会出现心肌缺血的ST-T改变。

不过，在极少数情况下，心肌桥也会导致心肌梗死，尤其是在纵深型心肌桥合并心肌桥局部的冠状动脉粥样硬化斑块时，由于每一次心跳都会对斑块进行挤压，有些时候就会引发局部的斑块破裂和血栓形成，从而引起心肌梗死，导致一系列心肌梗死相关的临床症状及相应的心电图改变。

怎么诊断心肌桥

目前，临床中常用的方法主要有两种：冠状动脉CTA和冠状动脉造影。

1 冠状动脉CTA是一种通过静脉注射显影剂采用快速CT扫描成像的方法，通过后期软件模拟勾勒出冠状动脉走形及病变情况，可以通过计算机重建的影像了解心肌桥的覆盖厚度和长度。通过冠状动脉CTA显示的心肌桥的覆盖厚度和长度可以诊断心肌桥及判断其严重程度。但是，冠状动脉CTA显示的是一种模拟的静态图像，冠状动脉血流受影响的真实情况无法提供。

2 冠状动脉造影过直接对冠状动脉注射显影剂，可以在心脏跳动的情况下观察冠状动脉有没有心肌桥、心肌桥的长度以及心肌桥对冠状动脉血流的影响。它对心肌桥严重程度和对心肌供血影响的判断相对比较直观，通过心脏收缩和舒张时对冠状动脉供血情况的不同来判断心肌桥的厚度。

冠状动脉CTA和冠状动脉造影都可以诊断心肌桥，而判断心肌桥的严重程度，两种方法侧重不一样。

怎么治疗心肌桥该

其实大多数心肌桥往往对心脏供血影响比较少，可以不治疗。当心肌桥压迫血管比较严重时，才需要采取治疗措施。只有一些极其少数、极其严重的心肌桥，不能为药物所控制时，医生才会建议手术治疗。目前主要有心肌桥切除术和冠状动脉搭桥术两种手术方式。

如果患者出现活动后胸闷、胸痛等症状，根据发作时的心电图和冠状动脉CTA或冠状动脉造影综合判断是心肌桥引起的，那么可以根据严重程度给予适当的药物治疗。一般情况下，医生会采用一些减慢心率、减少心肌耗氧和防止血管痉挛的药物来治疗心肌桥。药物治疗的目的主要是为了减轻心肌桥对于冠状动脉的压迫，改善心肌供血，防止冠脉痉挛等。主要有以下几种药物：

β-受体阻滞剂如美托洛尔或比索洛尔等。这类药物主要通过减慢心率，减少对冠状动脉受压迫程度和降低心脏耗能，来减轻心肌缺血的症状。

钙离子拮抗剂如地尔硫卓或维拉帕米。这类药物可以减少冠状动脉痉挛的发生。

抗血小板药物阿司匹林或氯吡格雷等。在心肌桥比较严重时，或者较严重的心肌桥且合并动脉粥样硬化斑块时，加用阿司匹林或氯吡格雷可以预防冠状动脉中血栓形成。

调脂药物如果心肌桥合并动脉粥样硬化斑块，可以加用他汀类药物，延缓动脉粥样硬化斑块进展，稳定粥样斑块，减少心肌桥合并斑块破裂引起心肌梗死的机会。

上述四种药物根据具体情况是可以合用的，但必须要在心脏科医生的指导下合理用药。