瘤段切除灭活再植联合化疗治疗胫骨骨膜骨肉瘤：1例及文献复习

纪舒妤，黄先盈，刘 云，李波香，李 剑，林成森，唐海军

（1.广西医科大学第一附属医院全科医学病区，南宁 530021；2.广西医科大学第一附属民族医院骨科，南宁 530000）

骨膜骨肉瘤是一种较为罕见的中等恶性程度表面骨肉瘤，占所有骨肉瘤的1%～2%［1，2］。与传统骨肉瘤相比，骨膜骨肉瘤恶性程度相对较低，预后较好。目前骨膜骨肉瘤主要的治疗方法是肿瘤广泛切除，但术前或术后是否需进行辅助化疗，目前仍存在较大争议［3-5］。本院于2016年2月收治了1例右胫骨骨膜骨肉瘤患者，采取瘤段切除灭活钢板内固定术联合术前及术后化疗的综合性治疗方案。术后27个月局部肿瘤复发，单纯行局部肿瘤切除术，术后随访17个月，生存状况良好，且没有局部再复发和远处转移。本文结合文献复习，探讨骨膜骨肉瘤患者手术前后是否需要辅助化疗的必要性，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，14岁，因“右小腿肿胀5个月余”来本院就诊。患者无明显诱因出现右小腿肿胀，偶有疼痛，活动时明显，休息后可缓解，未予治疗。随后右小腿肿胀进行性加重，遂至本院就诊。入院查体：右胫骨中上段局部肿胀并可触及肿块，肿块约3 cm×4 cm，质地中等，不可推动，未触及波动，局部皮温正常，无红肿及静脉曲张。屈膝轻度受限。X线提示：右胫骨上段可见丘状高密度影，边缘较清晰，密度不均匀（图1a）。增强CT检查显示：右侧胫骨上中段前缘局部骨皮质局限性增厚，并可见梭形软组织肿块，边界尚清，大小约7.3 cm×2.4 cm×2.3 cm，肿块内可见不规则致密肿瘤骨，增强扫描示肿块中度不均匀强化（图1b）。MRI平扫提示：右侧胫骨中上段骨皮质外侧骨膜下，见梭形等T1稍长T2信号，大小约2.9 cm×1.3 cm×7.0 cm，T2压脂序列病灶信号明显增高（图1c）。胸部、腹部CT扫描均未发现异常。三大常规、肿瘤标记物检查未见明显异常。入院诊断右胫骨占位。切开活检证实为骨膜骨肉瘤。经AP（吡柔比星、顺铂）+MTX（甲氨蝶呤）方案化疗4周期后，于2016年8月全麻下行瘤段切除灭活钢板内固定术。术中于右侧胫骨中上段打开骨窗，用刮匙深入瘤腔彻底刮除肿瘤组织，刮除至正常骨质，双氧水、蒸馏水反复冲洗瘤腔，浸泡灭活瘤腔。术后病理再次证实为骨膜骨肉瘤（图1d）。

术后第4 d复查X线显示肿瘤病灶切除完全，内固定在位（图1e）。术后第4周开始接受IE（异环磷酰胺、依托泊苷）+AP（吡柔比星、顺铂）+MTX（甲氨蝶呤）方案化疗，共10周期。术后27个月发现局部肿瘤复发，X线示：右胫骨中上段骨质密度不均，内缘见少许平行于骨皮质的骨膜反应，内侧软组织见片状高密度影，边缘模糊（图1f）。骨ECT、胸腹部CT扫描均未发现全身骨骼或胸腹部转移灶。再次行局部肿瘤切除术，术后未予化疗治疗。目前二次手术后17个月，患者右膝关节屈曲功能正常，局部无肿痛，已下床活动，复查右膝关节X线片及胸腹部CT扫描，未发现局部复发和转移征象。

图1 患者，女，14岁，右胫骨骨膜骨肉瘤，行瘤段切除灭活钢板内固定术 1a:术前X线片示右胫骨近端外侧梭形高密度影 1b:术前CT可见肿瘤侵袭周围软组织，形成含有坏死骨的软组织肿块影 1c:术前MRI（T2压脂序列）示病灶信号明显增高 1d:术后病理符合骨膜骨肉瘤 1e:术后第4 d X线片示肿瘤完整切除，灭活骨段固定良好 1f:术后27个月X线片示原肿瘤部位出现高密度肿块影，考虑肿瘤复发

2 文献复习

2.1 骨膜骨肉瘤的发病特点

骨膜骨肉瘤是一种中等恶性的骨肿瘤，它起源于骨膜，好发四肢长骨骨干。其发病高峰在第2个和第3个十年。笔者回顾了以往各报道中的共25例骨膜骨肉瘤病例（表1），并整合本个案中的病例，分析和总结这26例病例的一般情况、治疗方法及预后。分析发现，10～30岁的骨膜骨肉瘤发病率明显高于其他年龄，其中女性的发病率高于男性，这与文献报道具有一致性［2］。另外，病变主要好发于四肢长骨骨干，其中胫骨和股骨较为多见。

表1 骨膜骨肉瘤病例文献报告一览表

2.2 骨膜骨肉瘤的诊断与鉴别诊断

与其他恶性骨肿瘤一样，骨膜骨肉瘤患者以疼痛、肿胀为主要表现，X线表现为病变周围骨皮质增厚，梭形软组织肿块，皮质的外在扇形化和骨膜反应。CT可见骨皮质局限性增厚，梭形软组织肿块内可见不规则致密肿瘤骨形成。MRI表现为T2加权序列病灶表现为高信号或高混杂信号，增强扫描可见病灶明显强化。显微镜下可观察到成软骨细胞组织的大而不规则的小叶和小面积的类骨质形成［3，21］。然而，由于该病较为罕见，临床表现和影像学表现与其他恶性骨肿瘤极为相似，临床上经常出现误诊的情况。因此，骨膜骨肉瘤的诊断应结合病史、影像学表现及病理检查，避免误诊。

骨膜骨肉瘤需与以下几种恶性骨肿瘤加以鉴别［3，6，22～26］：（1） 骨膜软骨肉瘤。病程较长，疼痛程度较骨膜骨肉瘤轻，两者均伴有软组织肿块形成、病变周围皮质增厚，但骨膜软骨肉瘤皮质无扇形化改变，可出现典型的“烟圈样”或“爆米花状”钙化；组织学特征是分化良好的透明软骨小叶，为I级或II级恶性，没有类质骨形成；（2）高级别骨肉瘤。疼痛表现较明显，病程进展快，侵袭性强，恶性程度高，易发生远处转移；影像学表现为肿瘤骨形成、局部骨皮质破坏及骨膜反应，病灶边界不清，有时可见局限性的钙化灶，影像学表现较骨膜骨肉瘤更具侵袭性；镜下可见明显的恶性梭形及上皮细胞增殖，以高级别（III-IV级）成骨细胞型或成纤维细胞性骨肉瘤为特点，而骨膜骨肉瘤则无此特征；（3）骨旁骨肉瘤。与骨膜骨肉瘤相比，其病程长，疾病进展较缓慢，恶性程度低，无明显疼痛表现；典型影像学表现为：病变周围软组织可见片状高密度影，内部密度不均匀，呈现“线征”，即肿块与皮质间残存的骨膜影；组织学可见骨小梁内充满纤维间质，细胞核轻度异型性，肿瘤表面有增生性显微组织和软骨岛状区，软骨细胞增殖不典型。

2.3 骨膜骨肉瘤的治疗

由于骨膜骨肉瘤临床上较为罕见，既往报道的治疗方案也有所差别。笔者对以往的病例整合分析发现，自20世纪90年代至今，肿瘤广泛切除是多数外科医师采取的手术方法，而截肢术、边缘切除和肿瘤根治性切除术亦是部分外科医师采取的手术方法。然而，对于肿瘤切除后采取何种方法进行重建，不同的学者有不同的经验，主要有人工假体置换、异体骨移植、瘤段灭活再植等。人工假体置换可较好地恢复关节的功能，患者可较早下地走动，但价格相对较高；异体骨移植可尽可能恢复患肢的高度，但出现排异反应的病例偶有发生。瘤段骨灭活回植后能保持骨干的连续性及原来的形状，且取材易，花费少，较少发生免疫排斥、异源性感染等不良反应，但有骨不愈合、肿瘤易复发等风险［27～29］。综合患者年龄、肿瘤大小及部位，家庭经济条件等因素，本研究采取了瘤段骨灭活后回植骨缺损的方法，患者术后局部骨骼塑形满意。

另外，由于骨膜骨肉瘤是中等程度恶性肿瘤，与经典骨肉瘤相比，其侵袭性较弱，术前和术后是否需进行化疗，国内外仍存在诸多争议［1，3～5］。Cesari等［3］对33名骨膜骨肉瘤患者的回顾性研究中发现，有14名患者接受化疗，其10年总生存率及无病生存率分别为86%和66%，而仅接受局部治疗组则为83%和74%。两者之间差异无统计学意义，因此作者认为化疗与生存率无显著关系。Grimer等［5］的多中心研究也得出了一致的结果。Hall等［6］根据骨膜骨肉瘤低转移风险，及其成软骨细胞组织对化疗无反应的特性，不推荐骨膜骨肉瘤患者接受化疗治疗。而Revell等［4］报道的17例骨膜骨肉瘤患者，均接受了手术治疗，14例接受联合化疗治疗，其中有10例接受了新辅助化疗。平均随访52个月后发现，患者10年生存率为100%，他们认为这归因于采用了肿瘤根治性切除术和化疗治疗的方案，化疗对改善骨膜骨肉瘤患者预后具有积极的价值。最近Chen等［1］报道了2例骨膜骨肉瘤患者，术前化疗后接受肿瘤边缘切除术，术后病理提示术前化疗效果良好（坏死百分率≥90%），术后继续予化疗治疗。最终随访发现2名患者预后均良好，无局部复发及远处转移。因此，作者认为肿瘤边缘切除联合术前和术后有效的新辅助化疗可以提高骨膜骨肉瘤患者的生存率。本研究病例在第1次手术前后分别进行了4周期和10周期化疗，术后27个月局部肿瘤复发，无远处转移，再次行局部肿瘤切除术，术后不再进行化疗，目前二次手术后17个月，患者局部无复发及远处转移，膝关节活动好。由此，笔者认为，骨膜骨肉瘤患者术后局部是否复发可能与手术方式及肿瘤灭活时间相关，与手术前后是否进行化疗可能并无关系。

综上，笔者认为对于骨膜骨肉瘤患者，手术切除是治疗的关键，瘤段骨灭活后回植骨缺损是一种经济、安全的选择，而手术前后可不必联合化疗。然而，由于目前临床资料及可供参考的文献有限，此治疗方案的准确性尚需更多的研究进行观察论证。