基于真实世界诊断数据的社区卫生服务机构门诊接诊能力特征分析

黄艳丽

基层实施的以人为中心的健康管理服务模式是近期世界各国关注的重点［1-2］，但不管其如何实施和改革具体的服务模式，都强调家庭医生要以患者为中心，重视对患者健康需求的处置能力。采用疾病和健康问题的国际统计分类（第10次修订本）（ICD-10）方法对疾病分类编码后，大部分对患者的临床和预防保健的干预可以通过门诊病历系统的“诊断”模块进行记录，这一“诊断”记录，为后期开展对人群的精准筛查和持续管理提供了重要数据和信息。比如，有研究通过诊断名称、实验室检查等真实世界数据确证消化性溃疡主诊断和亚诊断的正确率和漏诊率［3］。但大量门诊诊断数据是否真实反映了患者人群的疾病情况，一定程度上还受到医生对疾病认识的宽度和深度、接诊记录习惯，甚至是绩效考核政策的影响。国内外部分研究关注到基层医疗中存在“诊断惰性”“治疗惰性”现象［2，4］，但以上研究均未涉及国内基层医疗卫生机构门诊领域。成都市武侯区自2020-01-01开始，在区属13家社区卫生服务机构（一体化管理的社区卫生服务站数据纳入中心计算）信息系统西医诊断模块强制使用ICD-10编码，并在中医诊断模块提供可选中医诊断编码。为进一步对比分析基层全科医生的接诊记录习惯，本研究拟就城市社区卫生服务机构门诊医生在接诊能力上的范围宽度和部分慢性病诊断精度进行真实世界数据分析，以期找出基层接诊处置的健康问题特征，尝试从基层医疗领域实际的接诊人群健康管理需求出发，从价值链角度分析基层首诊的能力建设问题和需求，精准提升基层医疗卫生机构的首诊能力。

1 资料与方法

1.1 数据来源 于2021年9月，通过居民健康档案合并提取了13家社区卫生服务机构2020-01-01至2020-12-31门诊诊断数据，包括诊断名称及“诊断名称”对应的诊断编码、触发的人数和次数4个字段。涉及增幅的情形原则上为同比数据。数据系统提取的诊断编码数据包括ICD-10类和中医类诊断两类有效数据。因中医类诊断编码在业内尚未完全统一，且使用指导尚未标准化，故本次只分析ICD-10类诊断数据，可将其大致划分为疾病和健康问题两大类服务。

1.2 数据清洗及可用度分析 初次提取合并不同社区卫生服务机构重复的诊断编码后，共涉及3 359 538条诊断记录，删除无对应编码（即乱码、错码、空白等录入问题）的记录后，保留3 183 799条诊断记录（可用率94.77%）。其中ICD-10诊断数据共2 897 689条（91.01%），其他为中医类诊断数据，本次暂不纳入分析。以社区卫生服务机构为单位进行分析时，在诊断种类累计数上可能会重复计算，故在汇总数上取用区级数据来排除重复。部分人群有2个以上诊断，故在诊断编码对应的人数上无法直接汇总计算。

1.3 结构分析方法 在结构分析中采用ICD-10编码设计的级别框架［5-6］。ICD-10共包括22章疾病内容（A～U，每章节对应1～2个字母），其分类方式采用三位数编码统计分类，称为“三位数类目”。“四位数亚目”通过在“三位数类目”的小数点后加一个第四位数加以细分，五、六位数编码通常沿着第四位数不同的轴心划分，一般不在该层面进行分类统计，本研究以三、四位编码进行分类汇总。比如第4章编码级别框架如下：

第4章 内分泌、营养和代谢疾病（E00～E99，表明三位数类目范围）

……糖尿病（E10～E14，表明同类三位数类目）

……非胰岛素依赖型糖尿病（E11，表明同一组情况）

……非胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症（E11.900，具体六位数诊断名称，实际有效统计分类数位为四位）。

本研究选择4种常见慢性病进行四位数亚目分析，包括纳入国家基本公共卫生服务的高血压（I10～I13）、2型糖尿病（E11），心血管疾病领域的独立危险因素——脂代谢紊乱（E78）［7-8］，以及目前倡导社区卫生服务机构管理的慢性阻塞性肺疾病（COPD，J44）［9］。

1.4 统计学方法 定量资料采用均值、标准差和变异系数进行统计描述，定性资料采用频数和百分比进行统计描述，用WPS V11.1软件函数工具计算。检验方法的显著性水平为0.05，使用统计软件R 3.5.1软件实现。

2 结果

2.1 诊断范围及“国家优质服务基层行”要求

2.1.1 总体情况 武侯区信息系统内置ICD-10六位数编码共23 043种。如表1所示，全区触发的编码种类数为4 402种，触发的诊断编码可以大致分为医疗类（A～T，含疾病、病态情况、症状体征、损伤和中毒外因等）和预防保健类（Z：影响疾病状态和与保健机构接触的因素）［6］，总触发编码种类占内置编码库种类的19.10%。以上编码对应的诊断记录共2 897 689条，涉及不同的疾病人群共852 716人。除中医服务及人群外，日（按每年251个工作日计算）平均有效接诊888人次/机构。作为对比，2020年同期触发中医诊断1 402种、286 110人次、121 900人。

2.1.2 诊断聚集性 99.31%（2 877 653/2 897 689）的诊断记录集中在频次大于30次的912种编码中，94.57%（2 740 333/2 897 689）的记录集中在频次大于1 000的164种编码中。在频次大于30次的诊断记录中，预防保健类诊断只占12.17%（111/912），但对应的服务人数占46.70%（398 197/840 159）。触发频次或触发人数排名前30的诊断编码在编码种类上仅占0.68%（30/4 402），但其对应的诊断记录分别占77.77%（2 253 427/2 897 689）和76.44%（2 215 024/2 897 689）。

2.1.3 单社区卫生服务机构基本医疗服务范围 如表1所示，除中医诊断外，武侯区单个社区卫生服务机构平均诊断种数为（1 163.92±318.55）种，其中大于30次记录的诊断平均为（192.15±66.22）种，包含医疗类（165.46±60.11）种，预防保健类（26.69±8.51）种。单个社区卫生服务机构不同类型诊断种数的变异系数均大于25%（26.30%～34.90%）。

表1 2020年武侯区单社区卫生服务机构ICD-10诊断种类结构〔n（%）〕Table 1 ICD-10 diagnostic type structure in each of the 13 community health centers in Chengdu's Wuhou District，2020

“国家优质服务基层行”中，《社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）》（简称《社区卫生服务机构能力标准》）要求的医疗服务基本病种（不含预防保健类诊断记录）为66种，诊疗范围大于100种的社区卫生服务机构可以在“基本医疗服务病种”指标中达到A级（优秀）［10］。武侯区大部分（11/13）社区卫生服务机构常见基本医疗服务种类（即社区卫生服务机构内触发频次30次以上诊断）均高于A级要求。

2.2 诊断结构和顺位 在不影响整体数据分布的情况下，为方便统计，涉及归类的部分均取频次大于1 000次的诊断编码，共涉及2 740 333条，对应769 805人。按三位数类目表大类进行归类，三位数类目下只触发1种三位数或六位数编码诊断的，在“：”后列出具体诊断类名。

2.2.1 总体结构和顺位 全部触发的诊断共涉及52类三位数类目，98种三位数编码，164种六位数编码，见表2。

表2 2020年成都市武侯区13家社区卫生服务机构触发的诊断编码顺位Table 2 Disease diagnoses by ICD-10 codes ranked from most to least in 13 community health centers in Chengdu's Wuhou District，2020

2.2.2 常见（按诊断频次排名）接诊类型及就诊频率如表2所示，频次排序前10位分别为高血压、（儿童）预防接种、（2型）糖尿病、（血脂、尿酸、钙）代谢紊乱、为检查和调查而与保健机构接触的人（年检、儿童保健体检、职业体检）、（睡眠障碍、脑供血不足伴短暂神经症状）发作性和阵发性疾患、急性上呼吸道感染、（心绞痛、冠心病）缺血性心脏病、脑血管病、其他急性下呼吸道感染。前10位占全部诊断频次的87.31%（2 392 603/2 740 333），占全部诊断种类的45.73%（75/164），占全部疾病对应人数的79.95%（615 481/769 805）。其中前3位的高血压、预防接种和糖尿病接近总诊断频次的一半（49.33%）。

除去国家基本公共卫生服务提及的儿童、妇女、老年人健康管理和体检服务，以及高血压、糖尿病和该两病紧密相关的心脑血管疾病的健康管理记录外，在前10大类（三位编码）诊断中，结合六位编码诊断频次，剩余的类别主要集中在高脂血症（E78.500、215 571条）、睡眠障碍（G47.900、191 929条）、急性上呼吸道感染（J06.900、105 209条）、急性支气管炎（J20.900、40 973条）、急性扁桃体炎（J03.900、17 330条）。

考虑患者就诊当次同一诊断无法在病历中记录2次，默认其触发诊断的次数等于其就诊次数。如表3所示，年内就诊频次较高（大于总体样本平均数3.65次）的人群基本集中在慢性病患者范围，如高血压及心脑血管疾病（10.50、10.29、7.07次）、2型糖尿病（12.69次）、（脂）代谢紊乱（7.40次）、睡眠障碍（5.64次）。体检是在前10类服务中年人均就诊频次最低的服务类型（1.72次）。

表3 2020年成都市武侯区13家社区卫生服务机构前10类（三位编码）诊断的人均触发频次Table 3 Average number of top 10 diagnoses with assigned three-digit diagnostic codes per capita in 13 community health centers in Chengdu's Wuhou District，2020

2.3 常见慢性病的四位数亚目分布 慢性病患者是家庭医生提供持续健康管理的主要对象。在长期的家庭医生签约服务关系中，为进一步做好持续的服务供给，首先要建立患者健康信息的完整视图。在全部触发的诊断编码（274.03万条）中，归类并分析常见四类慢性病——高血压（I10～I13，原发性）、2型糖尿病（E11）、脂代谢紊乱（E78）和慢性阻塞性肺疾病（J44）相关诊断的实际分布，见表4。

表4 2020年成都市武侯区13家社区卫生服务机构4类慢性病的四位数亚目诊断分布及人群就诊频次Table 4 Diagnostic distribution of four-digit suborders of four types of chronic diseases and number of visits per patient per year in 13 community health centers in Chengdu's Wuhou District，2020

原发性高血压及并发症范围内共触发10种诊断四位编码，其中92.20%（514 633/558 182）的记录条数、93.86%（50 485/53 789）的患者人数集中在特发性（原发性）高血压（I10.x）亚目及其下分级中，有相关并发症（I11～I13）记录的患者较少。

2型糖尿病范围内共触发10种诊断四位编码，其中96.00%（318 204/331 453）的记录条数、91.17%（24 211/26 555）的患者人数集中在不伴有并发症的2型糖尿病（E11.9）中，有相关并发症诊断记录的患者较少。

脂代谢紊乱和其他脂血症范围内共触发5种诊断四位编码，其中96.62%（215 588/223 134）的记录条数、94.68%（26 880/28 390）的患者人数集中在未特指的高脂血症（E78.5）中，按高血脂类别记录的患者较少。

慢性阻塞性肺疾病范围内共触发4种诊断四位编码，总频次（4 268条）和总人数（1 675人）均远远少于其他三种慢病。其中其他特指的慢性阻塞性肺疾病（比如未特指的哮喘性慢性支气管炎、阻塞性慢性支气管炎等）和未特指的慢性阻塞性肺疾病占该类疾病全部记录的82.94%（3 540/4 268），占该疾病范围人群的80.78%（1 353/1 675）。

3 讨论

3.1 常见门诊诊断的聚集性特征

3.1.1 门诊资源集中服务于前10类（三位编码）诊断的患者 除中医类服务外，平均每机构门诊接诊888人次/工作日，并以处理西医类常见病、多发病（73.64%）和预防保健类服务需求（26.36%）为主，较好完成了医防融合的基本功能定位，发挥了服务辖区居民的“网底”作用。接诊人次排名前10（三位编码）的诊断记录诊断内容与国家基本公共卫生服务项目中要求的服务对象和服务内容高度一致，占门诊服务总人次的87.31%，占总就诊人数的79.95%，是占据基层门诊资源的主要服务内容。同时触发频次大于30次的诊断基本覆盖了所有触发的门诊诊断类型（99.31%），但种类数减少为912种，可以非常方便地作为基层常见接诊患者的特征代表帮助日常监测和分析，或用于社区诊断的疾病顺位分析。

3.1.2 医疗和预防保健类服务在聚集性上存在差异接诊人次排名前10的（三位编码）诊断记录中，预防保健类诊断（Z类）触发的记录种类占2类（人次占比25.39%），即体检（含儿童保健体检）和预防接种，相对统一、明确和固定，提示预防保健类服务需求趋同程度高。而疾病类诊断分布相对散乱和宽广，即疾病记录的个体化程度更高。这一差别也印证了公共卫生服务和传统临床医学服务具有不同的关注特征，即公共卫生服务更关注提供同质化的干预手段，而临床医学更关注记录患者个体的特异性［11］，从而帮助制定个性化的诊疗方案。

3.1.3 各社区卫生服务机构间的诊断种类数量具有较大差异 这种以社区卫生服务机构为单位的诊断范围特征，可能与对应辖区的居民病情特征或本社区卫生服务机构医生的诊断习惯有关，需进一步设计研究进行识别。

3.2 医疗类门诊诊断的结构特征

3.2.1 西医临床类服务接诊范围较广 仅就单机构年接诊频次大于30次的诊断编码分析，13家机构的医疗类服务提供能力上也基本达到了《社区卫生服务机构能力标准》A级标准，提示对常见疾病的整体覆盖度较好、接诊范围较宽，但真实世界服务顺位与《社区卫生服务机构能力标准》66种诊断目录有一定差异。

3.2.2 常见医疗诊断的影响因素分析 前10顺位（三位编码）的医疗类诊断中，除了包括国家基本公共卫生服务要求的高血压、糖尿病和心脑血管疾病外，还包括高脂血症、睡眠障碍、上呼吸道疾病，提示这三类疾病也占据了较多的门诊资源。原因可能为：武侯区2017年起将血脂纳入糖尿病综合控制指标进行监测和考核，一定程度上引导了门诊医生对血脂监测和诊断的关注；可能由于对精麻类药物单张处方的管制政策，睡眠障碍症患者在病情未改善期间频繁就诊取药导致频繁记录；因急性疾病前来就诊的患者多为呼吸道疾病。其他占总诊断记录1%以上的诊断（三位编码）还包括消化道疾病和非器质型失眠症（F51.000）。值得注意的是，在武侯区推动ICD-10诊断编码强制使用的咨询辅导阶段，全科医生对“失眠症”和“睡眠障碍”的诊断编码选择咨询频率较高，提示全科医生在睡眠障碍的病因诊断上还存在一定的不确定性［12］，可为全科医生及其他医学教育的社区实践教学课程设计提供参考。

3.3 社区卫生服务机构的诊疗能力建设需求和建设路径

3.3.1 部分常见慢性病的基层首诊能力尚未建立 一方面，以慢性阻塞性肺疾病为例的常见慢性病尚未成为社区卫生服务机构管理的重点。2020年接诊的慢性阻塞性肺疾病患者仅4 269人次，这一数据与HUANG等［13］的流行病调查中显示的中国成年人慢性阻塞性肺疾病已成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的常见慢性病人群的结论有较大差异，提示基层在接诊慢性阻塞性肺疾病患者上并未做好充分的能力准备和管理意识，有较大“短板”［14］。另一方面，在已经开展常规管理的高血压、糖尿病、相关心脑血管、睡眠障碍、慢病胃炎等疾病人群中，诊断记录大量集中于“未特指”的诊断编码，提示全科医生尚未大规模建立对患者（特别是慢性病患者）的综合评估意识，不能识别患者的综合风险，会影响全科医生理解和发现患者需求，从而影响患者对社区卫生服务机构首诊和健康管理能力的信任。另外，以症状作为诊断记录（R类）的比例也较高，提示全科医生可能对咳嗽、腹痛等常见症状的进一步识别能力有待提高［12］。

3.3.2 建立系统的全科医生在岗首诊能力提升体系 医疗卫生领域，特别是基层卫生领域，长期存在一种“学用脱节”的现象，大量研究认为解决这一问题的方法是以工作中遇到的实际问题为导向进行探索［15-19］。一方面，需要结合常见接诊疾病的影响因素分析，进一步加强社区卫生服务机构开展其他常见慢性病诊治和管理的质控、筹资和绩效引导，比如将慢性病患者综合评估率、风险分层率等连续、综合、协调管理中的核心要素纳入绩效考核指标；另一方面，为有动力改进服务范围和质量的全科医生开展知识、技能及环境上的支持。根据哈佛大学商学院迈克尔·波特教授提出的服务价值链［20］理论体系分析，供给全科医生高质量的诊疗服务支持，包括家庭医生团队对全科医生签约患者的群体管理和质量改进的协助能力、社区卫生服务机构和其他科室对家庭医生团队的资源供给和保障能力。已经存在的一些方法包括：重塑家庭医生团队，通过培养其他角色将全科医生的精力从需要关注哪些人群、如何安排这些人群就诊等事务中解放出来，转而重点关注前来就诊人群的诊治方案和健康管理计划调整；围绕集中的接诊需求，甚至全科医生个人的接诊顺位，匹配进修的科室或相应的继续教育课程；基于流行病学数据的对比，社区卫生服务机构管理者或者卫生行政部门提供相应的资源投入，综合设计需引导关注的临床患病人群的方法，比如通过设计医联体内的协同项目，通过上级医院将患者下转，在上级医生指导下与家庭医生团队共同完成后续持续管理，逐步培养具体疾病的诊疗和健康管理能力，获得患者信任，并逐步扩大该类服务范围和服务人群。

综上，通过不同的归类方式，基层门诊诊断数据可以清晰地反映医生乃至社区卫生服务机构的接诊范围和诊断评估精度。以此为契机，可以充分识别基层首诊服务能力建设、后续培训需求和资源投入需求，帮助全科医生建立完整、流程化的接诊思维，更好地开展疾病风险分层和分类管理工作。全科医生在高接诊负荷下，可能存在一定“诊断惰性”。在培养全科医生常见病接诊能力的同时，需要同步加强团队其他成员的健康管理协助能力，以及社区卫生服务机构对疾病管理的考核、软硬件投入、资源协同、筹资等多种保障。本研究存在一定的局限性：（1）对于识别全科患者的就诊特征，国际上还有其他方法，如就诊原因、主诉等，但本研究在对病历记录进行摸底时发现，全科主诉记录的科学性较差、缺漏度较高，且主诉的数据字段标准化工作尚未开展，故仅采用ICD-10诊断来指代疾病特征；（2）在进行数据收集时，虽然中医门诊频次占总门诊量的8.89%，但中医类诊断编码尚未完全统一，且使用指导尚未标准化，故本研究中未纳入分析。

作者贡献：黄艳丽负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写与修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。