我国分级诊疗政策效力与政策效果评估

吴勤德，谢贤宇，吴勇*，陈丛波，邓伟伟，吴韶嫣

2009—2015年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）明确了分级诊疗的政策框架，强化了分级诊疗理念，制定了一系列分级诊疗政策。这一系列政策的效力如何?不同类型的政策效果该如何评价?围绕上述两个问题，本文通过对分级诊疗政策进行量化，计算得出政策文本效力，并结合政策实施效果进行分析。目前学界对分级诊疗政策的研究主要集中于对政策文本的定性研究［1-7］和政策效果定量分析［8-11］，但研究多是对政策文本的描述性统计，或是单纯通过绩效评价指标对分级诊疗实施效果进行评价，而未将政策文本本身与政策实施效果相结合进行评价，这是目前我国分级诊疗政策研究的缺口。为此，本文从政策内容入手，通过政策量化将政策文本与政策效果相结合，同时以基层医疗卫生机构门急诊服务人次指标作为因变量，以不同类型政策效力为自变量进行回归分析，以助力我国分级诊疗体系的进一步完善，推动健康中国建设。

1 研究方法

1.1 政策效力的量化评估维度与评估标准 政策效力是指政策文本内容的有效性及影响力，可通过政策量化计算得出［12］。对政策文本内容的量化分析开始于LIBECAP［13］和彭纪生等［12］从政策措施、政策目标和政策力度3个维度对政策文本进行量化评估的观点被国内普遍认可并使用，如张国兴等［14］、纪陈飞等［15］。近年来，有学者指出监督反馈的不完善成为政策执行过程中链条断裂的主要原因之一［16］，因此，芈凌云等［17］和王帮俊等［18］在政策量化评估中增加了政策反馈维度的评估。基于此，本文从政策措施、政策目标、政策反馈、政策力度4个纵向维度对我国分级诊疗政策进行政策效力评估。

本文要点：

（1）2009—2019年，我国分级诊疗政策效力的提高主要得益于政策颁布数量的累计效应，政策文件本身的内容效力还没有引起政策制定者的足够重视，政策文本质量有待进一步提高。（2）在政策措施、政策目标、政策反馈和政策力度4个评价维度中，政策措施平均得分较高，但政策目标的量化度低，政策反馈要求模糊，政策力度缺乏高层级部门的推动。（3）供给型政策中，人员和技术支持方面分值较低，建议各级卫生健康行政部门进一步加强基层医疗卫生机构人员培养和技术投入；需求型政策中，按病种服务管理相对效力不够，建议各地区制定因地制宜的多病种分级诊疗政策，助力分级诊疗实施；环境型政策中功能监管和政策宣传效力值较低，建议各部门采取多方式监管和多渠道宣传，强化分级诊疗意识，提升分级诊疗实际效果。（4）需求型政策与其他类型政策相比，在效果和效率方面都更有优势，但与其他类型政策相比，需求型政策无论从数量还是质量上，都有待进一步提升。

政策工具是指旨在实现一定政策目标的各种措施、策略、方法、技术、机制、行动，以及配置的人力、资金、设备、资源等手段。将政策划分为不同类型的政策工具，有利于更有目标性地分析政策。对我国分级诊疗政策工具的分类，学者多倾向于认同ROTHWELL等［19］的分类方法，即供给型、需求型、环境型。如范转转等［7］基于我国分级诊疗实施遇到的最大矛盾是供需矛盾的观点，认为应将分级诊疗政策工具分为供给型、需求型、环境型3类；李阳等［4］对省级层面分级诊疗政策进行政策工具分类，基于专家论证形成供给型、需求型、环境型政策工具及17类子政策属性。本文沿用李阳等［4］对政策工具的分类标准，并根据现有的政策文件实际情况，将政策文本按照横向分类分为供给型、需求型和环境型。供给型政策是指从医疗服务提供方角度提高医疗服务质量、效率和效果的各种政策措施；需求型政策是指从医疗服务的需方角度引导、分流国民就医行为，形成合理医疗服务需求的各种政策措施；环境型政策是指作用于整个医疗服务体系，为分级诊疗制度提供目标规划、监督管理、社会舆论、体制机制构建等良好的发展环境，见表1。政策措施指政府为实现一定的政策目标所使用的各种方法、作为、手段和策略等［20］，从其具体性和可操作性角度进行评分；政策目标指政策文本中要实现目标的可度量程度，目标越量化，得分越高；政策反馈指政策文件在执行过程中是否规定要进行监督（有具体监管部门，并要求定期反馈等）；政策力度指政策的法律效力和行政影响力，由政策颁布部门的行政级别和影响力决定，行政级别和影响力越高，政策力度越大。以上4项的具体评分标准与分值见表2。

表1 我国分级诊疗政策工具分类Table 1 Classification of policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China

表2 我国分级诊疗政策措施、政策目标、政策反馈、政策力度的量化标准Table 2 Quantitative criteria of policy measures，policy objectives，policy feedback and policy intensity for hierarchical diagnosis and treatment in China

1.2 资料来源 考虑到国家卫生健康统计年鉴数据的更新时间，本文选取从新医改（2009年）至2019年这11年的政策文件及医疗卫生数据进行分析。在国家政府部门相关网站、万方数据知识服务平台、中国知网、百度搜索引擎及北大法宝中以“分级诊疗”“分级医疗”“双向转诊”“基层首诊”为检索词进行全文检索，共检索到2009—2019年国家及各部委颁布的政策文件352项，通读全文，筛选出有助于分级诊疗制度推动的政策文件236项。其中，行政法规46项，部门规章181项，党内法规6项，其他3项。

分级诊疗制度的最主要目标在于引导国民首先到基层医疗卫生机构就诊，因此，分级诊疗制度的执行效果可以通过基层医疗卫生机构门急诊就诊人次数指标体现。基于此，本研究为对不同政策工具进行效果评估，从2010—2020年国家卫生健康统计年鉴提取各年度基层医疗卫生机构门急诊就诊人次数。

1.3 政策效力评估模型 根据研究目的，采取经验选择的方式，邀请从事卫生事业管理、医学院校相关行业、卫生政策研究等工作的专家和政府工作人员及研究生参与研究，按照知识结构、工作经验、学历、年龄构成等条件，遴选出7人组成评估组。确定政策效力评估维度及标准后，采取了三步讨论法：首先，由3位研究生分别精读236项政策文件，对政策文本中的政策工具属性进行归类，对各个维度进行打分，然后对意见不一致者进行充分讨论，得出一致性的判定；其次，邀请2位卫生健康委员会行政人员及2位高校专业老师分别对归类及评分结果进行审阅，对不一致的判定进行讨论，直到形成统一意见；最后，对于第一步和第二步中不统一的归类及评分，先由3位研究生给出评定理由，再由2位行政人员和2位老师共同判定最后的结果。以“数字1-字母-数字2”格式给政策编码，依照政策量化标准进行打分，见表3。其中，“数字1”代表政策编号，从1到236；“字母”即“G”“X”“H”，分别代表“供给型”“需求型”“环境型”政策工具；“数字2”代表该政策文本所对应类型政策的子类政策属性的编号。3位研究生计算单一年度政策的整体效力见公式（1），计算单一年度政策的平均效力见公式（2）。

表3 2009—2019年我国分级诊疗政策文件梳理及文件打分示例Table 3 Review and rating of policy documents related to China's hierarchical diagnosis and treatment from 2009 to 2019

单一年度政策的整体效力：

单一年度政策的平均效力：

上述公式中FJZLt代表第t年分级诊疗政策的整体效力，AFJZLt代表第t年分级诊疗政策的平均效力，mt、gt、ft分别为第t年政策文件的政策措施、政策目标与政策反馈的得分，pt代表第t年政策的政策力度得分，n为样本长度。

1.4 政策效果评价模型 本文通过构建多元回归模型对政策执行效果开展分析，考虑到大多数政策效果不是在政策实施后立刻显现，而是具有一定的滞后性，因此建立回归方程时，设置自变量滞后期，具体见公式（3）：

式中因变量MJZt为第t年基层医疗卫生机构门急诊就诊人次数；α0为截距项；自变量GJ为供给型政策效力，XQ为需求型政策效力，HJ为环境型政策效力；α1、α2、α3分别表示各变量的系数；d为政策工具执行的滞后期；εt为误差。

2 结果

2.1 政策数量与政策各维度效力演变情况 2009—2019年，我国分级诊疗的政策文件数量、政策整体效力、平均效力情况见图1，政策各维度效力值得分情况见表4。由图1可得，各年的政策数量变化趋势与政策整体效力变化趋势基本一致，政策平均效力基本保持较平稳波动。政策文件发布量在2012年出现第一个小高峰，2015—2016年出现“井喷式”增长，形成第二个政策高峰。政策整体效力随着政策文件数量的变化而变化，但年均效力波动较小，保持在较低水平，并没有随着政策整体效力的变化而变化。由表4可得，政策措施得分基本保持在3分左右（除外2013年），高于政策目标得分（均≤2.5分，除外2019年）；政策反馈的得分平均在2.25分左右，而政策力度平均得分均≤2.44分；政策效力4个维度的变化趋势在这11年间并不一致，成为阻碍政策年均效力水平提升的因素之一。

图1 2009—2019年我国分级诊疗相关政策文件数量、整体效力值及平均效力值Figure 1 Number，overall and average effectiveness value of policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

表4 2009—2019年我国分级诊疗政策各维度效力值（分）Table 4 Annual effectiveness of four evaluation dimensions for policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

2.2 不同政策工具的政策效力演变情况 供给型、需求型和环境型三类政策工具的政策数量变化情况、各类政策工具的整体效力值及平均效力值得分情况见表5；各类政策工具的子类政策属性的占比及子类政策属性的平均效力值得分情况见图2～4。

图2 2009—2019年我国分级诊疗供给型子类政策属性分布和平均效力值Figure 2 Quantity ratio and average score of subtypes of supply-side policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

图3 2009—2019年我国分级诊疗需求型子类政策属性分布和平均效力值Figure 3 Quantity ratio and average score of subtypes of demand-side policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

图4 2009—2019年我国分级诊疗环境型子类政策属性分布和平均效力值Figure 4 Quantity ratio and average score of subtypes of environmental policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

表5 2009—2019年我国分级诊疗政策三类政策工具的政策数量、整体效力值及平均效力值Table 5 Number，overall effectiveness value and average effectiveness value of three kinds of policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

由表5可得，三类政策工具的政策数量变化趋势基本保持一致，其中，供给型和环境型政策数量基本都高于需求型政策；各类政策工具（特别是供给型和环境型）的整体效力，与政策整体效力得分趋势基本平行。2012年之后，供给型和环境型政策的平均得分基本高于需求型政策。由图2～4可得，各类政策工具的子类政策数量分布不均：在供给型政策中，医疗卫生机构建设类文件占比最多（36.67%），资金投入与资源分配类政策占比最少（4.44%）；需求型政策中，医保类政策最多（61.70%），价格引导类政策最少（4.26%）；环境型政策中，目标规划类政策最多（49.25%），制度建设类政策最少（2.99%）。子类政策的平均效力值反映了政策的内容效度，其平均值为7.00～20.25分，其中，在供给型政策中，资金投入与资源分配类政策的平均效力值最高（20.00分），技术支持类政策最低（9.85分）；需求型政策中，医保类政策最高（15.07分），按病种服务类政策最低（10.19分）；环境型政策中，目标规划类政策最高（20.25分），政策宣传类最低（7.00分）。

2.3 不同政策工具的政策效果对比情况 对三类不同政策工具分级诊疗实施效果进行回归分析〔通过公式（3）进行测算〕，因变量为基层医疗卫生机构门急诊就诊人次数，自变量种类分别为供给型政策效力、需求型政策效力和环境型政策效力。由表6可得，根据赤池信息准则和施瓦兹准则，确定最优滞后分布长度，各政策工具的滞后期均在1～3年内；供给型、需求型、环境型这三类政策工具均可以有效促进分级诊疗制度的推进，回归系数分别为1.271 9、2.013 8和1.937 8，且均具有10%水平的显著性。其中，需求型政策工具的滞后期最短（为0），政策效果（coef.=2.013 8）最强；环境型政策工具的滞后期最长（为3）；供给型政策工具的政策效果最弱（coef.=1.271 9）。

表6 2009—2019年我国分级诊疗不同政策工具实施效果估计结果Table 6 Estimated effect derived from the implementation of three types of policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

3 讨论

3.1 政策数量与政策各维度效力分析 政策文件发布量在2012年出现第一个小高峰，这是由于2009—2011年的政策多还是围绕社区医疗服务体系建设及全科医生培养，到2012年，国务院明确了2012—2015年医药卫生体制改革的目标、重点和任务，《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）从完善医保体系、基本药物制度、公立医院改革等方面着手深化医改的方向，因此当年相继出台了《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）、《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）、《加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》（卫政法发〔2012〕74号）等文件服务于分级诊疗制度的建立。之后在2015—2016年，政策发布量出现“井喷式”增长，形成第二个政策高峰，这是因为《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）将分级诊疗制度建设提到了前所未有的重视程度，因此国家从医疗机构设置规划、按病种分级诊疗、推动“三医联动”改革、信息化建设等多方面、多角度着手推进分级诊疗进程，出台了《国家卫生计生委关于印发医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）的通知》（国卫医发〔2016〕38号）、《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号）、《关于积极推动医疗医保医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）、《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》（国办发〔2016〕47号）等77项政策文件。虽然2009—2019年政策数量有所起伏，整体效力也随之有所变化，但年均效力波动较小，保持在较低水平。政策整体效力提高而政策平均效力没有提高，说明分级诊疗制度政策效力的提高主要由政策颁布数量驱动，政策质量对政策整体效力提升贡献不足。说明我国分级诊疗政策效力的提高主要得益于政策颁布数量的累计效应，政策文件本身的内容效力还没有引起政策制定者的足够重视，政策文本质量有待进一步提高。在政策措施、政策目标、政策反馈和政策力度4个评价维度中，政策措施平均得分较高，但政策目标的量化度低，政策反馈要求模糊，政策力度缺乏高层级部门的推动。此外，4个评价维度的变化趋势不同步，反映出政府在制定分级诊疗政策时，缺乏对政策效力协同性的重视，从而影响了11年来我国分级诊疗一系列政策的整体平均效力的有效提升。

因此，应提高文本综合效力，特别是政策目标、政策反馈和政策力度。除了依靠政策数量的增加提升政策效力外，还应重视单个政策平均效力的提升；不仅应依赖政策目标、政策反馈的具体化和标准化及政策力度的加强，同时还应关注政策的协同性，才能使推进分级诊疗的政策达成合力。

3.2 不同政策工具的政策效力分析 供给型和环境型政策工具的政策数量基本都高于需求型政策工具，这与李阳等［4］、范转转等［7］的研究结果一致。我国分级诊疗政策效力的得分主要取决于政策措施，特别是供给型和环境型政策工具。政策工具的子政策分布不均衡，子政策效力值间变化大。因此，应突出子类政策重点，兼顾全面。目前我国分级诊疗政策中供给型、环境型和需求型政策数量逐年上升，但三种类型政策的子政策却分布不均，效力值变化大，因此建议在明确突出各子类政策重点的同时，兼顾全面。供给型政策中人员和技术支持方面分值较低，建议各级卫生健康行政部门进一步加强基层医疗卫生机构人员培养和技术投入；需求型政策中按病种服务管理相对效力不够，建议各地区针对辖区人口特征和疾病特点，制定因地制宜的多病种分级诊疗政策，助力分级诊疗实施，提高群众就诊满意度；环境型政策中功能监管和政策宣传效力值较低，建议各部门采取多方式监管和多渠道宣传，强化分级诊疗意识、提升分级诊疗实际效果。

3.3 不同政策工具的政策效果分析 三类政策工具均对我国分级诊疗的开展起到正向作用，且相比之下，需求型政策无论从滞后期还是政策效果指向来看，都最具优势。环境型政策工具的滞后期最长（为3年），这可能与环境型政策本身的性质有关。环境型政策多是目标规划和发展战略类文件，需要建立完善的配套制度（规范法规，进行监管），且需要充分调研和试点运行，因此在发生实质效果前需要很长的时间，因此滞后期也最长。供给型政策工具的政策效果最弱（为1.271 9），虽然近几年国家出台了一系列公立医院改革、基层医疗卫生机构服务能力建设、全科医生培养、远程医疗服务、大数据智能化医疗等改变医疗服务供给方式的政策，政策文件达到了一定的数量，相应的硬件设施（如人员的配备、现代化仪器设备等）也在跟进，但难以影响和改变患者就医观念和行为，实质的内涵性建设（如基层医疗卫生机构的实际服务水平、基层医疗人员的医术水平等）有待进一步提升。但当前我国出台的有助于分级诊疗推动的相关政策主要以供给型和环境型为主，需求型政策无论从数量上还是政策平均效力方面都较为落后。尤其是国民作为医疗卫生服务的直接感受者，在推动医疗服务形式形成中，占有举足轻重的作用，如何充分发挥需求型政策引导国民理性就医选择的促进作用应该引起政府部门的充分重视。

因此，提高需求型政策的政策效力，充分发挥其促进作用是关键。分级诊疗制度的有效推动离不开国民就医观念与行为的改变，因此离不开政策的需求导向。国家已通过医保支付方式改革制定差别化的支付政策、建立全民医保体系以保障国民健康、建设基本药物制度以降低患者负担、按病种分级诊疗以方便国民就医等方式缓解国民“看病难、看病贵”问题，引导国民理性就医，但与其他类型政策对比，需求型政策无论从数量还是质量上，都有待进一步提升。鉴于需求型政策与其他类型政策相比，其从效果和效率上都更有优势，因此，政府下一步应提高需求型政策的应用水平，推进其更加多元化与多样性。

作者贡献：吴勤德负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释、论文撰写；吴勤德、吴韶嫣负责数据收集；吴勤德、谢贤宇、吴勇、陈丛波、邓伟伟、吴韶嫣负责数据整理；陈丛波负责统计学处理；吴勤德、谢贤宇、邓伟伟负责论文的修订；谢贤宇负责英文的修订；吴勤德、谢贤宇、吴勇负责文章的质量控制及审校；吴勇对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。