侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿1例

张伟 王锋 陈章乾 郑敏 张黎黎 王九萍

患者，女，76岁，农民，主因间断发热半月余，发现肝内占位5 d就诊。患者于2019年9月27日无明显诱因出现发热，体温最高39.6℃，伴畏寒、乏力，无寒战、腹痛等其他不适，随即就诊当地医院给予抗感染治疗，期间行腹部CT扫描检查提示：肝光点增强，肝右叶实性占位，建议进一步检查；后行MRI检查提示：考虑肝右叶原发性肝癌，建议增强MR扫描，右侧肾上腺异常信号，转移可能；胸部CT扫描：双肺散在炎症，双侧胸腔积液并右肺下叶膨胀不全，心包积液。门诊以“发热伴肝占位性病变”收治，患者神志清，精神差，有头晕、乏力，有进餐后腹胀、恶心，无呕吐腹泻等不适，有咳嗽，咳少量白痰，二便正常。既往史：慢性乙肝病史20余年，未抗病毒治疗，高血压病10余年，未规律监测血压，诊断2型糖尿病、脑梗塞7年余，甲状腺结节术后7年，帕金森综合征4年，肝硬化3年。否认外伤及输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，长期居住本地，适龄结婚，爱人及子女均体健。48岁绝经。否认特殊家族病史。

体格检查：体温37.8℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压：120/80 mmHg。发育正常，营养一般，神志清，精神差，胸骨上方可见蝶形陈旧性手术瘢痕，全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，有肝掌，无蜘蛛痣，咽部无充血。颈软，无抵抗。双侧胸廓对称，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音正常。四肢关节活动自如，双下肢轻度水肿。

入院后查血常规：白细胞：6.82×109/L，血红蛋白：86 g/L，血小板：143×109/L，中性粒细胞绝对值：5.29×109/L，中性粒细胞百分比 91.1%，淋巴细胞比例7.5%，红细胞总数3 385.29×109/L。血生化指标：ALT:68 IU/L，AST：55 IU/L，TP：55.8 g/L，Alb：28.7 g/L，球蛋白：27.1 g/L，ALP：62 IU/L，GGT：95 U/L，TBil：22.7 μmol/L，DBil：9.3 μmol/L，IBil：13.4 μmol/L，GLU：8.53 mmol/L，肾功及电解质无异常。炎性指标： C反应蛋白：123.14 mg/L，超敏C反应蛋白：>10 mg/L，降钙素原0.31 pg/dL。肿瘤标记物：AFP：7.99 ng/mL，CEA：3.4 ng/mL，Ca-199 ：12.2 u/mL，Ca-125：37.8 u/mL。辅助检查：胸腹部CT提示双肺散在炎症，双侧胸腔积液并右肺下叶膨胀不全，心包积液，肝光点增强，肝右叶实性占位；MRI检查提示(图1)：考虑肝右叶原发性肝癌，建议增强MR扫描，右侧肾上腺异常信号，转移可能。

图1 肝右叶占位，考虑原发性肝癌

结合患者慢性乙肝病史，影像学检查及实验室检查，初步诊断为：1.发热待查 肺炎；2.肝占位 原发性肝癌；3.病毒性肝炎 乙型 慢性；4.肝硬化 失代偿期；5.2型糖尿病；6.高血压；7.脑梗塞；8.帕金森综合征；9.甲状腺结节术后。综合考虑：启动恩替卡韦抗乙肝病毒治疗，暂给予氧氟沙星抗感染治疗，胰岛素控制血糖，利尿及保护胃黏膜等对症治疗。同时进一步完善检查。完善上腹部MRI增强检查提示(图2)：肝右叶实性占位；结合强化特征考虑肝脓肿，病灶较前MRI平扫局限，右侧肾上腺异常信号，考虑乏脂性腺瘤。行超声引导下穿刺抽脓并置管引流，抽出黄白色脓汁约10 mL，送检培养及药物敏感试验。同时继续抗感染、胰岛素泵强化降糖、左甲状腺素钠片口服，营养支持及纠正电解质紊乱等对症治疗。血培养及脓液培养结果均提示：侵袭性肺炎克雷伯菌肺炎亚种，头孢菌素、碳青霉烯类抗生素敏感。

图2 肝右叶占位，结合既往MRI及强化特点考虑肝脓肿

故修正诊断，暂不考虑原发性肝癌，诊断为：侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿。此时患者体温较入院前无明显下降，调整抗生素为美罗培南1 g，1次/8 h，4 d后体温恢复正常，1周后复查血常规及炎性指标均正常，调整抗生素为头孢曲松2 g，1次/d。静脉用药抗感染30 d，后改为口服头孢菌素抗感染治疗7 d。 全程共抗感染治疗37 d。置管1周后拔除引流管并经超声随访。1月后复查CT肝内脓肿基本吸收，无异常密度影。患者一般情况明显好转并出院。

讨论肺炎克雷伯菌是医院和社区获得性感染的常见病原体，常引起肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染等，近年来肺炎克雷伯菌引起的肝脏脓肿病例报道逐年增多。肝脏脓肿的临床表现多样且较为隐匿，又缺乏特异性，故常常被临床医生忽视，甚至导致误诊或者漏诊。细菌性肝脓肿的病原谱伴随着时代的变化而改变，由既往的阿米巴肝脓肿、葡萄球菌肝脓肿，到近年来肺炎克雷伯菌[1-2]。目前侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿的发病机制尚不明确，其中宿主因素起重要作用[3]。糖尿病被证明是肺炎克雷伯菌肝脓肿的一个独立危险因素[4]。本病例患者多年糖尿病病史，并且血糖控制不理想，也可能是独立的危险因素。侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿起病隐匿，高龄及伴有基础疾病者往往病情危重，及时诊疗是改善预后的关键。其临床症状缺乏特异性，常表现为发热、寒战、肝区疼痛，鉴于本例病例有慢性乙肝病史，CT及MRI平扫均提示肝硬化，肝癌可能，故很容易误诊。动态观察影像学变化及增强扫描很有必要，脓肿早期液化不明显，伴随着时间推进，影像学会出现液化改变，最终需要通过血培养及脓液培养获得确诊的病原学依据。治疗方面：一般<3cm或早期尚未液化的肝脓肿可选择抗菌药物治疗，对于克雷伯杆菌肝脓肿，首选碳青霉烯类抗生素；液化充分直径在3-5cm的肝脓肿可选择影像引导下穿刺抽脓；直径>5cm的肝脓肿，建议穿刺置管引流，且可对脓腔持续冲洗[5]。有报道认为对于肝硬化合并脓肿患者，治疗方案需多学科协作制定[6]。本例侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿合并有乙肝肝硬化失代偿期，经与超声科协作，采用超声引导下穿刺抽脓并置管引流联合抗感染治疗，取得了较好的治疗效果。