我国基层医疗卫生机构发热诊室设置与利用情况调查研究

闫云云，先洪洪，汪杰，孙先进，王海棠，顾燕峰，杜兆辉，孙晓明，6*

发热是多种传染病的典型表现，对于新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎），发热也是其主要临床症状之一［1-3］。在新冠肺炎疫情防控期间，我国很多地区建议发热患者直接到发热诊室就诊，意在将传染病的诊断和治疗集中在规范管理的发热诊室，从而减少传播、提高诊治效果。但目前我国基于发热症状监测的发热诊室主要设置在二、三级医院［4］，其覆盖范围有限，对于居住地偏远、交通欠发达地区的居民，到发热诊室就诊会增加其经济负担。2020年12月，国家卫生健康委基层卫生健康司发布《关于加强基层医疗卫生机构发热诊室设置的通知》，以规范指导基层医疗卫生机构发热诊室设置与运行［5］。但对于基层医疗卫生机构发热诊室的运行情况，目前尚未检索到相关研究。因此，本研究旨在调查我国基层医疗卫生机构发热诊室的设置与利用情况，探讨可能存在的问题，并提出针对性的对策与建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2021-01-22至2021-03-02，选取基层医疗卫生机构中全程参与并负责新冠肺炎疫情防控工作的管理人员为研究对象。多阶段抽样方法为：（1）在我国31省份中，每个省份抽取5个城市/行政区，优先选取至调查日前曾被划分为中、高风险的地区；（2）在每个城市/行政区，按照城区、城乡接合部、农村地区分层，每层方便选取1家基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）；（3）邀请每家基层医疗卫生机构中全程参与并负责新冠肺炎疫情防控工作的管理人员参与本次调查，对人员的职务、职称不做要求。本研究经上海市浦东卫生发展研究院伦理委员会审核批准（审批号：PDWFY2020001）。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷 通过开展前期现场调研和访谈相关专家，设置问卷条目和选项。与本研究相关的问卷内容包括三部分。（1）管理人员的基本情况，如性别、年龄、文化程度、专业、职称、从事本专业工作年限。（2）所在机构的基本情况，如机构名称、所属城市、城乡分布（城区、城乡接合部、农村）、新冠肺炎疫情防控期间机构所在地区被划分的最高风险级别。（3）所在机构发热诊室的设置及利用情况：①本机构是否开设了发热诊室〔包括疫情防控期间设置的发热（哨点）诊室和疫情防控前设置的发热门诊〕，为单选题，选项为新冠肺炎疫情防控期间开设、新冠肺炎疫情防控之前开设、一直未设置；②对于新冠肺炎疫情防控期间和之前开设了发热诊室的机构，进一步调查应答者是否参与了发热诊室相关工作，以及截至2021年1月底发热诊室累计使用时间（填空题）、累计接诊人次（单选题，选项分别为<100、101～300、301～500、501～1 000、>1 000人次）、累计转诊率（单选题，选项分别为<3%、3%～5%、>5%～10%、>10%～30%、>30%～50%、>50%～70%、>70%）、累计确诊人次（单选题，选项分别为0、1～3、4～5、6～10、11～50、51～100、>100 人次）。

1.2.2 调查方式与质控 问卷通过线上方式发放，同时附带电子版知情同意书，以征得调查对象的知情同意。各研究阶段的主要质控方法包括：（1）抽样阶段，委托各省份社区卫生协会主要负责人筛选本地区基层医疗卫生机构，以尽可能涵盖不同疫情风险等级、不同城乡分布的机构，提高调查对象的代表性。（2）调查期间，由两名研究人员全程监测各地区问卷应答情况，以确保调查覆盖地区的全面性；同时发现问卷发放过程中存在的问题，如同一机构多人填写问卷、问卷覆盖机构较少等，并将问题及时反馈给该地区负责人。（3）本研究所用问卷的内容设置以前期现场调研和专家访谈结果为依据，在正式调查中回避了参与前期调研的机构。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；呈正态分布的计量资料以（±s）表示，呈非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示；相关性分析采用Spearman秩相关。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷应答情况 共回收问卷1 007份，对所有问卷进行人工筛选。剔除不愿意参与本研究的问卷6份、机构名称或机构所属地区填写不明的问卷3份、同一机构>5人应答的问卷280份（根据前期现场调研，同一机构的防控工作主要管理人员最多为5人），最终获得有效问卷718份（71.30%）。

2.2 基层医疗卫生机构发热诊室设置情况 718份问卷涉及408家基层医疗卫生机构，其中208家（51.0%）于新冠肺炎疫情防控期间开设发热诊室，91家（22.3%）于新冠肺炎疫情防控之前开设发热诊室，109家（26.7%）尚未开设发热诊室。

2.3 应答者参与发热诊室工作情况 718例应答者中，335例（46.7%）表示所在机构于新冠肺炎疫情防控期间开设发热诊室，190例（26.5%）表示所在机构于新冠肺炎疫情防控之前开设发热诊室，193例（26.9%）表示所在机构尚未开设发热诊室。271例（37.7%）应答者表示参与了发热诊室工作，其中94例（34.7%）为新冠肺炎疫情防控前即参与，177例（65.3%）为新冠肺炎疫情防控期间参与。参与了发热诊室工作的应答者，年龄35～46岁，平均年龄（41±8）岁，从事本专业工作10～25年，平均工作年限（17±9）年，其他情况见表1。

表1 271例参与基层医疗卫生机构发热诊室工作管理人员基本情况Table 1 Descriptive characteristics of 271 respondents involved in working at the fever clinics in primary healthcare institutions

2.4 发热诊室的利用情况 参与发热诊室工作的271例应答者来自215家基层医疗卫生机构，其中分别有40家（18.6%）机构的应答者为2例，5家（2.3%）机构的应答者为3例，2家（0.9%）机构的应答者为4例。对重复应答的47家机构的问卷进行对比，在所有应答项目中，同一机构应答者给出不同答案的比例为46.3%，给出的答案为不相邻选项的比例为33.5%。考虑到问卷中选项设置情况，无法将同一机构内不同应答者的结果进行均值化处理，故将271份问卷均纳入分析。

2.4.1 发热诊室的整体利用情况 截至2021年1月底，发热诊室的中位累计使用时间为12（10）个月，新冠肺炎疫情防控前、新冠肺炎疫情防控期间设置发热诊室的中位累计使用时间分别为13（10）、6（10）个月。对于累计接诊人次的调查，188例（69.4%）应答者表示<300人次，45例（16.6%）应答者表示>1 000人次；对于累计转诊率的调查，184例（67.9%）应答者表示<3%，35例（12.9%）应答者表示>70%；对于累计确诊人次的调查，238例（87.8%）应答者表示发热诊室接诊患者最终确诊为新冠肺炎的人数为0例，见表2。

表2 基层医疗卫生机构发热诊室利用情况Table 2 Utilization of fever clinics in primary healthcare institutions

2.4.2 不同情况发热诊室利用情况比较 不同设置时间发热诊室的累计接诊人次比较，差异有统计学意义（P<0.05）；累计转诊率、累计确诊人次比较，差异无统计学意义（P>0.05）。不同地区（包括按经济带划分、按本城市内地理位置划分、所属地区疫情期间最高风险等级划分）发热诊室的累计接诊人次、累计转诊率、累计确诊人次比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 不同设置时间和地区因素的发热诊室利用情况比较Table 3 Subgroup analyses of the fever clinic with different setting time and regional factors

2.4.3 设置时间、地区因素与发热诊室利用情况的相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示，发热诊室的设置时间与累计使用时间、累计接诊人次呈正相关，按经济带划分的地区（东、中、西部）与累计确诊人次呈正相关（P<0.05），见表4。

表4 设置时间和地区因素与发热诊室利用情况的Spearman秩相关分析（rs值）Table 4 Spearman correlation test of setting time，regional factors and utilization of fever clinic

3 讨论

设置发热诊室是基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控工作中的经验积累，同时也是基层医疗卫生机构在传染病防控工作中的创新与尝试。郝晋伟等［6］对武汉市疫情发生后基层医疗卫生服务体系建设经验进行总结，认为存在基层医疗卫生机构基础设施不足、大量居民涌入大医院增加感染风险、非新冠肺炎患者就诊困难等情况。傅卫等［7］分析了新冠肺炎疫情防控的形势及我国基层医疗卫生机构的“短板”，进而给出相应的应对策略，包括加强分级诊疗，以及增强基层医务人员对重大疫情的预警灵敏性、报告及时性、应急处置能力。上述研究结果均表明了基层医疗卫生机构“网底”和“哨点”作用的重要性。基层医疗卫生机构发热诊室设置的目的是充分发挥其“哨点”作用，提高基层医疗卫生机构对传染病患者的发现和预警能力，保障群众医疗服务需求得到满足［5］。本研究简单统计了基层医疗卫生机构发热诊室的开设情况，分析东/中/西部、城区/城乡接合部/农村、高/中/低风险地区的发热诊室利用情况。结果显示，超过2/3的基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控期间或之前设置了发热诊室，表明基层医疗卫生机构参与发热患者管理已得到了一定程度实现。

3.1 东、中、西不同地区发热诊室利用情况 有研究认为东部基层医疗卫生机构的服务效率最高，中部次之，西部最低［8］。但本研究结果显示，东、中、西部地区的累计接诊人次无统计学差异。东部地区发热诊室累计接诊<100人次的应答者占比为63.4%，而中、西部地区的该比例分别为59.0%、48.4%；西部地区发热诊室累计接诊101～1 000人次的应答者占比为35.8%，而东、中部地区的该比例分别为19.4%、24.1%。可能原因为：一方面，新冠肺炎疫情防控期间各地根据自身风险程度及具体情况设置了不同的疫情防控政策，如在新冠肺炎流行初期成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心全科门诊可接诊发热患者［9］，而广东省部分基层医疗卫生机构借助区域医共体［10］、北京市部分基层医疗卫生机构通过医联体［11］与上级医院共同处置发热患者，基层医疗卫生机构主要承担预检分诊工作，因此本研究认为东、中、西部地区接诊量的区别不能除外各地防疫政策的影响；另一方面，更需要重点考虑的因素是西部农村地区医疗资源匮乏［12-13］、经济和交通欠发达［14］，居民就诊的选择范围相对较小。然而，上述原因是否存在影响及影响程度如何，需要更多的研究来验证。

相关分析结果显示，东、中、西部地区与发热诊室的累计确诊人数呈正相关，即东部地区发热诊室的累计确诊人次较低，而西部地区较高；而分组分析显示，中部地区的发热诊室确诊人次>10人次的比例较高。本研究认为，出现该情况与新冠肺炎的实际流行情况有关。基于我国新冠肺炎疫情整体流行趋势，基层医疗卫生机构发热诊室接诊的发热患者确诊为新冠肺炎的人数很少，可能会影响本结论的外推。因此，对于东、中、西部基层医疗卫生机构发热诊室接诊的发热患者确诊为新冠肺炎的人数，需要更大样本的研究证实。

3.2 同一城市不同地理位置发热诊室利用情况 本研究的另一重要结果显示：农村地区发热诊室累计接诊>1 000人次的应答者占比为19.0%，而城区、城乡接合部的该比例分别为16.2%、14.5%；城区发热诊室累计接诊<100人次的应答者占比为61.3%，而城乡接合部、农村地区的该比例分别为50.0%、57.2%。应该说明的是，本研究并未对不同地区的发热诊室设置情况进行比较，不能除外出现上述区别是由不同地区诊室设置情况差异所导致。但该结果与前期的专家访谈结果一致。城区的医疗资源相对于城乡接合部和农村地区更为丰富，而农村地区居民的医疗资源可及性相对不足［15-16］，贫困农村地区多数存在医疗资源匮乏及配置不均衡的问题［17］。因此，对于公共卫生资源的分配，如基层医疗卫生机构发热诊室设置，建议更多考虑其所发挥功能的重要性，使城区、城乡接合部与农村地区均达到可及性。

3.3 不同风险地区发热诊室利用情况 对不同地区进行分类精准管理，是我国新冠肺炎疫情防控的一项极其重要的策略，且从全球新冠肺炎疫情防控情况来看已被证明是行之有效的策略［18］。相关分析结果显示，所在地区的疫情风险水平与发热诊室的累计使用时间、累计接诊人次、累计转诊率、累计确诊人次不相关。因为不同风险地区的评定标准主要是通过本地区近14 d的确诊人数而定［19］，而风险程度更高的地区，发热患者存在新冠肺炎感染的可能性更高。本研究结果显示：高风险地区发热诊室累计确诊>10人次的应答者占比为7.1%，而低、中风险地区的该比例分别为2.1%、6.7%；中风险地区发热诊室累计确诊1～10人次的应答者占比为13.3%，而低、高风险地区的该比例分别为9.9%、0。但如前所述，可能是因为我国新冠肺炎确诊人次整体偏低，不同风险地区发热诊室的累计确诊人次无统计学差异。前期研究结果显示，基层医疗卫生机构普遍存在无法进行新型冠状病毒核酸检测的情况［20］。但是现场调查发现，基层医务人员在实际工作中接诊与转诊发热患者时，均会严格询问流行病史，结合可用的检查、检验结果来判断是否转诊。从累计转诊率来看，高风险地区转诊率>10%的应答者比例为35.7%，中、低风险地区分别为26.7%、17.4%。本研究发现发热诊室发热患者的累计转诊率<3%的应答者比例为67.9%（184/271），表明新冠肺炎疫情防控期间，不同地区基层医疗卫生机构对大多数发热患者的处置可以排除新冠肺炎感染的可能，并在基层医疗卫生机构内完成诊疗。虽然基层医疗卫生机构发热诊室设置的主要目的是监测以发热症状为主的传染病的发生，但对于一般发热患者的处置与转诊，基层医疗卫生机构是可以胜任的。

3.4 不同设置时间发热诊室利用情况 将疫情之前就设置了发热门诊的基层医疗卫生机构的应答情况与疫情期间设置的发热（哨点）诊室相比较，在累计使用时间、累计接诊人次方面均有统计学差异，相关性分析与该分析结果一致。疫情防控前设置的发热门诊在累计使用时间、累计接诊人次方面均高于疫情期间设置的发热（哨点）诊室，这从一定程度上反映出了基层医疗卫生机构对发热患者的服务潜力。由于发热门诊的配置要求较发热（哨点）诊室低，基层医疗卫生机构发热（哨点）诊室的累计转诊率>10%的比例高于发热门诊。相对于发热（哨点）诊室，发热门诊的更高配置标准对预防、处置传染性疾病传播的重要性是肯定的，二者的功能定位不同。

3.5 本研究的意义与局限性 根据上海市官方统计，截至2020年11月，共建成发热诊室224个，累计接诊发热患者25 124人次，其中转出9 141人次（转出率为36.38%），单个诊室日均门诊量约0.7人次。上海市基层医疗卫生机构发热诊室的累计接诊人次与本研究相符，转诊率略高于本研究结果。但不论如何，基层医疗卫生机构发热诊室的设置与利用，是加强公共卫生服务的重要举措。另外，与发热诊室“哨点”监测功能相关的信息网络系统与应急体系建设也需要进一步完善［21］。基层医疗卫生机构发热诊室设置对于基层医疗卫生机构参与以发热为主要症状的传染病防控与监测是一项创新性举措，同时基层医疗卫生机构参与发热患者的管理，也能更好地满足居民的就诊需求。

本研究是关于基层医疗卫生机构发热诊室设置的现况调查，具有一定新意，但应客观分析调查数据与疫情防控现况。新冠肺炎疫情防控时期各地区风险级别处于动态变化中，针对发热患者的就诊地点也有相应的政策调整。再者，发热诊室的医疗资源分布不均，部分发热诊室只承担预检分诊与发热患者临时留观功能，随着核酸检测在基层医疗卫生机构的实现，发热诊室的接诊能力也会有所改变。随着现阶段全民新冠肺炎疫苗接种的广泛开展，在对新型冠状病毒形成比较稳定的群体免疫之后，对疫情防控的警戒程度也会逐渐下调，常见病、多发病所致的发热会更多地经由基层医疗卫生机构进行处置和管理。基层医疗卫生机构发热诊室将会承担以发热为主要症状的可疑传染病的哨点监测功能，及时、尽早预警是基层医疗卫生机构发热诊室设置的最终目的。

虽然本研究的抽样方法没有采用随机分层抽样，但本研究通过目的性分层抽样获取的样本机构涵盖了我国31省份，调查范围较既往相似研究广，研究结果具有一定代表性，且部分研究结果也从侧面反映出本次抽样调查所得数据与临床实际情况相符。本研究也有一定的局限性：对于量化数据的收集，采用的是分设选项的形式，未能精确到确切数值；且部分选项的例数较少，可能会造成一定偏倚。关于基层医疗卫生机构发热诊室的利用情况，本研究提供了一些基本趋势供研究者参考，也发现了本研究未能解决的问题，期待与同仁共同探索。

志谢：感谢所有参与本研究的基层医疗卫生机构工作人员对本调查的配合，感谢各省份基层医疗卫生协会负责人对本研究的支持，感谢上钢社区卫生服务中心工作人员对本研究前期准备工作的帮助。

作者贡献：闫云云参与本研究设计、执行、问卷回收，并撰写文章；先洪洪、汪杰、孙先进参与前期现场调查及数据统计；王海棠、顾燕峰参与问卷的设计与发放；杜兆辉、孙晓明参与研究设计，并监督调查实施。

本文无利益冲突。