MRI对剖宫产术后瘢痕妊娠绒毛植入的应用价值

汤 为 邓旭嵘 袁海英 李少怀 庾汉华

1.广东省东莞市黄江医院放射科，广东东莞 523750；2.广东省东莞市黄江医院药剂科，广东东莞 523750

瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术后远期并发症之一。孕早期患者无特异性临床表现，或仅有阴道少量流血、轻微下腹痛等症状[1]。目前，CSP患者一般经剖宫产史、病理学检查及实验室检查确诊[2]。随着医疗技术不断进步，影像学检查的普及率逐步增高[3]。有研究认为，MRI具有无创性、高分辨率、对血流敏感等优势，其成像分辨率高，可有效明确孕囊部位，观察特异性出血部位[4]。为提高临床患者CSP术后瘢痕植入诊断准确率，本研究回顾性分析东莞市黄江医院（我院）进行MRI检查的90例患者资料，观察MRI特征，并将手术病理结果与MRI分型比较，评估MRI对治疗方案的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2018年1月至2020年11月90例剖宫产术后瘢痕妊娠患者资料，所有患者血清β-绒毛膜促性腺激素（HCG）均呈阳性，患者均有剖宫产史及停经史。患者年龄21～40岁，平均（30.28±5.16）岁。本研究经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：①剖宫产术后CSP患者；②早期妊娠患者（停经12周以内）；③确定终止妊娠患者；④临床资料完整者。排除标准：①合并子宫肌瘤、卵巢病变等疾病患者；②接受治疗或人工流产者；③中晚期妊娠患者。

1.2 方法

患者均进行MRI平扫。MRI检查使用GEBrivo 1.5 T超导型磁共振扫描仪（型号Brivo MR355，厂家：美国GE公司）扫描。患者检查前2 h禁止排尿，保持膀胱适度充盈，取仰卧位，双手放于胸前，均匀呼吸。MRI平扫包括横断面T1WI和T2WI-FSE、矢状面T2WI-FS、DWI和冠状面T2WI-FS序列。采用高压注射器注入钆喷酸葡胺动态增强，0.2 mmol/kg，16 s后行T1WI脂肪抑制序列矢状位扫描。若患者仰卧位结果成像不佳，补充侧卧状态下T2WI-FSE序列。将患者术后刮除的胚囊及瘢痕组织行病理检查。

1.3 图像分析

根据剖宫产切口瘢痕（cesarean scar syndrome，CSS）形态，参照2016版中国专家共识三分型[5]和Vial内外两分型[6]的标准及绒毛植入情况，将此组CSP病例进行分型，Ⅰ型为CSS厚度最薄处＞3 mm；Ⅱ型为CSS厚度最薄处1～3 mm，或有绒毛植入瘢痕深部，未穿透肌层；Ⅲ型为CSS厚度最薄处＜1 mm，或有绒毛穿透瘢痕壁。其中绒毛植入情况判断标准：增强扫描瘢痕壁局部变薄，低信号处出现高信号强化灶；绒毛穿透判断标准：瘢痕外缘与膀胱之间界限模糊，低信号膀胱壁出现不规则断裂[7]。

MRI图像由从事MR影像多年的2名医师采用双盲法阅片。观察内容包括：①瘢痕厚度。于抑脂T2WI矢状位确定瘢痕位置，并测量与胎盘关系密切部位的瘢痕厚度。②孕囊大小情况。③孕囊绒毛浸润处瘢痕是否出现向外明显突出、膨隆等。分为无突出（Ⅰ型）、突出及明显突出（Ⅱ型、Ⅲ型）。④绒毛植入瘢痕深度。分为无植入（Ⅰ型）、植入肌层（Ⅱ型）、穿透肌层（Ⅲ型）。

1.4 统计学方法

使用统计学软件SPSS 22.0对数据进行分析，计数资料使用[n（%）]表示，采用Kruskal-Wallis秩和检验，计量资料以（）表示，采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果

90例患者均行宫腔镜下清宫手术，子宫下段瘢痕处妊娠物送病理检查结果显示，25例合并肌层植入，15例植入程度重，病理证实有CSPⅠ型50例，CSPⅡ型25例，CSPⅢ型15例。

2.2 MRI图像检查结果

Ⅰ型患者中，轴位T1WI显示宫腔内类圆形稍高信号妊娠囊（红箭头），T2WI显示妊娠囊与剖宫产切口联系紧密，为低信号。孕囊边缘低信号环与肌层分界清晰，病理切片显示存在绒毛组织及滋养叶细胞，无植入；Ⅱ型患者中，轴位T1WI显示宫腔内类圆形稍高信号妊娠囊（箭头处），T2WI显示妊娠囊与剖宫产切口紧密，瘢痕信号不均匀，略向外突出。病理切片显示绒毛组织及滋养叶细胞植入肌层；Ⅲ型患者中，轴位T1WI显示宫腔内类圆形高信号妊娠囊（箭头处），T2WI显示妊娠囊内部高信号，瘢痕信号中断，明显变薄，瘢痕向外明显突出。病理切片显示大量绒毛组织及滋养叶细胞穿透肌层。见图1～3。

图1～3 不同临床分型患者MRI图像

2.3 MRI表现与临床分型结果比较

MRI术前分型包括CSPⅠ型45例，CSPⅡ型30例，CSPⅢ型15例，有5例CSPⅠ型患者被过度诊断为CSPⅡ型。MRI测得Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕肌层厚度为（5.13±1.11）mm、（2.13±0.84）mm、（0.89±0.17）mm，Ⅱ型、Ⅲ型患者瘢痕肌层厚度低于Ⅰ型患者（F=160.97，P＜0.001）。MRI征象与子宫壁瘢痕突出及绒毛植入情况结果显示，MRI测得Ⅰ型患者子宫壁瘢痕均无突出、无植入，Ⅱ型、Ⅲ型患者子宫壁瘢痕多向宫腔外生长，出现绒毛植入肌层。Ⅰ型患者子宫壁瘢痕突出及绒毛植入情况与Ⅱ型、Ⅲ型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 MRI征象与临床分型相关性[n（%）]

3 讨论

胎盘绒毛植入是指在妊娠早期（＜14周）胎盘尚未完全形成时，绒毛与子宫肌壁附着较深或过深并植入子宫肌层[8]。CSP发病机制尚不明确，有学者认为剖宫产造成了子宫内膜损伤及子宫瘢痕，导致妊娠后子宫底蜕膜缺陷，而受精卵着床于此，形成CSP，加之瘢痕区血供缺乏，受精卵易经缺陷底蜕膜的裂隙向瘢痕深处子宫肌层内生长，最终形成绒毛植入[9]。以往，临床主要选择超声进行诊断，随着医疗技术的提高，MRI开始广泛应用，其效果得到了临床医生的肯定。

本研究中MRI结果显示，CSPⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者瘢痕呈低信号，孕囊在T1WI呈高信号、合并出血等，与临床研究[10-11]大致相同。张卫民等[12]研究指出，妊娠囊早期T1WI显示结果可以为高信号或者低信号。另汪莹等[13]对瘢痕妊娠患者进行研究，结果得出T1WI均为高信号，与本研究结果一致。本研究纳入的患者均为早孕阶段，但是Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者孕囊大小差距较大，导致研究结果与临床结果有一定差异。本研究纳入病理组织切片进行对比，结果显示临床Ⅲ型患者结果及MRI征象一致，提示MRI判断准确、诊断客观，可有效判断患者胎盘绒毛植入程度。本研究中矢状位抑脂T2WI、横断位DWI不仅可显示妊娠囊与瘢痕突出情况关系，还可显示绒毛植入情况，但是对胎盘中绒毛膜及底蜕膜植入诊断有一定难度，难以通过蜕膜信号对绒毛肌层植入情况进行判断[14-15]。

Vial将CSP病例分为内生型（Ⅰ型）及外生型（Ⅱ型）[16]。有研究将MRI图像特点与妊娠囊生长特点联合分为四型，Ⅳ型为瘢痕较厚，基层连续，妊娠囊向宫内生长[17]。但是上述分型均未考虑瘢痕厚度及绒毛植入肌层情况。因此本研究将患者分为3型，分别根据CSS厚度最薄处及妊娠囊植入肌层情况进行判断。患者MRI分型结果显示，MRI对Ⅰ型患者诊断准确率为90%（45/50），对Ⅱ型、Ⅲ型患者诊断准确率为100%，其中有5例CSPⅠ型患者被过度诊断为CSPⅡ型。其中1例患者三年前行足月剖宫产术，入院行MRI检查显示子宫下端瘢痕拉伸，病灶较大，周围存在粗大血管，膀胱后壁受侵，但结合考虑子宫下段前壁瘢痕情况、剖宫产史，应优先考虑为CSPⅠ型，出现误诊的原因与本研究对CSP的MRI影像表现认识不足有关。另4例患者，MRI图像显示妊娠囊较大，周围子宫肌层纤维连续性好，病灶边界清晰，但本研究对瘢痕及病灶观察欠细致，导致测量接近临界值，因而出现误差。因此我们在诊断CSP时，需要提高对CSP的认识，并需仔细观察MRI图像特征，综合病史、临床表现予以诊断。

早期妊娠囊一般为类圆形长T1信号，妊娠囊可见低信号囊壁，且会随着妊娠囊的发育出现胚芽，一般表现为T1WI呈稍高信号，T2WI呈稍低信号。本研究中Ⅰ型患者中，轴位T1WI显示宫腔内类圆形稍高信号妊娠囊，T2WI为低信号；Ⅱ型患者中，轴位T1WI显示宫腔内类圆形稍高信号妊娠囊，T2WI信号不均匀。提示MRI信号可有效显示出胚胎的发育程度及其内部继发改变。本研究Ⅱ型、Ⅲ型患者中，瘢痕处孕囊多向外突出，而Ⅰ型患者无突出、无膨隆，提示Ⅱ型、Ⅲ型患者孕囊多向宫腔外生长，而Ⅰ型患者多向宫腔内生长[18-19]。有研究指出，对于Ⅰ型、Ⅱ型患者，可采用宫腔镜清宫术进行治疗，以减少对患者的损伤[20-21]。本研究中Ⅱ型、Ⅲ型患者瘢痕肌层厚度低于Ⅰ型患者（P＜0.05），提示针对Ⅰ型患者，结合患者孕龄选择宫腔镜下清宫手术可有效提高治疗效果。Paquette等[22]研究指出，Ⅰ型、Ⅱ型患者瘢痕厚度相比，差异无统计学意义（P＞0.05），但两组患者孕囊种植瘢痕肌层深，在妊娠早期可能出现破裂，接近Ⅱ型、Ⅲ型患者。本研究中MRI征象与子宫壁瘢痕突出及绒毛植入情况结果显示，Ⅰ型子宫壁瘢痕突出及绒毛植入情况与Ⅱ型、Ⅲ型比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在诊断时，针对瘢痕厚度＜3 mm的患者，临床应用绒毛植入及穿透情况进行综合考虑[23-24]。但本研究样本数量较少，有望进一步扩大样本以证实研究结果。

综上所述，MRI对CSP患者临床诊断率较高，可明确病灶边界、绒毛植入情况等。临床上可根据MRI显示的绒毛附着处瘢痕厚度、瘢痕突出及绒毛植入情况进行准确判断，可有效反映出CSP的病理特征，有助于临床早期诊断CSP。