基于核磁共振表现探讨急性脑缺血后功能缺失及抑郁情况与中医证素相关性分析

李鸣鹤 胡海华

1 湖州市第一人民医院 浙江 湖州 313000

2 浙北明州医院 浙江 湖州 313100

本研究通过分析不同急性脑缺血后中医证素特点以及功能缺失情况与核磁共振扫描（MRI）影像学表现的相关性，探讨患者身心情况以及中医证素特点在MRI表现上的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2019年11月至2021年1月于本院神经内科经MRI扩散加权成像（DWI）诊断为脑梗死急性期患者98例，其中男性60例，女性38例；发病时间6～72h，平均41.2±8.3h；住院时间6～14d，平均10.1±1.1d；年龄41～77岁，平均65.9±12.5岁；均为首次发病。其中意识障碍24例，意识清楚伴功能障碍74例。所有患者知晓本研究内容，知情同意。

1.2 纳入标准：符合《中西医结合脑卒中循证实践指南》急性缺血性脑病诊断标准[1]；神志清楚或经治疗后神志恢复能够配合研究；无智能障碍，理解力和沟通能力尚可，可进行有效的沟通交流，简易精神状态检查量表（MMSE）＞27分。

1.3 排除标准：严重精神疾病，或者需要精神类药物维持病情；既往存在脑器质性、脑外伤等疾病；合并其他心、肝、肾等严重疾病，不能配合研究者。

1.4 研究方法：分述如下。

1.4.1 成像方法与影像诊断：①成像方法：采用Philips Inters Achieva 1.5T超导MR成像仪。成像序列主要包括T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）、弥散加权成像(DWI)。②影像学诊断：由两名资深影像科医生对患者影像学结果进行判读，分别从横断位、矢状位、冠状位三个不同方位进行判读，所得结论有分歧时，由上级医师评判。具体缺血病位依据Starkstein法划分[2]，面积判断具体标准为每层影像表现面积≥5mm2为大面积梗死；面积介于1.5～5.0mm2为中小面积梗死；＜1.5mm2为腔隙性脑梗[3]。

1.4.2 功能评价标准：参照美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），对患者神经功能情况进行判定并分级，0～3分为轻度，4～9分为中度，10分以上为重度[4]。

1.4.3 心理状况评估：参照《中国精神障碍分类与诊断标准》3版（CCMD-3）及《美国精神障碍诊断和统计手册》4版（DSM-IV）中对各型抑郁症的评价标准，以24项汉密顿抑郁量表（HAMD）评价抑郁程度，无抑郁：＜8分；轻度抑郁：8～20分；中度抑郁：21～35分，重度抑郁：≥35分。

1.4.4 中医证素诊断标准：参照《中风病辨证诊断标准》进行证素分型，包括风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证6个基本证素[5]。由两名资深中医师根据上述诊断标准完成评价，结论存在歧义时，由研究小组成员严格遵守诊断标准讨论确定。

1.5 统计学方法：应用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析，证素人群、抑郁程度、梗死程度等计数资料建立R×C列联表，组间差异采用χ2检验，分别比较功能缺失程度与抑郁状况在中医证素之间的差异；在功能缺失与抑郁程度中差异最显著的一种证素作为进一步研究对象，建立多元logistic回归模型，进行多因素回归分析，探讨特定证素类型下的功能缺失情况与抑郁情况与核磁影像学表现的相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI影像表现，功能缺失、抑郁程度以及中医证素分布情况：98例MRI结果显示，53例单发病灶，45例多发病灶，病灶涉及脑干、小脑、脑叶、丘脑、基底节，分别为20例、10例、29例、8例、31例。梗死面积方面，腔隙性脑梗死29例，中小面积梗死41例，大面积梗死38例。功能缺失方面，根据NIHSS评分，轻度30例，中度33例，重度35例。病后抑郁程度情况提示存在抑郁情况38例，其中轻度抑郁20例，中度抑郁12例，重度抑郁6例。所有患者中医证素多以相兼证素为主，单一证素仅9例，合并两种证候45例，三种证素30例，四种证素14例；各证素频次出现最高的为风证71例，余依次为痰证58例，血瘀证49例，气虚证28例，阴虚阳亢证24例，火热证15例。合并抑郁患者的证素情况以痰证居多，达28例，余为血瘀证19例，气虚证14例，风证3例。

2.2 中医证素与不同程度功能缺失差异情况：除风证外，其余不同证素未在轻、中、重不同程度的功能缺失中发现明显差异。风证在不同功能缺失的组别中存在明显差异，P＜0.05，其中重度功能缺失与中度功能缺失比较存在明显差异（χ2=17.946，P=0.000）；重度功能缺失与轻度功能缺失比较亦显示明显差异（χ2=23.867，P=0.000）。余证素的分布情况具体见表1。

表1 中医证素与功能缺失程度分布差异情况

2.3 中医证素与病后抑郁程度差异情况：对存在抑郁情况的38例患者的抑郁程度与中医证素的分布情况比较中发现，痰证在不同程度抑郁患者中存在明显差异，P＜0.05，其中轻度抑郁患者痰证更容易见到，且分布情况较中度与重度皆有明显差异（分别为χ2=10.400，P=0.001；χ2=15.514，P=0.000）。余证素在脑梗死后抑郁的分布情况具体见表2。

表2 中医证素与抑郁程度分布差异情况

2.4 重度功能缺失的风证患者与MRI影像表现相关性：将是否存在重度功能缺失为因变量，以包括梗死程度、梗死病位作为自变量，进行logistic回归分析病位位于基底节（OR=2.654，P＜0.05）或出现大面积梗死（OR=2.204，P＜0.05）时，多可见到严重功能缺失的风证患者。具体见表3。

表3 重度功能缺失的风证患者与MRI影像学表现的相关性

2.5 轻度抑郁的痰证患者与MRI影像表现的相关性：将是否存在轻度抑郁的痰证患者作为因变量，以包括梗死程度、梗死病位的MRI影像表现作为自变量，进行logistic回归分析，病位位于脑叶或出现腔隙性梗死时，多可见到轻度抑郁的痰证患者（OR=2.158，2.550，P均＜0.05）。具体见表4。

表4 轻度抑郁痰证患者与与MRI影像学表现的相关性

3 讨论

脑梗死作为急性缺血性疾病的重要原因之一，可以严重影响患者的肢体活动功能以及心理状态，通过影像学角度分析病变情况与患者功能活动情况以及心理状况，在某种程度上能够将以量表为评价标准的常规状态进行一定的具象化，对于提高诊断效能有重要的意义[6]。有相关研究证实，MRI影像表现病灶位于脑叶时，常可见到较严重的功能缺失[7]。在梗死后患者心理状况与影像的表现研究中存在相应的证据表明梗死病灶越接近于脑叶，则患者更容易出现抑郁症状[8]。

将中医辨证理论与影像特点相结合，可以为临床诊疗提供更多的思路，随着中医药在防治急性脑缺血性疾病的不断深入，正确辨证与合理用药能够显著提高疗效。对于中风病而言，其病机多涉及风、火、痰、气、血、虚等方面，在其与MRI的相关研究中也展示出了一定的规律，如有研究显示急性脑缺血病头颅DWI影像表现的梗死部位与中风病中医证型有较大的相关性[9]。另有研究通过DWI与核磁血管造影（MRA）检查证实风痰入络型多发于基底节、脑叶等部位，阴虚风动型多腔隙性脑梗塞病位多为局灶性[10]。鉴于中医证候的复杂性，以中医证素作为研究指标，可以更加精确地反映中医证候在疾病与疾病的相关联系[11]，本研究也基于此开展。

在中医证素方面，本研究发现风证在不同程度的功能缺失的患者中存在着明显的差异，特别对于重症而言，兼见风证特点的患者明显增加。在病情危重阶段病情变化较快，这与“风善行而数变”的特性相吻合，《素问·风论》言：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”由于风为百病之长，风证明显的患者其裹挟其他病理因素的可能性就会大大加强，因此就有可能增加疾病的复杂性，增加严重程度。此外，根据元末王履《医经溯洄集》中之语：“因于风者，真中风也，因于火、因于气、因于湿者类中风而非真中风也。”从某种程度上可以提示风证明显的患者更接近于“真中风”。对于病后出现抑郁患者中多可见到痰证患者，通过中医理论分析可以发现与痰随气升、无处不到，容易蒙蔽心窍，扰乱心神的特性密切相关。《丹溪心法·中风》中言“中风大率主血虚有痰，治痰为先”，强调了中风病与痰证密切相关。但这种情况多在轻型中明显，笔者考虑可能由于中、重度抑郁患病例数量较少，不足以表现出其特有的趋势。

分别对重度功能缺失的风证患者与轻度抑郁的痰证患者进行MRI影像学表现分析后发现，这类特殊的人群在影像学表现中也存在这一定的差异。在功能缺失方面，风证的影像学表现多以病位在基低节与大面积脑梗有关系，这其中的机理，笔者认为与基底节区神经纤维相对集中，而存在风证的患者病情多处于不稳定状态，易于出现病情加重的情况，且足厥阴肝经“上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”，风证患者肝风内动明显，而肝经在由“颃颡”会与巅的过程中有很大的可能与基底节区产生联系。另一方面，大面积脑梗死伴有风证可能与在较大病灶的基础上无法获得内环境稳态有关。在脑梗死后轻度抑郁的痰证患者中可以发现病位多处于脑叶，且多以腔隙性梗死为主，这可能由于思维意识活动与大脑皮质有密切相关，脑叶的病变能够对皮质产生一定的影响；腔隙性脑梗死这种小血管瘀滞的表现在一定程度上反映了患者存在气血不通的情况，而这种状态易于抑郁状态的形成。

综上所述，结合MRI影像学特点，能够强化患者病后身心状况与中医证素的联系，且能够具象化地分析两者之间的关系，增强了在疾病诊断过程中各部分之间的联系性与系统性，值得临床进一步研究。