形成性评价在临床医学专业学位硕士研究生临床能力培养中应用的探讨

杨春燕 李思宏 张 颖 马瑞芳 石咪咪 苏美仙

昆明医科大学第二附属医院急诊重症医学科，云南昆明 650101

临床医学专业学位研究生教育是为国家培养具有较强的临床实践能力、科研思维、崇高职业精神的高层次应用型医学人才，其核心是临床能力的培养，如何提高临床医学专业学位硕士研究生（临床专硕生）临床能力培养的质量和水平，关键是建立行之有效、组织方式严谨的培养模式和考核评价体系[1-2]。把形成性评价应用于临床专硕生专业能力的培养，改革创新医学教育，探索临床能力培养新的模式和考评方法，为临床能力考评体系的建立提供参考。

1 形成性评价应用于临床能力培养的意义

1.1 形成性评价的概念

形成性评价是在教学过程中对教学对象进行实时考核与评价，其目的是调节和完善教学活动，引导教学过程正确进行，保证教学目标得以顺利实现，是检验教学效果和学习成果的一种评价方式[3]。形成性评价由美国教育家米歇尔·斯克里芬在1967年开发课程时提出，1969年由本杰明·布鲁姆将其引用到教育教学领域。形成性评价能够在教学过程中不断获得相关反馈信息，以此改进教学，并针对学生所学知识应达到的目标水平进行系统性评价[4]。我国形成性评价应用起步偏晚，目前逐渐应用于医学教育领域[5]，相关文献报道应用于儿科住院医师规范培训、中药商品学教学、课程综合素质考核等教学活动中[6-8]，已取得初步的成果，多项研究表明形成性评价有利于促进教学双方互动、参与、反馈，有助于改进教学方法和提升教学效果[9-10]。

1.2 临床能力培养现状

临床能力是临床医学专业学位研究生教育的核心要求，实践教学是保证培养质量的关键，考核评价是检验培养效果的直接手段[11-12]。目前临床专硕生临床能力培养无规范、有效的培养模式，也未建立标准化、同质化、科学的教学和考评体系[11，13]。多数院校临床专硕生临床能力的培养模式为根据其所学专业要求，采取在相应科室轮转，带教老师指导完成临床能力的培训。考核评价方式多以终结性考核方式为主，包括科室考核、阶段性考核及结业考核。学生临床能力培训除每年集中培训几次外，大部分时间在各科室学习、培训、考核，科室培训和考核的同质化、标准化在临床能力培养中起关键作用，且影响培养的效果。临床能力的获得必须渗透到亲力亲为管理患者的全过程中来学习、练就，需要在日常实践中不断培训、考核、形成。传统终结性考核方式只注重考核结果，一考定评，不符合临床能力形成的规律，缺乏客观性、公正性、科学性，特别是忽略实践教学中的过程考核评价，与日常临床能力培训衔接不紧密，甚至脱节，无实时互动与反馈，不利于及时调整培养方案，不能保证教学活动向预期目标发展，影响培养的效果。

1.3 形成性评价的意义

基于现阶段的临床能力培养模式，本研究探索把形成性评价应用于临床专硕生临床能力培养的过程，目的是重视临床专硕生在各科室轮转期间的教学培训，强化以岗位胜任力为目标导向的临床能力的过程考核和评价，制订规范的考评标准，早期及时发现临床能力培养中存在的问题，目标差距，教学双方参与反省，发挥形成性评价指挥棒的作用，以考促教，以考促学，教与学相互渗透，不断修正和改进教学过程，提高临床专硕生临床能力培养水平，培养满足社会和人民健康需求的医学专门人才。

2 形成性评价在临床能力培养的实践应用

形成性评价按照确认预期目标、实施形成性评价、反馈和指导三步骤完成。以笔者所在重症医学科为例浅谈形成性评价的实践应用。

2.1 目标制订

临床能力指医师完成临床实践工作所必备的综合素质。目前普遍认可的是美国国家医学考试 委 员 会（National Board of Medical Examiners，NBME）提出的临床能力应包括9个方面的内容：职业态度；做出医疗决策；执行医疗决策；正确处理医患关系；病史采集；体格检查；运用诊断性辅助检查；临床诊断；连续的治疗护理[14]。以上9方面能力涵盖医师的临床诊疗、实践操作、人文关怀、医患沟通、职业素养、临床决策等综合能力，与现阶段国家培养具备高素质、较强实践能力的高级应用型临床医学人才目标一致。各科室根据临床能力培养目标及自身特点，制订本科室临床专硕生临床能力教学和考核内容，设计培训方案及形成性评价实施的形式，在夯实基础理论、基本知识、基本技能训练的同时，重点突出本科室临床能力的培养。临床专硕生在重症医学科学习重症理论、重症临床思维和重症救治理念，熟知生命体征和器官功能的监测、评估、支持治疗技术，学会急危重症的识别和诊治原则，及急救技能操作和重症患者沟通技巧，培养良好的职业素养和人文精神。

2.2 教学培训

根据临床能力的培养目标进行教学活动，安排理论课和实践课。以临床实践课为主，理论课为辅，二者紧密结合。临床能力实践教学重点培训和演练学生的重症诊疗能力、器官功能评估、辅助检查解读、重症评分系统、技能操作和危重患者沟通技巧等，引导学生对危重症相关知识和技术进行充分理解，实现知识的转换、交叉、关联和应用，从实践中启发临床科研思维。安排每周学术讲座（危重症理论及进展）；每周临床小讲课（紧密结合临床，侧重重症知识、理念的实践应用）和每周临床实践课，含教学查房、模拟情景教学、实战演练、病例讨论、技能培训等。以基于问题教学法（problem-based learning，PBL）、基于案例教学法（case-based learning，CBL）等混合式教学方法进行培训。例如学术讲座讲授脓毒症和脓毒性休克诊断治疗指南及最新进展；临床小讲课讲容量反应性评估的方法（补液试验、被动抬腿试验、超声评估下腔静脉、中心静脉压测定等）；临床实践课基于具体的案例和实际问题，引导学生判断患者目前的容量负荷状态、应用容量评估方法评价容量的反应性、综合分析做出临床决策、实施液体复苏和监测复苏效果等。

2.3 考核与评价反馈

围绕预先设置的临床能力目标，按计划实施考核，实时评价，核心为反馈、整改。考核形式多样，包括笔试、面试、小测验、病例讨论、医疗文书书写、技能操作考试、小组讨论形成报告、文献抢先读、读书笔记等。评价反馈为师生相互评价、师生自我评价、定量评价、定性评价等多元化评价方式，考评贯穿于临床实践活动过程中。本研究采用迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）工具考核评价临床专硕生重症患者病史采集、体格检查、医患沟通、人文关怀等能力。Mini-CEX考核评估量表针对7个项目考评，每个项目采取9分制评分，用于量化考核评估专硕生的临床诊疗能力[3，15]，见表1；临床技能直接观察法（direct observation of procedural skills，DOPS）考核心肺复苏术、电除颤术、简易呼吸气囊使用、呼吸机使用、中心静脉压测定、七步洗手法、无菌操作等技能。DOPS考核评估量表考评11个项目，每个项目采取9分制评分，用于量化考核评估专硕生的临床技能操作能力[3，16]，见表2；临床思维病例分析法（subjective data- objective dataassessment -plan，SOAP）考核对重症患者临床思维、综合分析和救治能力、医疗文书质量等，依实际的表现给予评价反馈。通过考核对临床专硕生危重症理论的综合临床运用、实际动手能力、疾病诊治分析能力、器官功能监测与支持、辅助检查选取和解读、重症医患沟通技巧、医院感染预防控制措施、人文素质和临床决策等多方面表现进行评价，通过反馈、改进，提升教学效果和能力。例如教师以DOPS法和规范操作流程考核临床专硕生中心静脉压的测定，全程观察、考核、评价其操作的规范熟练度，无菌操作执行力，医患沟通能力，操作中的人文关怀、隐私保护，以及对该指标解读、判断、分析的能力。教师肯定学生已达到的目标，指出差距，提出改进的方法，指导努力方向。依据考评结果教师也自省日常培训中应加强引导，使学生不仅学会技能操作本身，还需弄懂基本理论知识，重点是中心静脉压对患者容量和心功能评估的指导意义和临床局限性，考虑影响指标解读的因素，注意操作前、操作中、操作后沟通内容和方法的不同，培养爱伤观念。基于理论又重实践应用，考虑个体差异，让医学知识、技术结合临床，更精准服务患者。

表1 Mini-CEX考核评估量表

表2 DOPS考核评估量表

形成性评价有利于教师掌握第一手资料，针对考核过程中学生所获得的能力、思想、态度和需求等方面的表现做出发展性评价，从而验证前期教学效果，一方面让研究生感受到用自己的知识能力成功救治患者后的荣誉感、成就感，又认识到与目标的差距，反省自己，挖掘自身潜力，改进态度和方法，提升临床能力水平；另一方面鞭策教师反思教学培训的可行性、实效性，调整教学计划，修正培训思路和方法，改进考核评价方式，提高教学能力[17]。考核、评价、反馈、改进、再考核、再反馈，反复循环，动态反馈，持续整改，培训和考评齐头并进，指引如何教，如何学，最终实现临床能力的培养目标。

3 形成性评价实施过程中的问题思考

把形成性评价在应用于临床专硕生临床能力培养实践过程中，取得较好的教学效果，提升了学生的临床能力水平，但也存在亟待思考和解决的问题。

3.1 教师形成性评价的能力

形成性评价本身对教师有更高的要求，考核评价方式方法、考核工具量表的多元化、新颖化，许多教师未使用过，且考核多通过直接观察完成，教师的专业水平、评价及反馈能力是决定形成性评价能否顺利实施的关键，所以对师资有较高要求。医院、科室层面应组织专项培训、参观学习、观摩教学、集体备课等，制订奖惩制度，教学能力与评优评先、职称晋升、深造学习等挂钩，激发教师自身的积极性，重视教学工作，理解形成性考核评价的本质，从反复实践中不断总结，提高反馈评价技巧，避免考核评价的主观偏倚。

3.2 学生的参与度

形成性评价的实施必须教与学双方共同参与，学生参与度影响考评的结果。采用积极多样的激励方式，体现在评优、求职、推荐、学习机会、奖励等方面，考评结果与学位标准、毕业要求挂钩，双向激励促使学生重视临床能力培训、考核评价过程，认真对待培养目标。让学生充分体验救治成功后患者、家属、社会的认同感，转变身份，主动参与培训、评价，在实践过程中培养临床能力，提出问题，分析问题，并从实践中获得启发，找到自己感兴趣的研究方向，确立临床科研课题，进一步深入研究，创新发展，科研来源于临床，服务于临床，在临床和科研能力方面均有收获。

4 结语

本文对形成性评价在临床专硕生临床能力培养中的应用做了初步探讨，强调临床能力培养中的过程考核与发展性评价，通过实时反馈、改进，不断完善教学活动，保证教学效果。以评促教，以评促学，以评促培，教学相长。形成性评价是强化和提升临床专硕生临床能力培养质量的有效措施，有利于培养具备良好岗位胜任能力的医学高层次应用型人才。形成性评价在临床专硕生临床能力培养中应用的实证研究尚未见报道，还需更多的研究进一步证实，本研究为改革临床专硕生临床能力培养模式，建立科学、规范的考核评价体系提供依据和参考。