RFA联合热灌注TACE治疗原发性肝癌的临床对照研究

蒋富强 卢伟 杨剑 杨超 杜鹏

射频消融(RFA)及动脉栓塞化疗(TACE)是临床治疗原发性肝癌(PHC)的常用方式，联合使用RFA和TACE能够发挥协同抗癌作用[1-2]。但TACE的疗效常易受到侧支循环建立、栓塞不完全等因素影响，而TACE后进行RFA、因为碘油沉积差会造成病灶遗漏并影响疗效[3]。热灌注TACE是近年来兴起的TACE手段，临床疗效较为显著，但热灌注TACE与RFA联合用于PHC的效果尚不明确[4-5]。为此，本课题组开展了RFA联合热灌注TACE治疗PHC的临床对照研究，现将结果报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2018年1月至2019年6月解放军总医院第六医学中心收治的PHC患者90例，采用随机数表将其分为两组，每组各45例。观察组接受RFA联合热灌注TACE，男性28例，女性17例，年龄42～61岁、平均(51.4±9.4)岁；对照组接受RFA联合常规TACE，男性29例，女性16例，年龄40～63岁、平均(52.8±9.1)岁。纳入标准：①经病理学检查诊断为PHC；②首次诊断的初治患者；③上腹部增强CT显示为富血供肿瘤、肿瘤数目≤3个、单个肿瘤长径≤3 cm；④无门静脉、腔静脉癌栓；⑤肝功能Child-Pugh分级为A级；⑥肝肾功能正常；⑦取得知情同意。排除标准：①合并TACE及RFA禁忌症；②既往有其他恶性肿瘤病史；③合并感染性疾病或自身免疫性疾病。

二、治疗方法

对照组进行RFA联合常规TACE，首先进行TACE，经Seldinger法进行股动脉穿刺后插管至肝总动脉并造影，根据造影结果判断肿瘤供血的责任血管、超选择插管至供血的动脉，将吉西他滨1 000 mg溶于120 mL 0.9%氯化钠溶液并经导管灌注，速度0.8～1.0 mL/s，灌注后用吉西他滨200 mg+卡铂200 mg+碘化油进行栓塞；间隔4周后重复1次。在TACE治疗间歇，局麻下RFA，在CT引导下进行射频电极针穿刺并将射频消融针展开2 cm，开始进行RFA、温度80～100 ℃，逐级展开子针至3 cm、4 cm，每个病灶达到靶温后消融15 min。观察组进行RFA联合热灌注TACE，在灌注前将吉西他滨1 000 mg+0.9%氯化钠溶液1 200 mL经肿瘤介入热疗机加热至(51±3)℃，而后进行热化疗灌注，其他操作同对照组。

三、观察指标

手术前及手术后3 d时，分别采集空腹肘静脉血5 mL，采用全自动生化分析仪检测丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、γ-谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)，采用酶联免疫吸附试剂盒检测甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)、糖类抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)、缺氧诱导因子-1α(hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、可溶性自杀相关因子(soluble factor associated suicide，sFas)、可溶性Fas配体(soluble Fas ligand，sFasL)的含量。

四、统计学方法

结 果

一、手术前后两组患者ALT、AST、GGT的比较

与手术前比较，两组手术后3 d时的血清ALT、AST、GGT含量均明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗前及治疗后的血清ALT、AST、GGT含量差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组手术前后ALT、AST、GGT的比较(±s)

二、手术前后两组患者AFP、CA199比较

与手术前比较，两组手术后3 d时的血清AFP、CA199含量均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗前的血清AFP、CA199含量差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后的血清AFP、CA199含量均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后AFP、CA199的比较(±s)

三、两组手术前后血管新生因子HIF-1α、VEGF、bFGF的比较

与手术前比较，两组手术后3 d时的血清HIF-1α、VEGF、bFGF含量均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗前的血清HIF-1α、VEGF、bFGF含量差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后的血清HIF-1α、VEGF、bFGF含量均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后HIF-1α、VEGF、bFGF的比较(pg/mL)

四、两组手术前后凋亡分子sFas、sFasL的比较

与手术前比较，两组手术后3 d时的血清sFas、sFasL含量均明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗前的血清sFas、sFasL含量差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后的血清sFas、sFasL含量均明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后sFas、sFasL的比较(ng/mL，±s)

讨 论

热灌注TACE具有化疗增敏作用，能够增强TACE过程中化疗药物对癌细胞的杀伤力，对PHC的治疗效果较为显著[6]。TACE引起的局部组织缺氧和化疗药物浓聚可同时造成肝癌细胞及正常肝细胞的损伤[7]。RFA引起的组织间互相摩擦产热也可造成正常肝细胞损伤[8]。本研究结果显示，手术后两组患者的血清ALT、AST、GGT含量均升高但差异无统计学意义，说明两种方式手术后均出现了一定程度的肝损伤，且热灌注TACE的使用不会加重肝损伤的程度。AFP和CA199是肝癌的标志物，能够反映肿瘤负荷[9]。两组手术后的血清AFP、CA199含量均降低且观察组手术后的血清AFP、CA199含量均低于对照组，说明两种手术方式均能杀伤肝癌细胞、具有治疗PHC的效果，并且RFA联合热灌注TACE治疗PHC的效果优于RFA联合常规TACE。

肝癌病灶的血供丰富，病灶内新生的肿瘤血管是丰富血供的来源[10]。HIF-1α、VEGF、bFGF是目前已知参与血管新生过程调控的分子，HIF-1α能够调节VEGF的表达、通过VEGF的促血管新生作用来参与肿瘤新生血管的形成；bFGF具有广泛的促增殖作用，同样在血管新生过程中起到促进作用[11-14]。本研究结果显示，两组手术后的血清HIF-1α、VEGF、bFGF含量均降低，且观察组手术后的血清HIF-1α、VEGF、bFGF含量均低于对照组，说明两种手术方式均能抑制肝癌的血管新生，并且RFA联合热灌注TACE对血管新生的抑制作用优于RFA联合常规TACE。细胞凋亡是多种抗肿瘤治疗手段的共同作用靶点，Fas/FasL是介导死亡受体凋亡途径的关键分子，肝癌患者血清中sFas、sFasL的含量明显减少[15-16]。本研究结果显示，两组手术后的血清HIF-1α、VEGF、bFGF含量均增加，且观察组手术后的血清HIF-1α、VEGF、bFGF含量均高于对照组，说明两种手术方式均能促进肝癌细胞凋亡，并且RFA联合热灌注TACE对肝癌细胞凋亡的促进作用优于RFA联合常规TACE。以上血管新生及细胞凋亡的分析提示，抑制血管新生、促进细胞凋亡是RFA联合热灌注TACE治疗改进PHC治疗效果的可能机制。