“凉-温-热”中医序贯疗法治疗湿热蕴结型痛风性关节炎的临床研究*

孙 益 许淑怡 唐国根 李义方

余姚市中医医院 浙江 余姚 315400

当前随着国内居民饮食结构出现变化，痛风性关节炎发病率不断增高，已成为最常见的代谢性疾病[1]。中医将痛风归类为痹证范畴，又称白虎历节风。中医治疗痛风性关节炎具有独特优势，但多为单一化或者是固定化的辨证治疗，无法契合痛风性关节炎复杂多变的病因病机，所以临床疗效并不稳定，常常出现病程迁延不愈，反复发作最后进入慢性期[2]。

1 临床资料

1.1 一般资料：筛选2017年7月到2019年9月期间来本院就诊的痛风性关节炎患者，将符合本研究纳入标准的患者进行研究，总共60例，按随机数字表法将患者分为对照组及治疗组，两组患者各30例，均为男性。治疗组年龄最大74岁，最小21岁，平均年龄50.17±14.26岁。对照组年龄最大72岁，最小23岁，平均年龄48.60±12.79岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准：参照美国风湿病学会颁布的痛风性关节炎的诊断标准，符合3项中的任何1项，即可确定诊断[3]。同时参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》符合痛风性关节炎的中医诊断并属于湿热蕴结型[4]。

2 治疗方法

两组患者采用相同的常规治疗措施[5]。

2.1 对照组：急性期予口服消炎镇痛类药物双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊，口服75mg/次，1次/天，使用1周；同时予秋水仙碱片，口服0.5mg/次，3次/天，使用1周；疼痛症状控制后开始控制尿酸治疗，予以非布司他片，口服40mg/次，1次/天，第2周开始。药物治疗周期为3周。

2.2 治疗组：采用“凉-温-热”中医序贯疗法，中医辨证属于湿热蕴结型，按要求进行分阶段治疗，每种疗法实施1周，共治疗3周。①第1周用“凉法”：方予院内协定处方痛风1号：黄柏、忍冬藤、苍术、威灵仙、秦艽、牛膝各10g，山慈菇、桂枝各6g，薏苡仁30g，土茯苓15g。②第2周用“温法”：方予院内协定处方痛风2号：桂枝、半夏各9g，蚕沙（包煎）、苍术、牛膝、党参、威灵仙、忍冬藤、泽泻、车前子（包煎）各10g，薏苡仁30g，土茯苓15g。③第3周用“热法”：方予院内协定处方痛风3号：制附子（先煎）、白术、党参、秦艽、威灵仙、忍冬藤、车前子（包煎）、泽泻、蚕沙（包煎）各10g，桂枝9g，干姜6g，土茯苓15g。以上中药饮片为本院中药制剂室提供，按照传统方法统一煎制，每天1剂，分早晚2次温服，所有患者均需完成3周的治疗设定周期，若中途停药退出，则不纳入研究对象。

3 疗效观察

3.1 观察指标与方法：关节肿痛指数、功能评分：治疗前及治疗3周后疼痛评分参照视觉模拟评分法（VAS）评分。中医症候积分：参照《中医病证诊断疗效标准》，在治疗前及治疗3周后分别逐项登记填写，最后将评定的总分相加作为患者治疗前后的中医症候积分。实验室指标：治疗开始前及治疗3周后均予抽取外周静脉血进行实验室指标检测。血常规、肾功能（血尿酸）、血沉、超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-18（IL-18）的指标检测由本院检验科完成。检测操作严格按照说明书进行[6]。治疗过程中评估安全性及不良反应指标。

3.2 统计学方法：根据以上各类观察指标进行评定，采用SPSS 19.0计算机软件进行统计数据的分析。计数资料采用频数构成比进行相应的统计学描述，组间数据采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）方式进行表示，符合正态分布的统计数据采用t检验，不符合正态分布的数据采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 两组临床疗效比较：治疗组30例，无效2例，有效10例，显效15例，临床痊愈3例，总有效率93.33%。对照组30例，无效1例，有效11例，显效16例，临床痊愈2例，总有效率96.67%。两组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.4 关节疼痛评分、关节肿痛指数、关节功能评分：治疗开始前及治疗后3周通过对两组患者的关节疼痛评分、关节肿痛指数、关节功能评分进行数据分析，发现均不符合正态分布，故转换为等级资料。详见表1。

表1 两组患者关节疼痛评分、关节肿痛指数、关节功能评分比较（±s）

表1 两组患者关节疼痛评分、关节肿痛指数、关节功能评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01。

组别治疗组例数30对照组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS评分（分）7.14±1.19 2.12±1.37 6.91±1.35 2.31±1.23腹痛指数6.03±1.10 1.62±1.37*5.92±1.75 1.51±1.46功能评分（分）2.03±1.01 1.51±1.46*2.12±1.20 1.33±1.21*

3.5 两组各项中医症候积分比较：两组患者治疗前、治疗3周后各项中医症候积分进行组内比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。治疗组与对照组治疗后比较，发现其中身困倦怠、口干咽燥、小便短黄、口渴这4项中医症候积分的比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组各项中医症候积分比较（±s，分）

表2 两组各项中医症候积分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05。

组别治疗组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数30对照组30关节发热5.28±0.86 0.99±1.24*5.29±0.96 1.06±1.40*关节疼痛6.00±0.00 2.00±1.43*6.00±0.00 2.13±1.31*小便短黄1.74±0.90 0.40±0.51*#1.73±1.02 0.85±0.62*关节肿胀5.62±0.83 1.84±1.65*5.56±0.87 1.69±1.94*屈伸不利5.85±0.59 1.36±1.32*5.87±0.38 1.58±1.72*身热1.39±0.89 0.21±0.39*1.45±0.72 0.26±0.45*身困倦怠2.05±0.68 0.81±0.51*#2.13±0.64 1.39±0.72*口干咽燥1.22±0.79 0.57±0.61*#1.21±0.72 0.73±0.84*

3.6 两组炎症指标（WBC、N、ESR、hsCRP、IL-1β、IL-18、TNF-α）比较：治疗开始及治疗3周后分别抽取外周静脉血，进行相应的实验室指标检测：治疗前两组各项指标组间比较均提示差异无统计学意义（P＞0.05），故认为具有一定可比性。两组患者治疗前后各项指标分别进行组内比较提示差异具有统计学意义（P＜0.01），说明两组不同的治疗方案均能显著降低上述各项炎症指标。治疗后组间比较发现 WBC、N、ESR、hsCRP、IL-1β、IL-18、TNF-α指标的差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组患者各项实验室炎症指标比较（±s）

表3 两组患者各项实验室炎症指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01。

组别治疗组对照组TNF-α（pg/ml）276.84±77.54 113.52±50.12*83.59±42.76 130.29±61.51*例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后WBC（×109/L）7.95±3.21 6.25±1.79*7.83±3.56 6.30±1.41*N%70.19±9.27 62.60±7.68*69.89±10.02 60.12±13.51*ESR（mm/h）46.35±21.57 17.21±10.39*44.59±19.61 16.38±11.74*hsCRP（mg/L）49.16±45.61 9.12±10.15*52.75±58.51 15.68±20.24*IL-1β（pg/ml）78.23±40.89 45.93±25.84*675.71±290.17 41.74±27.51*IL-18（pg/ml）616.82±316.80 394.02±272.99*307.00±90.14 413.18±302.71*

3.7 两组血尿酸指标比较：两组治疗前后血尿酸值比较发现差异具有统计学意义（P＜0.05），提示两组患者的血尿酸水平均得到了有效控制。治疗后两组血尿酸值组间进行比较发现差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种治疗均能控制血尿酸水平，效果相当。见表4。

表4 两组患者血尿酸指标比较（±s，μmol/L）

表4 两组患者血尿酸指标比较（±s，μmol/L）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别治疗组对照组治疗后443.69±74.02*437.42±83.15*例数30 30治疗前561.42±62.71 558.69±63.85

3.8 安全性：治疗组出现肝肾功能异常2例，胃肠道不适反应2例，血常规异常0例；对照组出现胃肠道不适反应5例，肝肾功能检查异常4例，血常规检查异常2例。所有出现不良反应的患者在经过及时对症处理后，症状及指标得到了缓解控制，未出现严重不良反应事件。

4 讨论

痛风性关节炎属于中医痹证范畴，多是饮食不节、起居不慎引起，因为病程迁延不愈，故常常以湿、热、痰、瘀等相互交织为主要病机。现代医学认为其最主要的病因在于体内血尿酸含量升高，尿酸盐过饱和后形成结晶体沉积在关节滑膜或软骨组织中，继发异常的炎症反应。所以当前国内外对于痛风性关节炎治疗的研究重点在于如何控制痛风性关节炎患者血尿酸水平的各个靶点上，同时减少因尿酸沉积引起关节周围炎症，但目前临床疗效不稳定且副作用巨大[7]。笔者团队前期进行了相关的研究，发现急性痛风性关节炎多以湿热蕴结型为主，虽然早期进行清利湿热治疗能取得一定的疗效，但是随着相关研究深入，仅仅采用该单一的治疗方法无法维持长期的临床疗效[8-9]。

从本研究的结果说明两种治疗方案均可缓解痛风性关节炎急性期的疼痛症状。特别是在中医症候积分比较中对于身困倦怠、口干咽燥、小便短黄、口渴这几项中医症候积分方面的优势尤为突出。这可能与中医序贯疗法治疗时，清除了湿热的表象，同时利用温热方法恢复人体正常的代谢功能有关。对炎性指标（WBC、N、ESR、hsCRP、IL-1β、IL-18、TNF-α）及血尿酸进行实验室指标检测[10]。两组患者治疗后各项指标均有改善，且治疗前后比较均有显著性差异，说明两种治疗方案均能显著降低上述各项炎症指标及血尿酸水平。虽然治疗后组间各项指标比较无明显统计学差异，但也进一步提示两种治疗方案对炎症指标及尿酸水平的控制效果类似。治疗组的治疗方法可能通过类似双氯芬酸钠、秋水仙碱及非布司他的作用，来抑制IL-1β、IL-18、TNF-α等炎性介质及尿酸的生成[11，12]，从而达到治疗痛风性关节炎的作用。同时使用该方法较对照组方法能在一定程度上减少不良反应的发生率，药物使用安全性更高。

“凉-温-热”序贯中医疗法是指在中医辨证的基础上综合临床各种有效的治疗方法，将其有机且有序地综合在一起，按照特定的时间顺序或病程发展变化特点形成一种连贯有序的治疗模式[13]。基于治病求本的原则，急性痛风性关节炎的治疗除了治疗外在的表象，更重要的是解决内在的寒凝及不足，故运用“凉-温-热”中医序贯疗法更能符合急性痛风性关节炎发病的机理[14-15]。