心衰超滤脱水装置治疗急性失代偿性心力衰竭伴利尿剂抵抗的效果及安全性研究

谭晶晶

（绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000）

急性失代偿性心力衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤减、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织的血液灌注量不足，引起肺循环和体循环瘀血的一种临床综合征。临床上治疗急性失代偿性心力衰竭的原则是改善患者的心功能，缓解其水钠潴留，降低其再住院率，提高其生活质量[1]。利尿剂是治疗急性失代偿性心力衰竭的一线药物，约有90% 的此病患者使用利尿剂进行治疗。研究发现，部分急性失代偿性心力衰竭患者易出现利尿剂抵抗的情况，从而可导致其病情恶化、住院时间延长。对于存在利尿剂抵抗情况的急性失代偿性心力衰竭来说，对其实施超滤脱水治疗能使其体液潴留的情况得到缓解[2]。心衰超滤脱水装置是临床上治疗急性失代偿性心力衰竭伴利尿剂抵抗的一种新设备[3]。本文就用心衰超滤脱水装置治疗急性失代偿性心力衰竭伴利尿剂抵抗的效果及安全性进行研究。

1 资料与方法

1.1 基线资料

经我院医学伦理委员会的批准，选择我院2020 年1月至12 月期间收治的40 例急性失代偿性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者作为试验对象。其纳入标准是：病情符合2014 年版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中关于急性失代偿性心力衰竭的诊断标准；存在利尿剂抵抗的情况，每天应用呋塞米（用量≤80 mg）仍存在持续性体液潴留；身体下垂部位出现凹性水肿；存在肺部湿啰音、劳力性呼吸困难等症状和体征；进行X 线胸片检查可见肺水肿、胸腔积液或肺瘀血；其本人（或其家属）自愿参与本研究，并签署了知情同意书。其排除标准是：对使用肝素进行抗凝治疗存在禁忌证；需要接受血液滤过治疗或血液透析治疗；存在全身性感染症状（如全身中毒症状、白细胞升高、发热等）。其脱落与剔除标准是：合并有恶性肿瘤；存在语言障碍，无法与之进行有效的沟通；中途退出本研究。在这些患者中，有男28 例，女12 例；其年龄为45 ～65 岁，平均年龄为（55.25±2.65）岁。

1.2 方法

遵循2014 年版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中的相关规定对本研究中40 例患者进行基础治疗，包括限制其盐分和液体的摄入量，指导其卧床休息，采用洋地黄制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂、扩血管药物等对其进行治疗，为其应用改善肾脏灌注的药物（如静脉泵注多巴胺，泵注速度为2.0 μg·kg-1·min-1），同时采用托伐普坦、重组人脑利钠肽、左心孟旦注射液等药物对其进行治疗，并根据其实际情况对其实施吸氧、改善微循环、控制血压和血糖等治疗。在此基础上，采用心衰超滤脱水装置（由北京哈特凯尔医疗科技有限公司生产）对其进行治疗，治疗模式为间歇超滤模式，具体的治疗方法是：对患者进行股动脉穿刺置管（置入8F 双腔管），以建立体外循环通路。采用肝素生理盐水充分预冲管路，再将管路与滤器连接。超滤速度根据患者的病情而定，通常情况下将超滤速度设为200 ～300 mL/h，最快速度应控制在500 mL/h 以内，血泵速度为20 ～40 mL/min。每次治疗前30 min 为患者静脉滴注100 U/kg 的低分子肝素，治疗6 ～8 h 后再为其静脉滴注50 U/kg 的低分子肝素。治疗期间若患者出现肝肾功能不全或出血倾向，需合理调整肝素的用量。在进行超滤治疗期间禁止为患者使用利尿剂，待治疗结束后可结合患者的病情决定是否为其应用利尿剂。

1.3 观察指标

治疗前后，比较40 例患者的各项安全性指标，包括收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心 率（heart rate，HR）、血 清肌酐（creatinine，Cr）和尿素氮（blood urea nitrogen，BUN） 的 水 平、 血 红 蛋 白（hemoglobin，Hb） 的 水平、血小板计数（platelet count，PLT）及红细胞比容（hematocrit，HCT）。治疗前后，比较40 例患者的各项有效性指标，包括呼吸困难评分、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、血 清 氨 基 末 端-B 型 脑 钠 肽前 体（N-terminal pro B type natriuretic peptide，NTproBNP）的水平、血氧饱和度（blood oxygen saturation，SaO2） 和 左 心 射 血 分 数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。呼吸困难评分标准是：依据欧洲心脏病学会急性心力衰竭国际工作组制定的“急性心力衰竭综合征呼吸困难标准化评定建议”中有关呼吸困难的评分标准，对患者呼吸困难的症状进行评分，患者的评分越低表示其呼吸困难的症状越严重。

1.4 统计学方法

本研究中的数据采用SPSS 20.0 软件进行处理，计量资料用±s表示，用t检验，计数资料用% 表示，用χ²检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比治疗前后40 例患者的各项安全性指标

治疗前后，40 例患者的SBP、DBP、HR、血清Cr和BUN 的水平、Hb 的水平、PLT、HCT 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 对比治疗前后40 例患者的各项安全性指标（± s）

表1 对比治疗前后40 例患者的各项安全性指标（± s）

指标 治疗前（n=40）治疗后（n=40）t 值 P 值SBP（mmHg） 115.52±2.52 116.52±2.85 1.662 0.100 DBP（mmHg） 64.52±1.52 64.56±1.74 0.109 0.913 HR（次/min） 79.52±1.02 79.85±1.02 1.447 0.152血清Cr（μmol/L） 147.52±2.88 148.36±2.89 1.302 1.967血清BUN（mmol/L）14.82±1.12 14.32±1.02 2.088 0.051 Hb（g/L） 111.52±2.81 112.52±2.79 1.597 0.114 PLT（×109/L） 157.52±2.01 157.58±2.21 0.127 0.899 HCT（%） 53.25±1.52 53.54±1.78 0.784 0.436

2.2 对比治疗前后40 例患者的各项有效性指标

与治疗前相比，治疗后40 例患者的CVP 和血清NT-proBNP 的水平均更低，其呼吸困难评分、SaO2和LVEF 均更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 对比治疗前后40 例患者的各项有效性指标（± s）

表2 对比治疗前后40 例患者的各项有效性指标（± s）

指标 治疗前（n=40） 治疗后（n=40） t 值 P 值呼吸困难评分（分） 3.61±1.52 14.52±1.58 31.472 ＜0.001 SaO2（%） 93.25±1.52 98.05±1.78 12.970 ＜0.001 CVP（mmH20） 18.22±1.52 12.61±1.54 15.397 ＜0.001血清NT-proBNP（pg/mL） 12994.38±1285.41 9852.52±1000.25 12.200 ＜0.001 LVEF（%） 35.52±1.52 38.85±1.77 9.027 ＜0.001

2.3 治疗期间及治疗后72h 内40 例患者发生不良反应的情况

治疗期间及治疗后72 h 内，40 例患者均未出现心肌梗死、心力衰竭加重、死亡等严重不良反应。治疗期间，40 例患者均未出现有治疗意义的低血压事件，其中有2例患者出现嗜睡、神志淡漠表现，经头颅CT 检查均未发现急性脑血管病，在停止超滤治疗24 h 后其嗜睡、神志淡漠完全缓解。

3 讨论

充血性心力衰竭所导致的容量负荷过重是引起急性失代偿性心力衰竭的主要原因。利尿剂是临床上治疗心力衰竭的基础药物[4-5]。但利尿剂效果不佳、利尿剂抵抗、应用利尿剂后引起神经内分泌系统激活、电解质紊乱、利尿剂相关不良反应等是困扰临床医生的难题。相关的调查资料显示，在急性失代偿性心力衰竭患者中，约有3/4 的患者未达到干体重，其中存在利尿剂抵抗的患者占25%～30%。急性失代偿性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者若得不到有效的治疗，其病情可进展为难治性心力衰竭，导致其发生急性心肾综合征[6]。现阶段，临床上对急性失代偿性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者主要是进行超滤脱水治疗。过去，临床上多采用血液透析设备对此类患者进行超滤脱水治疗。但该设备是为了治疗肾功能衰竭设计的，而心力衰竭患者只需要纠正水钠潴留。血液透析设备的多项功能不适用于治疗心力衰竭，且对患者血流动力学指标的影响较大[7-9]。本研究所用的心衰超滤脱水装置能克服传统血液透析设备的不足，具有体外循环血量少、血流速度慢等特点，在治疗期间只需使用0.3 m2以下膜面积的滤器，无需使用置换液，具有较高的实用性和安全性[10]。对急性失代偿性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者进行血液超滤脱水治疗期间需密切监测其肾功能的变化。本研究的结果显示，治疗前后40 例患者血清BUN、Cr 的水平无明显变化。这与王振胜等[11]的研究结果相近。说明用心衰超滤脱水装置治疗急性失代偿性心力衰竭伴利尿剂抵抗不会对患者的肾功能造成较大的影响。也有研究指出，患者采用心衰超滤脱水装置治疗后96 h 后其血清Cr 的水平可显著升高，但1 个月后其血清Cr 可回落至基线水平[12]。本研究中40例患者在采用心衰超滤脱水装置进行治疗期间及治疗后均未出现严重的不良反应，其中有2 例高龄患者在治疗期间出现嗜睡、神志淡漠表现，在停止超滤治疗24 h 后其上述表现均完全缓解。有研究指出，患者在采用心衰超滤脱水装置进行治疗期间若发生超滤管凝血，对滤器进行更换后可继续治疗[13]。临床研究表明，静脉压升高导致的肾脏瘀血、肾小球滤过率降低是引起利尿剂抵抗的重要机制，而采用心衰超滤脱水装置对患者进行治疗可改善其容量负荷、肾脏瘀血及心功能，降低其CVP，进而可显著减轻其利尿剂抵抗的情况[14-16]。

综上所述，用心衰超滤脱水装置治疗急性失代偿性心力衰竭伴利尿剂抵抗的效果较为理想，能有效地减轻患者呼吸困难的症状，改善其CVP、血清NT-proBNP的水平、SaO2和心功能，且不会导致其出现严重的不良反应，治疗的安全性较高。