依托双向转诊平台实施延续护理对缺血性脑卒中患者干预的效果研究

刘婉云 乐碧芳 彭锋 朱桂琴 徐小嫄

摘要：目的：探讨依托双向转诊平台开展延续护理在缺血性脑卒中患者康复中的效果。方法：以双向转诊平台为依托，以惠州市中心人民医院为主导，以惠州市桥西、龙丰社区服务中心为网络，以家庭为基础，建立“医院-社区-家庭”三位一体的延续护理服务模式。由专业医师、脑心健康管理师、脑卒中康复专科护士、营养师、社区护士等组成延续护理小组;对符合纳入标准的患者及照顾者进行全面评估、分析，建立个性化护理计划并备案记录，将信息录入平台并将信息转到医联体合作社区服务中心，由社区服务中心一同实施延续性护理措施。使用双向转诊网络平台对脑卒中延续护理的实施、效果进行评估、追踪。观察实施前6个月与实施后6个月符合标准且相同例数的患者平均住院日、康复依从性、患者及家属满意度变化。结果：实施后，患者平均住院日缩短1.0天;两组患者康复依从率和护理满意度干预组均比对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：依托双向转诊平台实施延续性护理，可以保障康复护理计划实施的延续性;提高患者康复依从性，促进患者神经功能康复的同时提高患者生活自理能力，改善患者生活质量和健康行为，减少脑卒中的复发。对缩短平均住院日、减少再住院率、降低卫生成本均具有重要意义，值得推广。

关键词： 双向转诊平台;延续;护理;脑卒中;患者;研究

【中图分类号】R47             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）07--02

延续护理是指从医院到家庭的延续包括制定出院计划、转诊、患者回归家庭或社区的持续随访与指导，实现在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的医疗服务具有协调性和连续性，为患者提供持续的健康照顾。脑卒中是神经系统常见病和多发病，具有高发病率、高致残率、高复发率的特点[1]。在我国，脑卒中已成为第一位致死病因，70%以上患者伴有不同程度功能障碍，而这中间40%甚至为重度残疾[2]，因我国经济水平和医疗条件的限制，80%以上脑卒中患者治疗后要回家庭由家属提供居家照顾及康复训练[3]。给患者家庭和社会带来沉重的负担。戈晓华[4]的研究表明照顾者的照顾知识需求强烈。对照顾者进行照护知识的健康教育是患者受到良好照顾的关键 [5]。我院作为“互联网 + 护理服务”的试点医院之一，医院在探索服务模式的同时，亦将其作为延续护理服务的途径与方法，不断尝试创新，利用具有高效、便捷、个性化特点的双向转诊互联网平台，依托惠州市卫健委双向转诊网络平台与龙丰社区街道卫生服务中心和桥西社区卫生服务中心联动。建立医院一社区一家庭一体化延续护理模式，满足患者及照顾者日益多样化、多层次的护理需求[6]。在促进脑卒中患者康复、减轻照顾者心理负担的同时充分调动护理人员的积极性，提高人力资源使用效率，在缓解医疗资源短缺的同时增加社会和经济效益。现报道如下：

1一般资料与方法

1.1一般资料 2019年6-12月收住我院符合标准的脑卒中患者73例为对照组，2020年1-6月收住我院符合标准的脑卒中患者73例为干预组。患者纳入标准：（1）符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标椎，经颅脑CT或核磁共振检查确诊;（2）首次发病且病情稳定者;能以文字、图片或语言沟通，且无精神、意识障碍;（3）家庭可连接互联网，患者及家属签署知情同意书;（4）神志清，生命体征平稳，能做有效沟通的患者。排除标椎：（1）有认知障碍或精神疾患病史者;（2）未完成信息评估及签署同意书的病例;（3）有心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭者;患其他脑部疾病和脊髓疾病等;（4）病情恶化出现新的梗死或出血，重度脑水肿或昏迷等病情不稳定者;（5）患有影响运动、感觉及认知的疾病者如帕金森病、周围神经病、老年痴呆、癫痫等;（6）死亡或自愿退出研究的病例。2组患者年龄、性别、学历，比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1

1.2方法  对照组实行出院后常规护理，电话隨访及指导，门诊复诊。干预组实行使用互联网双向转诊平台延续护理服务：（1）出院前1天，同意并符合条件的患者，由责任护士和责任医生将患者的基本信息、出入院诊断、入院情况、治疗经过、检查检验报告、出院情况和指导、患者和家属最想得到的协助服务、患者的康复需求等相关资料，输入到转诊平台，由脑卒中居家康复护理小组成员对患者及照顾者进行全面评估，制定详细的个性化出院计划;（2）根据评估情况为患者制定个性化的延续护理计划;（3）按照计划制定实施方案;（4）指导患者及照顾者如何使用双向转诊网络平台;（5）借助双向转诊平台的功能，社区护士、患者及家属、医院居家护理小组成员三方可查阅患者的相关疾病信息、出院后康复护理计划;（6）社区医护人员在3天内对患者开展第一次上门随访;（7）社区护理人员根据计划对不同患者提供相应的指导与协助，并将实行情况及时录入平台;（8）通过转诊平台脑卒中居家康复护理小组全程跟踪患者计划的实施、进行效果评估、追踪，根据患者的康复情况及时调整干预措施;（9）医院脑卒中居家康复护理小组成员定时到社区开展教育宣教、现场指导交流，患者及家属、社区医护人员、脑卒中居家康复护理小组三方面对面交换意见及改进措施。

2.评价方法

（1）平均住院日：指一定时期内每一出院患者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数;（2）康复训练依从率：康复训练依从率=依从性的康复训练次数/实际进行的康复次数*100%。由社区护士按照出院计划整理记录（肢体康复训练、吞咽功能训练、语言功能训练等），一式两份，一份由社区护士记录管理，一份由病人或家属负责记录，按照计划执行达80%或以上者为依从性好。（2）患者对护理满意度调查，采用自制问卷调查表，包括2个维度10个条目即态度（3个条目）和技术（7个条目）。采用Likert 5级分度法，即“非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意”，分别计1—5分，总分50分，得分越高，表示满意度越高。

3.统计学分析

采用SPSS19.0软件建立数据库，数据二次录入，保证录入正确，并完成数据分析。计量资料若服从正态分布，描述其均数、标准差，采用t检验比较组间差异，如为偏态分布，描述其中位数（四分位间距），M（QR），采用Wilcoxon秩和检验比较组间差异。计数资料描述其频数（构成比），使用卡方检验比较组间差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果  实行双向转诊平台延续护理的干预组患者平均住院日缩短1.0天，差异有统计学意义（P<0.05）（见表2）;两组患者康复依从率为干预组95.89%比对照组85.56%高，差异有统计学意义（P<0.05）（见表3）;两组患者护理满意度为干预组患者93.15%比对照组患者79.45%高（见表4），差异有统计学意义（P<0.05）

4.讨论

4.1 70%以上脑卒中患者伴有不同程度功能障碍，90%以上的患者出院后回归家庭或者社区实行康复训练，康复训练时间较长，如何开展康复训练计划和实施，缩短患者住院时间，减少患者的直接和间接费用，解决费用贵的问题是脑卒中患者需要解决的重点问题之一。我国目前规定的平均住院日仅为10.2d[7]。有研究表明，医院与社区之间在政府的支持下，依托转诊平台，组建一支有专职人员管理、有多学科联合的专业延续护理团队，可以保障患者出院后的各项康复训练依从性水平，从而有效缩短患者平均住院日，本组病例，实施延续护理管理后患者平均住院日减少1日。

4.2脑卒中患者大部分留有后遗症，恢复期较长，高额成本、舟车劳顿、行动困难、医院床位紧张等原因阻碍着脑卒中患者参与到高密度相对集中的住院康复训练[8]。需要在家庭或者社区进行康复锻炼。患者出院后缺乏医护人员指导及团队支持，随着出院时间延长，依从性水平会降低。有研究表明，89.7%的患者认为非常需要或需要在社区内接受医务人员的连续指导[9]。依托双向转诊平台为网络，实施延续性护理使患者得到连续性的出院护理服务，患者对自身所患疾病的相关知识及常见并发症的预防方法、日常生活起居的方法、减轻心理压力的调节方法、康复训练等可干预因素有清晰的了解，引导患者养成健康的生活方式。有研究指出，建立“医院—社区双向转诊，对脑卒中出院患者的延续治疗有很大帮助[10].”在社区护理人员的专业指导、监督和平台功能结合下，患者康复计划的依从性得到保障和实施，减少后遗症。

4.3 延续性护理是以患者的需求为导向，为患者提供高质量的护理服务。患者出院后即回归家庭，由于对疾病知识的缺乏，患者及家属常出现抑郁、焦虑等不良情绪。已有研究表明，脑卒中患者通常伴有严重的焦虑、抑郁等负性情绪[11]。表明通过双向转诊平台的资源，出院后仍然得到关注及专科护理延续服务，患者及家属在心理上有了安全感和依靠。已有研究表明，社会支持状况较好的照顾者心理压力较小，抑郁状况较小[13]。在护患交往中，护士及时发现患者的所需，理解患者的喜怒哀乐的情绪，积极给予帮助，取得了患者的信任，建立良好的护患关系[14];同时社区就诊有地理便利、费用低廉、护患之间熟悉的优势，改善患者就医体验，极大提高患者的满意度。

5 小结

近年来，国内外开始使用互联网、社会媒体及智能手机等为患者进行出院后随访及健康管理，起到一定促进作用[15]。本研究在惠州市卫健委的支持下，我院与龙丰社区和桥西社区2个社区服务中心开展了双向转诊平台，建立了医院—社区医疗联动模式，医院和社区之间形成了一支有组织管理、有专业的延续护理团队、社区和医院之间紧密有效连接，建立了有专职人员负责协调、有健康管理师、营养师、专科护士等的多学科延续护理团队，保障康复护理计划实施的延续性;提高患者康复依从性，促进患者神经功能康复的同时提高患者生活自理能力，改善患者生活质量和健康行为，降低脑卒中的复发及并发症，据报道，互联网在慢性疾病中的应用能够降低远期发病率，减少并发症[20]。同时对缩短平均住院日、降低再住院率、降低卫生成本，提高患者满意度都收到了效果，也逐步向“小病在社区，大病上医院，康复回社区”的分级诊疗模式靠近。

参考文献：

[1] 李小英，曹文静，邓署芳，等.延续性护理干预在脑卒中患者中的应[J].中国护理管理，2014，7（14）：703-705 .

[2] 陈颖，裴慧丽，林蓓蕾，等. 英国脑卒中连续康复护理机制对我国的启示[J].中国实用护理杂志，2013， 29（4）：9-11.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2013.04.004.

[3] 王茂斌.脑卒中的康复医疗[M].北京：中国科学技术出 版社，2006：4.

[4] 戈晓华，夏海鸥. 胃癌术后患者家庭照顾者的健康教育需求分析. 上海护理，2009，9：49-51.

[5]  Chodosh J，Mittman BS，Connor KI，et al. Caring for patients with dementia：how good is the quality of care？ Results from three health systems. J Am Geriatr Soc，2007，55：1260-1278.

[6] 贡浩凌，贾悦，高燕.医联体模式下专科护士使用与管理的探索与实践[J].中国护理管理，2017，17（5）：586—588.

[7]中共中央國务院.《健康中国2030规划纲要》【EB/OL】.（2016-10-25）【2017.10.25】.http：//gov.cn/zhengce/2016-10/25/content-5124174.htm.

[8] Chumbler NR，Rose DK，Griffiths P，et al. Study protocol： homebased telehealth stroke care： a randomized trial for veterans[J].Trials， 2010， 11： 74-89.DOI： 10.1186/1745-6215-11-74.

[9]王少阳，陈勤，徐晖，等.136例脑卒中患者出院后护理需求的调查分析[J].中国实用神经疾病杂志，2018，21（7）：793-795.

[10]顾叶，刘玲，麦丽，等.以家庭为单位的医院社区延伸护理对脑卒中预后的影响.护理学杂志.2016，31（31）：89-91.

[11]丁洁莹，毛善侠，包黎红.心理干预对老年脑卒中患者合并抑郁焦虑的康复效果及生活质量影响[J].中国健康心理学杂志，2019，27（4）：574-577.

[12] 于晨，刘兴娟，黄菊，等.心理干预对脑卒中后抑郁治疗效果的系统评价[J].中国循证医学杂志，2011（6）：670-680.

[13]裴霄，李丹琳.社区护士情绪智力体验的质性研究[J].全科护理，2018（2）：220-222.

[14] Allen JK， Dennison-Himmelfarb CR， Szanton SL， et al. Community Outreach and Cardiovascular Health （COACH） Trial： a randomized， controlled trial of nurse practitioner/ community health worker cardiovascular disease risk reduction in urban community health centres. Circ Cardiovasc Qual Outcomes， 2011，4（6）：595-602.

[15]窦强，刘鸿齐，晋晓强，等.基于全程管理的“互联网+”慢性病管理模式[J].中华医学图书情报杂志，2016，25（7）：22-26.

作者简介：姓名：刘婉云，性别：女，出生年月：1978年6月，就业单位：惠州市中心人民医院，研究方向：临床护理。