北京市西城区社区全科医生对稳定性冠心病社区心脏康复认知现状的调查研究

董玉明，杨玲，董建琴，杜雪平

我国心血管病患病率处于持续上升阶段。据2019年发布的《中国心血管健康与疾病报告》，我国冠心病现患人数约1 100万［1］。心脏康复是冠心病全程管理中的重要组成部分，分为院内康复（Ⅰ期康复）、门诊康复（Ⅱ期康复）和院外长期康复（Ⅲ期康复）3个阶段［2］。心脏康复有助于降低冠心病患者不良心血管事件（再）发生率，提高患者运动能力，促进患者社会心理健康，甚至可降低患者再住院率和死亡率［3-4］。稳定性冠心病（SCAD，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段）患者是心脏康复治疗的适应人群［5］。社区、家庭是SCAD患者进行心脏康复治疗的主要场所［6］。研究发现，对于SCAD患者，社区、家庭心脏康复可改善其心绞痛症状，增强其体适能，并提高其生活质量，且具有较高的安全性、依从性和可及性［7-8］。作为居民健康的“守门人”，社区卫生服务机构是心脏康复的主战场，也是决定心血管疾病管理成败的关键，在社区、家庭心脏康复的开展和SCAD患者健康管理中发挥着重要的基础保障作用。我国社区心脏康复仍处于起步阶段，基层心脏康复专业人才严重不足［1-2］。社区全科医生为SCAD患者提供的睡眠指导、心理疏导、运动风险信息等仍不充分［9］。促进社区全科医生树立心脏康复理念、掌握社区心脏康复适宜技术，提高其对心血管疾病的康复干预能力，被认为是改善基层心脏康复人才缺乏问题的有力途径之一［10］。而探究社区全科医生对社区心脏康复的认知水平，是提升社区全科医生心脏康复服务能力、理念和积极性的重要前提。但目前，社区全科医生对SCAD社区心脏康复的认知程度尚不完全清楚。本研究通过对北京市西城区社区全科医生进行调查，了解社区全科医生对SCAD社区心脏康复的认知情况，旨在为更好地开展社区SCAD心脏康复工作奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年11月，北京市西城区共有社区卫生服务中心15家、社区全科医生601例。本研究预计选取总样本的30%作为调查对象，最终整群抽取5家社区卫生服务中心（月坛、广外、展览路、陶然亭、德胜）的212例全科医生进行调查。本研究已通过首都医科大学附属复兴医院伦理委员会批准（审批号：2017-FXHEC-KY034）。研究对象纳入标准：（1）从事临床一线工作的全科医生；（2）调查期间在职在岗，对调查内容知情；（3）自愿参加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 课题组在通过文献分析法对国内外心脏康复相关指南/专家共识进行梳理和分析［11-16］，并访谈5例SCAD心脏康复领域专家和5例社区全科医疗专家的基础上，自行设计调查问卷。该问卷由4部分、80个条目构成。第1部分为知情同意书；第2部分为社区全科医生的基本情况（性别、年龄、职称、最高学历、从事全科医疗工作年限、是否参加过全科住院医师规范化培训、有无三级医院心内科临床工作经历、是否参加过冠心病患者心脏康复相关培训）；第3部分为社区全科医生对SCAD社区心脏康复的看法与态度（为SCAD患者提供社区心脏康复的必要性、安全性、意愿程度）；第4部分为知识问答，满分为100分，内容涉及心脏康复基本概念、干预对象筛选、心血管综合评估、心血管危险因素控制、冠心病危险分层、运动处方制定、营养处方制定、健康教育、随访、心理和睡眠管理10个方面。以“<60分为不及格，60～70分为中等，71～85分为良好，86～100分为优秀”为标准，将社区全科医生SCAD心脏康复知识测评得分分为4个等级。鉴于6 min步行试验是心脏康复治疗中用于评估心脏功能能力的有力工具［10-12，17］，本研究亦针对社区全科医生对6 min步行试验的认知情况（对6 min步行试验的了解程度、6 min步行试验应用于社区心脏康复中心肺功能评估的适用程度和安全性）进行了调查。组织SCAD心脏康复领域专家和社区全科医疗专家对问卷初稿进行论证，根据专家提出的意见对问卷初稿做进一步修改完善，形成问卷终稿。选取月坛社区卫生服务中心15例从事临床一线工作的全科医生进行预调查。结果显示，完成1次调研时间在6 min以内，问卷Cronbach's α>0.80，问卷具有较高的可信度。

1.2.2 调查及数据收集方法 调查开始前，课题组向5家社区卫生服务中心的负责人发送“关于组织填写调查问卷的通知”，并对其进行培训。在确保各社区卫生服务中心的负责人正确理解问卷内容的前提下，由各社区卫生服务中心负责人对本单位从事临床一线工作的全科医生进行问卷的规范填写培训。将调试好的最终问卷通过“问卷星”网站发布，并通过微信和纸质二维码向参与调查的社区全科医生推送。在线调研时间为2020-11-26至2020-12-31。为了保证问卷推送的有效性，问卷链接先由研究者发送给5家社区卫生服务中心负责人，再由5家社区卫生服务中心负责人推送至本单位微信工作群。自愿参与调查的社区全科医生通过手机/电脑“问卷星”在线填写问卷的方法完成调研。调查对象在仔细阅读“知情同意书”并慎重做出参加本次调查的决定后，方可开始作答。为提高问卷数据的质量：（1）问卷须全部填写完成方可提交；（2）自动剔除应答时间≤90 s的问卷；（3）设置同1台手机或电脑仅能作答1次。自2021年1月1日起，研究者对问卷数据进行逐项核查，对关键数据间的逻辑关系进行分析，并对答案高度雷同的问卷予以剔除。为了避免数据转移过程中出现错误，“问卷星”数据以Excel格式导出后，直接导入SPSS 21.0软件。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用二元Logistic回归分析探讨社区全科医生为SCAD患者提供社区心脏康复服务意愿的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本特征 共发放问卷212份，回收有效问卷208份，问卷有效回收率为98.1%。208例调查对象中，男41例（19.7%），女167例（80.3%）；年龄23～68岁，平均年龄（39.3±8.5）岁；职称为初级、中级、高级者分别占28.4%（59/208）、52.9%（110/208）、18.7%（39/208）；最高学历为本科及以下、硕士研究生、博士研究生者分别占68.8%（143/208）、29.8%（62/208）、1.4%（3/208）；从事全科医疗工作年限<5、5～9、10～15、>15年者分别占31.2%（65/208）、20.2%（42/208）、28.4%（59/208）、20.2%（42/208）；102例（49.0%）参加过全科住院医师规范化培训；39例（18.8%）有三级医院心内科临床工作经历；54例（26.0%）参加过冠心病患者心脏康复相关培训。

2.2 社区全科医生为SCAD患者提供社区心脏康复的看法与意愿 91.3%（190/208）的社区全科医生认为SCAD患者需要进行社区心脏康复，90.4%（188/208）的社区全科医生认为SCAD患者进行社区心脏康复是安全的，74.0%（154/208）的社区全科医生表示愿意为SCAD患者提供社区心脏康复服务，见表1。

表1 社区全科医生对为SCAD患者提供社区心脏康复的看法与意愿Table 1 Community GPs' perceptions of community-based cardiac rehabilitation for patients with SCAD and their willingness to provide such services

2.3 影响社区全科医生为SCAD患者提供社区心脏康复服务意愿的因素分析

2.3.1 不同特征社区全科医生为SCAD患者提供社区心脏康复服务意愿比较 不同冠心病患者心脏康复相关培训参加情况的社区全科医生，以及对SCAD患者进行社区心脏康复的必要性、安全性持不同观点的社区全科医生，为SCAD患者提供社区心脏康复服务的意愿比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同特征社区全科医生为SCAD患者提供社区心脏康复服务意愿比较〔n（%）〕Table 2 Willingness of community GPs' to provide community-based cardiac rehabilitation services for patients with SCAD by demographic factors

2.3.2 社区全科医生为SCAD患者提供社区心脏康复意愿影响因素的二元Logistic回归分析 以是否愿意为SCAD患者提供社区心脏康复服务作为因变量（赋值：不愿意=0，愿意=1），以是否参加过冠心病患者心脏康复相关培训、是否认为SCAD患者需要进行社区心脏康复、是否认为SCAD患者进行社区心脏康复是安全的为自变量（表2中差异有统计学意义的变量），进行二元Logistic回归分析。结果显示：是否参加过冠心病患者心脏康复相关培训〔OR（95%CI）=0.193（0.063，0.591），P<0.05〕和是否认为SCAD患者需要进行社区心脏康复〔OR（95%CI）=0.092（0.021，0.401），P<0.05〕 是 社区全科医生为SCAD患者提供社区心脏康复服务意愿的影响因素，见表3。

表3 社区全科医生为SCAD患者提供社区心脏康复服务意愿影响因素的二元Logistic回归分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of the factors associated with community GPs' willingness to provide community-based cardiac rehabilitation services for patients with SCAD

2.4 社区全科医生对SCAD心脏康复知识掌握情况

2.4.1 不同特征社区全科医生对SCAD心脏康复相关知识掌握情况 208例社区全科医生SCAD心脏康复知识测评平均得分为（70.12±9.54）分，及格率为86.5%（180/208）。总得分中等、良好、优秀者分别占35.6%（74/208）、47.1%（98/208）、3.8%（8/208）。 不 同职称的社区全科医生SCAD心脏康复知识得分比较，差异有统计学意义（P<0.001），见表4。

表4 不同特征社区全科医生SCAD心脏康复知识得分比较（分）Table 4 Scores of GPs obtained by answering the questions about community-based cardiac rehabilitation for SCAD by demographic factors

2.4.2 社区全科医生对SCAD心脏康复不同方面知识掌握情况 208例社区全科医生对“心脏康复基本概念”“干预对象筛选”“健康教育”“随访”“心理和睡眠管理”5个方面知识点的回答正确率均>90%；对“心血管综合评估内容”“心血管危险因素控制”“冠心病危险分层”“运动处方制定”4个方面知识点的回答正确率均<5%，见表5。

表5 社区全科医生对SCAD心脏康复不同方面知识的掌握情况Table 5 Community GPs' knowledge of community-based cardiac rehabilitation in patients with SCAD

2.5 对6 min步行试验的知晓情况 208例社区全科医生对6 min步行试验相关知识点的回答正确率为87.5%（182/208）。10.1%（21/208）的社区全科医生对6 min步行试验表示“了解并经常试验”，64.4%（134/208）的社区全科医生认为6 min步行试验适用于社区心脏康复中心肺功能的评估，58.2%（121/208）的社区全科医生认为将6 min步行试验应用于社区心脏康复心肺功能评估中是安全的，见表6。

表6 社区全科医生对6 min步行试验的认知情况Table 6 Community GPs' awareness of the 6-min walk test

3 讨论

近年来，我国心脏康复体系建设取得了积极成效。虽然部分学者针对社区心脏康复开展了研究，但相关研究的数量整体上仍然偏少，且较少研究探讨社区全科医生心脏康复认知水平对社区心脏康复工作开展产生的影响。在SCAD社区心脏康复中，社区全科医生是执行者、教育者、监督者和观察者，对心脏康复的知信行直接影响着SCAD社区心脏康复工作成效。本研究中，社区全科医生心脏康复知识测评得分为（70.12±9.54）分，高于吴泳锫等［18］研究中基层护理人员心脏康复知识测评得分（53.73±13.68）分，这可能与本研究中被调查者的学历普遍偏高且两者考核的内容及侧重点有所不同等因素有关。

3.1 社区全科医生对SCAD社区心脏康复的认识存在不足 一项美国研究发现，对经皮冠状动脉介入治疗术后患者进行社区心脏康复，可明显降低其不良心血管事件发生率和死亡率［19］。BERTELSEN等［20］、CLARK等［21］的研究发现，由社区全科医生主导的社区心脏康复是安全、有效的。丁荣晶［10］认为，心脏康复是目前指南推荐的心血管疾病慢性期最佳的治疗方案，基层医疗卫生机构应是心血管疾病预防和康复治疗的主要场所。本研究发现，由社区全科医生提供SCAD社区心脏康复服务具有诸多优势：一方面，社区全科医生认同SCAD社区心脏康复有必要，且提供SCAD社区心脏康复服务的意愿较高；另一方面，社区全科医生在部分心脏康复核心知识领域具有较好的知识储备，尤其体现在“心脏康复基本概念”“干预对象筛选”“健康教育”“随访”“心理和睡眠管理”5个方面（知识点的回答正确率均>90%）。分析社区全科医生对5个方面知识掌握情况较好的原因可能与上述5方面内容与社区慢性病管理的核心内容存在交叉，且冠心病长期规范化管理措施本身已包括“确定管理对象”“建立健康档案”“非药物治疗”“药物治疗”“康复治疗和随访”等内容有关［22］。

但目前，社区开展心脏康复工作的情况不容乐观。一项针对22个欧洲国家开展的心脏康复相关调查显示，尽管心脏康复的推荐级别较高，但心脏康复的整体普及率和参与率较低，参与率仅为36.5%［23］。英国一项研究显示，42.7%的心脏康复患者未能按要求完成为期8周的心脏康复标准课程学习［24］。在国内，平均1亿人口中仅有13.2家医院能开展心脏康复。造成我国基层医疗卫生服务机构心脏康复工作开展受限的原因较为复杂，包括：（1）基层心脏康复专业人才匮乏；（2）患者心血管事件发生/诊断至其首次到社区卫生服务机构接受心脏康复治疗的间隔时间过长；（3）心脏康复训练持续时间较长，导致患者康复依从性较差；（4）家庭支持系统缺乏；（5）心脏康复服务提供者（如社区全科医生［25］）、家庭成员或患者对心脏康复的意义和重要性认识不足；（6）医保支持力度不足限制了患者获得心脏康复服务等。

目前，我国心脏康复服务主要由二级或三级医院来提供［1］。本研究发现，虽然91.3%（190/208）的社区全科医生认为SCAD患者需要进行社区心脏康复，但仍有26.0%的社区全科医生不愿意为SCAD患者提供心脏康复服务，这可能与社区全科医生对心脏康复知识了解不足［25］、社区缺乏康复设备、社区全科医生对心脏康复风险的把控信心不足［10］、基层医疗卫生机构开展心脏康复工作权限不足［26］及缺乏相关激励政策等有关。本研究发现，社区全科医生所掌握的心脏康复知识尚未形成体系，这与张桂云等［27］的研究结果相一致。6 min步行试验作为一种功能学评估手段，简便、安全、实用，在心脏康复患者生存率预测、治疗决策制订、心脏康复效果评估等方面发挥着重要作用［13］。本研究中，仅10.1%的社区全科医生对6 min步行试验表示“了解并经常试验”，这也说明目前多数社区全科医生对该项技能掌握欠佳。此外，在“心血管危险因素控制”“心血管综合评估内容”“运动处方制定”“冠心病危险分层”等心脏康复核心内容方面，社区全科医生知识储备不足（知识点的回答正确率均<5%），与既往研究结果一致［25，28］。究其原因，主要有两方面：一是心脏康复在我国起步较晚，且我国心脏疾病诊疗仍处于“重治疗（手术），轻康复”的阶段；二是由于社区心脏康复管理标准规范发布较晚［29］，社区全科医生在校学习期间并未系统地学习过相关知识，再加上学历教育结束后，其接受的继续教育培训较少，而参与的继续教育培训项目内容多侧重于心血管疾病的诊断和治疗，较少涉及心脏康复及其核心内容［10，27］。

3.2 多方联动，提升社区全科医生社区心脏康复认知和技能水平 本研究发现，接受过冠心病患者心脏康复相关培训和认为SCAD患者需要进行社区心脏康复服务的社区全科医生，更愿意为SCAD患者提供社区心脏康复服务。另外，不同职称的社区全科医生SCAD心脏康复知识得分比较，差异有统计学意义。长期的专业学习和临床经验积累，使职称更高的社区全科医生往往具备更多的专业知识储备和更强的专业能力。此外，具有较高职称的社区全科医生多为科室骨干，参与继续教育学习的可能性较大，因此，其接触到心脏康复领域研究趋势、前沿、热点的机会也越多，再加上其主动学习能力较强、积极性亦较高，当其接触到新的理论后更能深入地思考、探索，进而使自身心脏康复认知水平得以提升。鉴于是否参与过冠心病患者心脏康复培训可对社区全科医生提供心脏康复服务的意愿产生较大影响，笔者建议可通过组织开展三级甲等医院心内科医生定期下沉基层“传帮带”、社区卫生服务中心骨干前往医联体三级甲等医院的心内科进修、远程病例讨论等活动，在三级医院心内科专家的带领下，加大对社区全科医生的培训力度，进而提升其心脏康复知识和技能水平。刘青等［30］发现，在社区卫生服务中心现场聆听院外专家授课，或开展患者健康宣教等促进教学相长的活动，亦可较好地提高社区全科医生管理慢性病的能力。

社区心脏康复事业的发展需要多方面共同努力：（1）国家政策制度支持。须明确社区心脏康复从业人员的资质条件，以保障心脏康复的安全性；明确二、三级医院及社区在心脏康复中的职责划分；加大对心脏康复的医疗保障支持力度（医保政策）和社区全科医生的激励机制，以使更多的患者愿意到社区进行心脏康复，使更多的社区全科医生乐于为患者提供心脏康复服务。（2）“软件”支持。临床指南与路径上，2021年3月《稳定性冠心病基层诊疗指南（2020年）》［29］、《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》［16］的发布，为基层开展心脏康复工作提供了技术指导。我国仍须加大对临床指南和路径的开发力度，以为社区心脏康复工作的开展提供有力保障。人才培养上，推进社区心脏康复人才队伍建设，一方面须加快培养心脏康复领域专业人才，另一方面须积极推进各种知识和技能培训以提升现有社区全科医生的心脏康复服务水平和能力。培训内容不仅须包括心血管疾病诊疗知识，还须包括社区心脏康复相关知识，如冠心病社区心脏康复运动处方制定、心血管危险因素控制、冠心病危险分层、心血管综合评估和6 min步行试验等；培训者可由心内科/心脏康复专家、经验丰富的全科医生/康复科医生担任；培训形式须多样，包括线上和/或线下教学、社区全科医生医联体上级医院心内科或心脏康复中心轮转/进修、名医专家下基层等。（3）“硬件”支持。须对社区卫生服务中心心脏康复的场地、设备分别进行合理布局与规划、更新与完善，以保障社区心脏康复工作的顺利、安全开展。

综上所述，社区全科医生应成为社区心脏康复的主导者，对SCAD社区心脏康复的认知水平亟待提高。从医务人员角度而言，社区全科医生应不断更新自身知识水平、了解常见慢性病的诊治新进展，并将所学新知识、新进展在临床实践中加以应用，以促进社区慢性病防治工作成效的提升；从培训者角度而言，上级医疗机构、学术组织应发挥自身专业优势，通过构建上下协作机制，助力社区卫生服务机构冠心病管理水平的提升。

本研究仅选取了北京市西城区部分社区卫生服务中心的全科医生作为调查对象，样本量相对较少，调查结果可能存在一定偏倚，但该研究在一定程度上反映了社区全科医生对SCAD社区心脏康复的认知现状，仍具有较好的现实借鉴意义。

作者贡献：董玉明、杨玲、董建琴、杜雪平负责文章的构思与设计；杨玲、董建琴负责文章的可行性分析；董玉明负责文献/资料整理、论文撰写与修订；董玉明、杨玲负责文献/资料收集、英文的修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。